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經(jīng)常有人說，保險有兩個不賠：這也不賠，那也不賠。

一方面是因為保險行業(yè)的確存在一些亂象，另一方面，是受人的反差心理和傳播原理影響。

所謂“好事不出門，壞事傳千里”。

實際上，只要投保人沒有不當(dāng)操作，例如瞞告、騙保，出險了，符合條款要求的，保險公司都會理賠。

如果真的與保險公司發(fā)生理賠糾紛，法律法規(guī)、監(jiān)管制度其實會更偏向處于弱勢的我們。

而且，在處理理賠糾紛時，別忘了還有兩個實用的法律武器為我們撐腰。

兩年不可抗辯條款

兩年不可抗辯條款出自《保險法》第16條：

（《中華人民共和國保險法》）

簡而言之，這個條款是指：

如果保險公司知道投保人隱瞞告知，超過30日后，保險公司不得解除合同；

如果保單生效已經(jīng)超過2年，保險公司同樣不得解除合同。

在這之后被保人出險，保險公司要按照合同約定給付保險金。

不過這個條款成立的前提是：

投保人未有故意或重大過失不履行如實告知義務(wù)

未如實告知事由不足以影響保險公司決定是否同意承保或者提高保險費率

在合同簽訂時，保險公司不知道投保人有不如實告知事項

也即是說，如果故意瞞告或者惡意騙保，不管是否超過2年，保險公司依然可以拒賠，甚至不退還保費。

所以這個兩年不可抗辯條款，不是帶病投保的利器，不要抱著隱瞞告知后熬過2年就萬事大吉的心態(tài)，

而是大家盡到如實告知義務(wù)后，發(fā)生理賠糾紛時用來保護自身權(quán)益的武器，

就像下面案例中的王先生一樣：

案例概況

案件號：（2019）吉0283民初156號

投保人/被保人：劉女士

受益人/原告：王先生

保險人/被告：中國人民人壽保險股份有限公司吉林省分公司

投保日期：2015年8月7日

投保產(chǎn)品：人保壽險富貴人生終身壽險（萬能型）

出險日期及事故：2018年11月3日，被保人因?qū)m頸鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后去世

拒賠理由：被保人投保前患有高血壓、冠心病、胃炎等多種疾病未如實告知

法院判決：中國人民人壽保險股份有限公司吉林省分公司依合同約定賠償王先生12萬元。

劉女士在2015年給自己買了一份壽險，3年后因?qū)m頸鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后去世，受益人王先生便向保險公司申請理賠。

但保險公司以劉女士在投保前未如實告知多種重大疾病為由拒賠。

投保前，劉女士確實住院治療過，但在健康告知問詢“是否曾經(jīng)或正在接受診查、治療、住院、手術(shù)或上述建議……”填了否。從這一點來說，劉女士的確有隱瞞告知。

但因為劉女士投保時年齡已經(jīng)超過55歲，保險公司要求其先去指定醫(yī)院進行體檢，劉女士也在工作人員的陪同下配合完成體檢。

所以法院認(rèn)為：

既然劉女士已經(jīng)按保險公司要求完成了體檢，就表示她已經(jīng)盡到如實告知的義務(wù)，保險公司已經(jīng)知曉了劉女士的健康狀況；同時保單生效已滿2年，法院便以“兩年不可抗辯條款”判決保險公司賠償。

最后，保險公司沒有繼續(xù)上訴，而是履行合同賠償。

以下兩種消費者用到兩年不可抗辯條款的概率也比較大：

1、投保前不清楚自己的身體健康狀況。

2、沒有定期體檢習(xí)慣。有些疾病在初期不會有明顯的癥狀，很難發(fā)覺。被保人可能也不知道自己已經(jīng)患病，等到身體出現(xiàn)異常，才發(fā)現(xiàn)該病潛伏已久。

以上情況都是屬于因重大過失而未告知，而非惡意騙保。

如果保險公司發(fā)現(xiàn)及時，還可以進行處理和補救；如果已經(jīng)出險被拒賠，消費者就能使用兩年不可抗辯條款。

當(dāng)然，投保時我們最好在專業(yè)人士的指導(dǎo)下進行健康告知，盡量避免日后產(chǎn)生理賠糾紛。

疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

很多時候我們說重疾險確診即賠，實際上，確診即賠只適用于一部分重大疾病的理賠，例如重度惡性腫瘤，除此之外還有一些重大疾病需要達(dá)到的以下條件才能理賠：

實施了約定手術(shù)后
符合約定疾病狀態(tài)
確診/治療180天后符合特定狀態(tài)

其中“實施了約定手術(shù)后”這個標(biāo)準(zhǔn)，很典型的例子就是冠狀動脈搭橋手術(shù)，它的理賠標(biāo)準(zhǔn)是：“為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)”，

也即是說，如果實施的冠狀動脈搭橋手術(shù)非切開心包的手術(shù)，被保人則可能因不符合條款而被拒賠。

這個時候，我們可以使用這一條法律規(guī)定：

《健康保險管理辦法》第二十三條，要求保險條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。

（《健康保險管理辦法》）

如果罹患了某種重大疾病，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)生可能會根據(jù)病人的實際情況采取創(chuàng)傷更小、更先進的技術(shù)，盡量提高病人的治愈率、降低病人的恢復(fù)難度。

但由于官方的重疾規(guī)定更新較慢，條款上規(guī)定的治療方式，或許是偏于傳統(tǒng)的、保守的、使用率更高的技術(shù)，并不一定符合當(dāng)前實際臨床上通用的診斷方式，這種情況下保險公司應(yīng)予以理賠。

這樣一條法規(guī)在實際理賠糾紛中，實用性也很強，例如中國平安的這個案例：

案例概況

案件號：（2020）粵03民終12077號

投保人/被保人/原告：林先生

保險人/被告：中國平安人壽保險股份有限公司深圳分公司

投保日期：2017年6月27日

出險日期及事故：2018年4月19日，被保人因前交通動脈瘤破裂，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，Hunt-Hess2級，進行了顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)、腦血管造影術(shù)。

拒賠理由：未采用條款規(guī)定的治療手段

法院判決：二審維持原判，中國平安人壽保險股份有限公司深圳分公司承擔(dān)保險金給付。

2017年，林先生投保了平安的某款重疾險，保額20萬，

2018年，林先生因前交通動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，進行了顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)、腦血管造影術(shù)。

但向保險公司申請理賠時，卻被保險公司以“未采用條款規(guī)定的治療手段”拒賠，

合同條款約定：

“61破裂腦動脈夾閉手術(shù)”指“因腦動脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，被保險人已經(jīng)實施了在全麻下進行的開顱動脈瘤夾閉手術(shù)。

腦動脈瘤（未破裂）預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)及其他顱骨手術(shù)不在本保障范圍內(nèi)”。

雖然林先生的病情確實滿足條款約定，但因實施的“動脈瘤栓塞手術(shù)”明確不在保障范圍內(nèi)，所以保險公司認(rèn)為其不應(yīng)該承擔(dān)理賠義務(wù)。

但這個案件法院最終的判決，是要求保險公司履行賠償義務(wù)。

因為法院根據(jù)《健康保險管理辦法》的第23條，實際臨床上的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合“擇優(yōu)理賠”的規(guī)定，

林先生確診的疾病，已滿足保險公司對疾病內(nèi)容的要求，疾病是理賠的基礎(chǔ)，

雖然林先生采用的治療方式不滿足條款約定，但保險條款中關(guān)于治療方式的限制也存在一定的不合理性——限制林先生對治療方式的選擇權(quán)，并且違背了一般的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

（民事判決書截圖）

因此，如果在實際理賠中因為醫(yī)療手段而產(chǎn)生理賠糾紛，這項條款能夠避免保險公司設(shè)置的一些不合理要求，提高被保人的理賠成功率。

奶爸總結(jié)

消費者在保險公司面前處于天然的弱勢地位，

保險合同非常復(fù)雜，綜合了金融、法律、醫(yī)學(xué)等各種專業(yè)術(shù)語，動輒幾萬字的條款，如果沒有專業(yè)人士協(xié)助，普通人很難看懂。

所以才會有“兩年不可抗辯”和“疾病診斷應(yīng)符合同行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)”來幫助消費者。

不過大家也不用擔(dān)憂保險公司會無故拒賠，正常投保、出險，并且達(dá)到理賠條件，被拒賠的可能性很小。

如果真的出現(xiàn)這種情況，我們也可以與保險公司協(xié)商，或者用法律武器維護自己的權(quán)益。

如果在理賠過程中有疑問或需要協(xié)助，奶爸有專門的理賠老師幫忙溝通，添加文末規(guī)劃師微信即可獲得幫助。

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