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“尿潛血陽性”的正確打開方式——泌尿外科篇

北京東單九號院,是著名的北京協(xié)和醫(yī)學院的所在地。百年來,從這里畢業(yè)的莘莘學子,已成為中國醫(yī)學界的脊梁?,F(xiàn)在,他們又匯集在這里,為每一位中國老百姓,用平實簡單的語言,做負責任的醫(yī)學科普。

“大夫,我尿潛血有加號!”

這是我——一個泌尿外科醫(yī)生,出門診最常遇到的問題之一。那么,尿潛血陽性究竟意味著什么呢?又該如何對待呢?

01

尿潛血是什么

首先需要弄明白幾個概念,先從尿潛血開始。

尿潛血是尿常規(guī)檢查中的一項指標(有時干脆就叫紅細胞),是用試紙通過化學方法檢測的,用來篩選有無血尿。

“潛血”是尿常規(guī)化驗單中的一項常見檢查,而“尿鏡檢紅細胞”則是一項鑒別診斷尿潛血的方法(見下述)

這個時候,我們又提到了血尿,血尿按嚴重程度可分為肉眼血尿鏡下血尿。

尿中大量紅細胞,尿的顏色變成洗肉水樣或者醬油色,甚至鮮紅色并有血凝塊,稱為肉眼血尿。

肉眼觀察正常,顯微鏡下尿沉渣涂片觀察到紅細胞數(shù)≥3個/每高倍鏡視野(HP)被稱為鏡下血尿,國外文獻顯示健康體檢中鏡下血尿的檢出率為2.4%~31%,60歲以上和吸煙(史)男性的檢出率更高。

顧名思義,肉眼可見的血尿稱為肉眼血尿(右),但肉眼看上去正常的也可能是血尿(左,鏡下血尿)

簡而言之,尿潛血指標是用來篩查血尿的,由于檢測方法的局限性導致其有一定的假陽性和假陰性率,也就是說存在誤診和漏診的可能。

02

尿潛血陽性怎么辦?

那潛血陽性時該怎么辦呢?需要馬上進行進一步檢查嗎?莫慌,首先要做的是排除一些常見的良性疾病或生理學因素,比如下表:

★是否伴有尿頻、尿急、尿痛等感染因素;

★尿檢白細胞是否同時也超標;

★是否剛剛進行過泌尿系的有創(chuàng)操作(如膀胱鏡、導尿等);

★是否帶有導尿管或輸尿管支架管;

★是否剛剛劇烈運動后;

★女性是否在圍月經(jīng)期等。

如果有以上情況,應該在排除、糾正以上因素后再行檢查。

那如果類似情況都沒有,潛血還是陽性呢?這時就有必要行顯微鏡檢查明確有無鏡下血尿。

※ 如果鏡下血尿明確存在,又會有哪些可能呢?

原因錯綜復雜、千變?nèi)f化,包括泌尿系炎癥、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、畸形(胡桃夾綜合征等)、腎炎、腎病等均可導致。文獻顯示,單次鏡下血尿的患者泌尿系結(jié)石、惡性病變、前列腺增生和尿道狹窄檢出率分別為6%、4.3%、12.9%和1.4%,顯然不容忽視。

※ 那又該如何明確病因呢?

首先應該觀察紅細胞的形態(tài),其實這一步多數(shù)在鏡檢時已經(jīng)同時完成了。血尿以變形的紅細胞為主(>60~70%)時,通??紤]內(nèi)科性腎臟疾病引起的可能性較大,如果同時尿中存在蛋白等情況的話,一般就建議先到腎內(nèi)科就診了。

當鏡下血尿以正常形態(tài)紅細胞為主時,就輪到泌尿外科大夫挺身而出了,目的是探查引起血尿的原因和部位,除外惡性病變的可能,具體該如何進行呢?前面提到,泌尿系感染、女性生理期、近期泌尿系操作等情況時會有鏡下血尿存在,應該在控制感染或避開特殊時期后復查。

泌尿系超聲是鑒別血尿的重要手段

※ 如果鏡下血尿依然存在,就應該和其他無明確誘因的鏡下血尿一樣進行進一步檢查。

首先可以進行泌尿系超聲檢查(國外考慮到其對小的腎實質(zhì)和尿路上皮腫瘤敏感性低不作為首選),同時也應該檢查患者的腎功能狀況,因為腎功能可能會影響到某些檢查項目的選擇。

腎功能狀況允許時可以進一步行CTU和(或)膀胱鏡等檢查,其中CTU對最終診斷的敏感性和特異性分別為96%和99%。對存在泌尿系腫瘤風險的患者,如年齡大于35歲、男性、有吸煙史、有燃料或苯等化學品職業(yè)暴露史、有過肉眼血尿、有尿路刺激癥狀、有盆腔放療史、有烷基化學品暴露史等患者,推薦行膀胱鏡檢查。

有些患者因為腎功能不全、妊娠、造影劑過敏等情況不能進行CTU等檢查,可以行磁共振、平掃CT或逆行造影等檢查,通過這些檢查,如果能明確病因,比如結(jié)石、腫瘤等,行相應治療不贅述。

※ 那通過以上檢查還是不能明確原因呢?

這種患者不在少數(shù),但也不要過度緊張,一般建議每年至少檢查一次尿常規(guī)和鏡檢,連續(xù)2年。如果結(jié)果持續(xù)陰性,就可以不再追究,而如果結(jié)果持續(xù)陽性的話,一方面需要腎內(nèi)科醫(yī)生進一步評估除外相關疾病,另一方面建議在3~5年或更短時間內(nèi)復查以上影像學或膀胱鏡檢查,因為有些隱藏的問題需要時間才能暴露。

隨訪14年的數(shù)據(jù)顯示,經(jīng)過以上規(guī)范檢查最后還是漏診的嚴重疾病不到1%。此外,除非患者存在原位癌的風險因素(如尿路刺激癥狀、吸煙、化學品暴露等),尿細胞學檢查、尿液腫瘤指標(如NMP22、BTA、FISH)等一般不用于鏡下血尿的常規(guī)檢查。

某些藥物如阿司匹林也可導致鏡下血尿

03

特殊情況

還有一些特殊的情況需要注意,比如服用抗凝、抗血小板藥物(如華法林、氯吡格雷、阿司匹林等)期間的鏡下血尿,不能簡單的停用了之,應該由泌尿科、腎內(nèi)科及相關科室如心血管科、神經(jīng)科等多科會診評估后決定處理方式。

還有血紅蛋白尿,指尿中含有游離血紅蛋白而無紅細胞,或僅有少許紅細胞而含有大量游離血紅蛋白的現(xiàn)象,多由于血管內(nèi)有超出正常的溶血。尿色可以呈紅色、濃茶色,嚴重時呈醬油色。嚴格意義上來說不屬血尿,可通過癥狀,尿鏡檢等與鏡下血尿鑒別,并通過紅細胞脆性試驗等初步明確,就不多聊了。

尿潛血只是信號,潛血背后潛伏的問題千變?nèi)f化,多為小打小鬧雞鳴狗盜之流,也有生死攸關之危。

面對潛血,無需過度恐懼,亦不能放任自流,科學對待的方法就是規(guī)范檢查,規(guī)律隨診。

同時,別忘了還有許多問題是內(nèi)科原因造成的,所以拜訪腎內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常也是必要的。

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