1976年法-美-英協(xié)作組（French-American-British Cooperative Group）首先提出了AL的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，沿用至今。FAB標(biāo)準(zhǔn)將原始細(xì)胞≥30%作為AL的診斷門檻。按細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)染色分為ALL和AML，前者可再分為L1、L2和L3型，后者再分為M1～M6型，后來又增加了M0和M7兩個(gè)亞型。為了與MDS相區(qū)分，1986年新修訂的FAB標(biāo)準(zhǔn)要求分別計(jì)數(shù)原始細(xì)胞占骨髓全部有核細(xì)胞（ANC）的百分?jǐn)?shù)和占骨髓除外有核紅細(xì)胞的有核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（NEC）。當(dāng)有核紅細(xì)胞≥50%（ANC）時(shí)，如NEC中原始細(xì)胞≥30%，即使ANC中原始細(xì)胞＜30%，也可診斷為AML（即M6）。NEC計(jì)數(shù)是指不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及有核紅細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)。1978年我國結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，提出了中國的形態(tài)學(xué)診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，并在1986年作了修訂。以下為AML和ALL的FAB診斷及分型。
一、M0（急性髓系白血病微分化型）：骨髓原始細(xì)胞胞質(zhì)透亮或中度嗜堿性，無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯；原始細(xì)胞POX和SBB染色陽性率＜3%；免疫表型CD33/CD13髓系標(biāo)志可陽性，淋系抗原陰性，但可有CD7和TdT表達(dá)；免疫電鏡MPO陽性。
二、M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）：骨髓原始粒細(xì)胞（Ⅰ+Ⅱ型）≥90%（NEC），原始細(xì)胞POX和SBB染色陽性率≥3%；早幼粒以下各階段粒細(xì)胞或單核細(xì)胞＜10%。
三、M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）：骨髓原始粒細(xì)胞（Ⅰ+Ⅱ型）占30%～＜90%（NEC），早幼粒以下至中性分葉核粒細(xì)胞＞10%，單核細(xì)胞＜20%；如有的早期粒細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)不像原始粒細(xì)胞Ⅰ和Ⅱ型，也不像正常或多顆粒的早幼粒細(xì)胞，核染色質(zhì)很細(xì)，核仁1～2個(gè)，胞質(zhì)豐富，嗜堿性，有不等量的顆粒，有時(shí)顆粒聚集，這類細(xì)胞＞10%時(shí)，也屬此型。
四、M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病）：骨髓中以異常的多顆粒早幼粒細(xì)胞為主，＞30%（NEC），多數(shù)＞50%，且細(xì)胞形態(tài)較為一致，原始粒細(xì)胞和中幼粒以下各階段細(xì)胞均較少；其胞核大小不一，胞質(zhì)內(nèi)有大量嗜苯胺藍(lán)顆粒。分為兩個(gè)亞型：M3a為粗顆粒型，胞質(zhì)內(nèi)的嗜苯胺藍(lán)顆粒粗大，密集甚至融合；M3v為細(xì)顆粒型，胞質(zhì)內(nèi)嗜苯胺藍(lán)顆粒細(xì)小而密集。
五、M4（急性粒-單核細(xì)胞白血?。┯幸韵露喾N情況：
M4Eo（急性粒單細(xì)胞白血病伴嗜酸性粒細(xì)胞增多）：除具有上述M4各型特點(diǎn)外，骨髓嗜酸性粒細(xì)胞＞5%（NEC），其形態(tài)除有典型嗜酸性顆粒外，還有大而不成熟的嗜堿顆粒，核常不分葉，CE及PAS染色明顯陽性。
六、M5（急性單核細(xì)胞白血病）分為兩個(gè)亞型：
七、M6（急性紅白血?。汗撬柙剂＜?xì)胞和（或）原始單核細(xì)胞≥30%（NEC），有核紅細(xì)胞≥50%（ANC）。
八、M7（急性巨核細(xì)胞白血?。汗撬柙季藓思?xì)胞≥30%，如原始細(xì)胞形態(tài)不能確認(rèn)，應(yīng)做免疫電鏡PPO染色檢查或CD41和CD61單抗檢查；如因骨髓纖維化而骨髓干抽，需行骨髓活檢及免疫化學(xué)染色證實(shí)有原始巨核細(xì)胞增多。
按細(xì)胞形態(tài)可分為L1～L3三種亞型。但除L3以外，這種診斷分型不能說明白血病的系列歸屬和分化階段，且與預(yù)后無關(guān)，故已遭淘汰。
FAB標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一了AL在診斷和分型上的混亂，使各家的白血病資料具有可比性，極大地促進(jìn)了AL的診斷和治療，至今仍是AL診斷分型的工作基礎(chǔ)。但形態(tài)診斷有一定主觀性，可重復(fù)性僅60%～70%。將原始細(xì)胞≥30%（NEC）定義為AL太過武斷。根據(jù)胞質(zhì)中嗜天青顆粒多少將原始粒細(xì)胞分為原粒Ⅰ型和Ⅱ型在實(shí)際工作中不易掌握，易有歧義。AML 伴t（8；21）和M3的患者原始粒細(xì)胞比例常低于30%。除M3臨床出血重和早期死亡率高，M7伴有骨髓纖維化，M4和M5常有牙齦增生和脾浸潤外，多數(shù)形態(tài)學(xué)分型與臨床特點(diǎn)無關(guān)，也不能反映預(yù)后。除t（8；21）主要見于AML-M2，t（15；17）見于AMLM3，inv（16）或t（16；16）主要見于M4Eo外，多數(shù)形態(tài)學(xué)分型與細(xì)胞遺傳學(xué)改變無關(guān)。除L3外，ALL的診斷分型不能區(qū)分T或B細(xì)胞來源，不能反映臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)。必然要用新的診斷和分型體系來替代FAB標(biāo)準(zhǔn)。
ALL的形態(tài)診斷
實(shí)際工作中越來越認(rèn)識(shí)到白血病形態(tài)、免疫表型和遺傳特征間的密切關(guān)系。為使AL診斷分型更客觀以及更具可重復(fù)性，F(xiàn)AB協(xié)作組與免疫學(xué)家和遺傳學(xué)家共同組成了MIC協(xié)作組（morphologic immunologic cytogenetic cooperative study group），于1985年和1986年分別提出了ALL和AML的形態(tài)-免疫-細(xì)胞遺傳學(xué)（MIC）分型，后來又將分子遺傳特征納入，形成了MICM分型。
AML的MICM分型
T系A(chǔ)LL的MICM分型
B系A(chǔ)LL的MICM分型
MICM標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了遺傳特征和免疫表型對(duì)AL診斷和分型的重要意義，但未能包含所有病種，亦不能完全反映病情與臨床轉(zhuǎn)歸，仍需進(jìn)一步補(bǔ)充和完善。
AL的高度異質(zhì)性客觀上就要求診斷和分型時(shí)應(yīng)該綜合考慮病因、致病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、細(xì)胞形態(tài)、免疫表型、遺傳特征和治療、預(yù)后等各種疾病要素。1995～1997年，WHO召集世界各地著名的臨床血液學(xué)家和病理學(xué)家，按照淋巴瘤REAL的分型原則，共同制訂了包括AL在內(nèi)的造血和淋巴組織腫瘤的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，并于2001年正式發(fā)表。WHO診斷分型標(biāo)準(zhǔn)突出了細(xì)胞分子遺傳學(xué)異常在疾病診斷和分型中的作用，結(jié)合病史、形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)和免疫表型等來界定病種。WHO2001標(biāo)準(zhǔn)將AL分為AML、系列模糊的AL和前體B和T細(xì)胞腫瘤，將Burkitt白血病/淋巴瘤劃歸為成熟B細(xì)胞腫瘤。由于MDSRAEBt的臨床特點(diǎn)和治療同AML，WHO標(biāo)準(zhǔn)將其歸入AML；AML診斷需滿足骨髓或外周血原始細(xì)胞≥20%。認(rèn)為ALL與淋巴母細(xì)胞淋巴瘤是同一疾病的兩種不同臨床表現(xiàn)，應(yīng)并入淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，但仍可保留白血病名稱；ALL診斷需滿足骨髓原始、幼稚淋巴細(xì)胞≥25%，否則診斷為淋巴瘤；擯棄L1、L2和L3的形態(tài)診斷，改稱為前體T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（Pre T-ALL/LBL）、前體B淋巴細(xì)胞白血病/淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（Pre B-ALL/ LBL）和Burkitt白血病/淋巴瘤，分型中應(yīng)注明如t（9；22）（q34；q11）；BCR-ABL、t（12；21）（p12；q22）；TEL-AML1、11q23異常/MLL易位、t（1；19）（q23；p13）；E2A-PBX1及8q24/Myc易位等特征性的細(xì)胞遺傳學(xué)異常?！跋盗心：腁L”的診斷需根據(jù)細(xì)胞免疫表型，雙表型和雙系列型AL的診斷仍沿用EGIL（1998）的診斷積分系統(tǒng)（見表72-4）。
WHO2001標(biāo)準(zhǔn)將AML進(jìn)一步分為①AML伴重現(xiàn)性染色體異常；②AML伴多系增生異常；③治療相關(guān)的AML和MDS；④AML非特指型四大類。每一分類又包含多種獨(dú)立的亞型。
2001年WHO提出的AML診斷分型
2008年修訂的WHO標(biāo)準(zhǔn)（簡稱WHO2008）則將急性白血病分為“AML及相關(guān)前體髓系腫瘤”、“前體淋巴腫瘤”和“系列模糊的AL”三類，以下又包含了多種獨(dú)立的臨床亞型，較WHO2001標(biāo)準(zhǔn)有了明顯變化：
2008修訂的WHO AML及相關(guān)前體髓系腫瘤的分類
1）在“AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常”組中，認(rèn)為還應(yīng)將伴t（6；9）；DEK-CAN、inv（3）/t（3；3）；RPN1-EVI1和t（1；22）；RBM15-MKL1的AML作為獨(dú)立的病種單獨(dú)列出。11q23（MLL）易位的伴侶基因有80余種，除AML伴t（9；11）；AF9-MLL為中等預(yù)后外，其余11q23（MLL）異常的AML預(yù)后較差，應(yīng)稱為“11q23 （MLL）變異易位的AL”。FLT3、NPM1和CEBPA基因突變?cè)贏ML中常見，有明顯的預(yù)后意義；因不同突變可同時(shí)存在于同一患者，且突變患者的細(xì)胞形態(tài)、免疫表型和臨床特點(diǎn)多變，因此將具有NPM1和CEBPA基因突變的AML作為“暫定病種”歸入。
2）“AML伴多系增生異?！弊畛跤脕砻枋鲇胁涣既旧w核型和ABCB1、MDR1多藥耐藥蛋白過表達(dá)等獨(dú)特生物學(xué)特點(diǎn)的、有MDS樣特征的AML，診斷上強(qiáng)調(diào)2系或以上≥50%的造血細(xì)胞具有增生異常的形態(tài)特點(diǎn)。但多變量分析認(rèn)為“多系增生異常”無獨(dú)立的預(yù)后意義，本組疾病應(yīng)更名為“AML伴MDS相關(guān)改變”（AML with myelodysplasia-related changes），包括有MDS病史的、有MDS特異相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)改變的，以及有多系增生異常形態(tài)特點(diǎn)的AML。
3）因大多數(shù)患者都同時(shí)接受過烷化劑和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑治療，臨床上“治療相關(guān)的AML 和MDS”不再區(qū)分“烷化劑相關(guān)”或“拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑相關(guān)”，而稱為“治療相關(guān)的髓系腫瘤”（therapy-related myeloid neoplasms）。這類患者90%以上具有與上述兩類亞型相同的遺傳學(xué)特點(diǎn)，僅inv （16）/t（16；16）和t（15；17）的患者預(yù)后較好，其余預(yù)后要比具有相同遺傳學(xué)改變的原發(fā)性AML更差。
4）保留“AML非特指型”及各亞型，將“髓細(xì)胞肉瘤”作為單一病種列出。
5）將“唐氏綜合征相關(guān)的髓系增殖癥”（myeloid proliferations related to Down syndrome）作為獨(dú)立病種歸入AML相關(guān)前體髓系腫瘤。
“母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤”（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasms）過去稱為母細(xì)胞性NK細(xì)胞白血病/淋巴瘤、無顆粒CD4+NK細(xì)胞白血病或CD4+CD56+血液皮膚腫瘤，現(xiàn)被認(rèn)為是起源于髓系的造血系統(tǒng)腫瘤，故歸入前體髓系腫瘤。
包括無系列特異抗原的急性未分化型白血?。ˋUL）和表達(dá)1種以上系列抗原的混合表型急性白血?。╩ixed phenotype acute leukemias，MPAL）。以MPAL取代“急性雙系列型白血病”和“急性雙表型白血病”稱謂，進(jìn)一步明示所涉及的造血系列。伴t（9；22）或t（v；11q23）的，應(yīng)作為獨(dú)立病種單列，否則歸類為MAPL非特指型。符合MPAL表型特點(diǎn)但有t（8；21）、t（15；17）、inv（16）或FGFR1基因突變的，不歸入MPAL。MPAL也不包括MDS和CML等轉(zhuǎn)化的病例及治療相關(guān)的AL。免疫表型需經(jīng)細(xì)胞化學(xué)染色、免疫組織化學(xué)染色、免疫電鏡和流式細(xì)胞術(shù)等多種方式確定。細(xì)胞系列特異性由以下抗原決定：①髓系抗原：MPO或NSE、CD11c、CD14、CD64和溶菌酶等單核細(xì)胞分化抗原；②T系抗原：CyCD3或CD3；③B系抗原：CD19及CD79a、CyCD22和CD10。
MPAL分為：
包括B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）和T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）兩大類。有t（9；22）等重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常的B-ALL/LBL，應(yīng)作為獨(dú)立病種單獨(dú)列出，否則稱為B-ALL/LBL非特指型：
1）B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，非特指型；
2）伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤：
3）T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤。
（林冬 王建祥）
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