【關(guān)鍵詞】 肝;辨證論治;眼病;李清文;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
李清文是河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院眼科教授、主任醫(yī)師，從事中醫(yī)眼科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作37年，是河北省第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，曾師從于全國著名中醫(yī)眼科專家龐贊襄多年，潛心歧黃，醫(yī)理嫻熟，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長從肝論治眼病，辨證精當(dāng)，屢起沉疴。我們有幸跟師侍診學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其從肝論治眼病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
李老師非常重視整體觀念，他認(rèn)為眼雖為一局部器官，但眼與臟腑經(jīng)絡(luò)是一個(gè)不可分割的整體，眼之所以能辨色視物，完全依賴于臟腑精血的供養(yǎng)。若臟腑陰陽氣血偏勝偏衰，皆有可能影響到眼而致目病。而由于“肝開竅于目”、“肝氣通于目，肝和則目能辨五色”、“肝受血而能視”、“肝經(jīng)連目系”等眼與肝的緊密聯(lián)系，所以五臟之中以肝與眼的關(guān)系最為密切。在生理上如此，在病理上亦然，肝病損目的常見病理基礎(chǔ)，首先是肝臟的氣血失調(diào)，因肝藏血，主疏泄。若疏泄失調(diào)，則肝氣不能升發(fā)條達(dá)，郁于本經(jīng)，郁則又多演變，氣有余便是火，肝火上炎，陰傷陽亢，便可出現(xiàn)肝風(fēng)。氣機(jī)阻滯還可導(dǎo)致血瘀等。可見肝氣的疏泄適度和肝血的充盈暢達(dá)是目能視物的主要保障，故肝的功能失調(diào)所引起的眼病多有視力障礙，所以肝的功能活動(dòng)正常與否可以反映于目，故此，李老師在臨床上非常重視眼與肝的關(guān)系，很多眼病也從肝來論治，療效顯著。
1 疏肝解郁
《審視瑤函》云:“久病生郁，久郁生病?！痹S多內(nèi)障眼病患者乃是由情志所傷致病，且病后又因眼部不適或視力障礙更增抑郁之情，故情志因素是導(dǎo)致或加重眼病的常見病因。而肝為“將軍之官”，性喜條達(dá)而惡抑郁。肝氣條達(dá)則全身氣機(jī)和暢，臟腑功能健旺，目竅自明。若稍有怫郁，肝失條達(dá)，則氣機(jī)不利，而目病生焉。故“郁”乃眼病最主要的致病因素之一。肝氣郁結(jié)，升降失序，玄府閉塞，精血不能上承，可出現(xiàn)眼球脹痛、球后疼痛、視瞻有色、青盲、暴盲等病癥的發(fā)生。
在治療肝郁引起的病變時(shí)，宗《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”的治則，以使郁者得舒，結(jié)者得散，使肝氣條達(dá)舒暢。臨床上常用逍遙散或柴胡疏肝散加減治療，以條暢肝氣，復(fù)其疏泄之職。
例1 趙某，女，17歲。2004-03-16初診。因成績不理想，學(xué)習(xí)壓力較大，平素心情抑郁，1周前患重感冒，昨日覺右眼視物不清，今日來診。證見右眼視物不清，胸悶噯氣，胃納欠佳，夜寐不安。檢查見:視力右眼0.04，左眼0.25（原有近視）。雙眼外眼未見明顯異常，右眼底視盤充血腫脹，隆起約2個(gè)屈光度，邊緣模糊，視網(wǎng)膜靜脈迂曲怒張，伴有小片出血。舌質(zhì)紅，脈細(xì)。診為目系暴盲（視神經(jīng)乳頭炎）。證屬肝郁氣滯，目絡(luò)瘀阻。治宜疏肝解郁，化瘀通絡(luò)。處方:柴胡10g，赤芍藥、白芍藥各15g，茯苓12g，薄荷10g，當(dāng)歸12g，炒白術(shù)10g，郁金10g，牡丹皮10g，梔子10g，生蒲黃（包）15g，香附10g，甘草6g。日1劑，水煎服。服藥7劑后，自覺胸悶大減，胃納轉(zhuǎn)佳，視物較前清晰。前方加陳皮12g，繼服15日，右眼視盤充血水腫減退，出血有所吸收。上方加葛根30g、石菖蒲10g，繼服15日，右眼視力增至0.15，眼底炎癥明顯減輕。再以上方加減治療2周，雙眼矯正視力均為1.0，病情痊愈。
2 清肝瀉火
肝以血為體，以氣為用。朱丹溪曰:“氣有余便是火”。肝在志為怒，怒氣傷肝，疏泄失司，氣機(jī)郁滯，又肝藏相火，故肝郁易化火。肝郁化火，火性上炎，必循經(jīng)上乘于目，因肝經(jīng)連目系，故肝經(jīng)火邪最易導(dǎo)致目系暴盲的發(fā)生，還可導(dǎo)致視瞻昏渺、瞳神散大等病證的發(fā)生。治療肝火引起的病變時(shí)，應(yīng)宗《內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”的治則，以清肝、涼肝、瀉肝、瀉火的苦寒之品，直折其勢(shì)。臨床上常用龍膽瀉肝湯或?yàn)a肝散加減治療，以瀉其上炎之勢(shì)，平其火邪。李老師在治療目系暴盲時(shí)，常在清肝瀉火的龍膽瀉肝湯中加入石菖蒲以開竅明目。
李老師在治療黑睛生翳、瞳神緊小等眼病時(shí)也多應(yīng)用清肝瀉火法。根據(jù)五輪學(xué)說，黑睛風(fēng)輪在臟屬肝，黑睛之黑由黃仁襯托，故黃仁亦屬風(fēng)輪，在臟屬肝。在治療時(shí)，除運(yùn)用清肝瀉火之法外，李老師還根據(jù)其病程長短及臨床表現(xiàn)審因論治。病變?cè)缙诙酁橥飧酗L(fēng)熱，常用新制柴連湯疏風(fēng)清熱，酌加桑葉、蒲公英、紫花地丁等清瀉肝火;隨著病變發(fā)展，風(fēng)熱不解，循經(jīng)入里化熱而為肝火，則以龍膽瀉肝湯加夏枯草、青葙子、茺蔚子等清肝瀉火;若病變?nèi)晕纯刂?，出現(xiàn)黃液上沖，則是兼夾胃火熾盛，李老師常用銀花復(fù)明湯、通脾瀉胃湯加減治療。
例2 劉某，男，14歲。2003-10-26初診。因右眼紅赤疼痛，畏光流淚2年，時(shí)愈時(shí)犯。經(jīng)西藥治療，并前后服中藥300余劑，仍不時(shí)發(fā)作。檢查見:視力右眼0.2，左眼0.8（原有近視）。右眼胞瞼微腫，白睛抱輪紅赤，黑睛中央有6mm×6mm大小之混濁，粗糙無光，中央潰陷，呈灰白色，周邊部呈弧形、線狀混濁，并有赤脈自鼻側(cè)白睛深入混濁潰陷區(qū)域。全身無明顯不適，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。診為花翳白陷（病毒性角膜炎）。證屬肝膽積熱，外感毒邪。治宜清肝瀉火解毒。處方:柴胡10g，生地黃30g，夏枯草15g，板藍(lán)根30g，大青葉15g，梔子10g，蒲公英15g，黃芩15g，菊花15g，薄荷10g，車前子（包）15g，當(dāng)歸12g，牡丹皮10g，蟬蛻10g，生甘草3g。日1劑，水煎服。服藥11劑后，畏光，流淚，疼痛癥狀消失，黑睛混濁縮小為3mm×3mm，中央形成一小坑，以后又隨證加入谷精草、刺蒺藜、黨參、白術(shù)、茯苓等藥，共服藥62劑，期間配合點(diǎn)鹽酸左氧氟沙星、復(fù)方托品酰胺等眼水，病情痊愈。隨訪觀察2年余未見復(fù)發(fā)。
3 平肝潛陽
肝體陰而用陽，其性剛勁，主動(dòng)主升，如謀慮太過，或憂郁惱怒，致肝陰暗耗，肝陽偏亢，肝腎之陰不足，陽氣亢逆升騰，若肝陽無制，還可致肝陽化風(fēng)，則可導(dǎo)致頭面、目竅之脈絡(luò)壅盛而致面紅目赤，眼球脹痛、眉棱骨痛，或眼底出血，或眼底血管痙攣兼偏側(cè)頭痛、眼瞼痙攣等病證的發(fā)生。
治療肝陽上亢引起的病變時(shí)，應(yīng)采用“高者抑之”的治則，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、平肝潛陽。臨床上常用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、綠風(fēng)羚羊飲、天麻鉤藤湯等加減治療，以平衡肝之陰陽。李老師在臨床中常喜用夏枯草配伍香附來治療眉棱骨痛，效果極佳;羚羊角常用粉劑沖服，治療青光眼或其他疾病引起的頭痛、眼痛，起效甚速，療效頗佳。
例3 谷某，男，54歲。2001-07-12初診。平日性情急躁，近日心情不舒，昨晚飲酒較多，酒后入睡，夜半突然右眼脹痛，偏頭痛，視物不清，急到外院就診，診為青光眼，給予1%匹羅卡品眼藥水頻繁點(diǎn)眼，病情不減，遂于今晨來我院要求中醫(yī)治療。患者面赤，大便燥結(jié)，小便黃赤。檢查見白睛混赤，黑睛混濁，瞳孔稍大，對(duì)光反應(yīng)消失。眼壓右眼10.4=43.38mm Hg，左眼5.5.4=20.55mm Hg，右眼視力0.06，舌苔微黃，脈弦有力。診為綠風(fēng)內(nèi)障。證屬肝郁化火，肝陽化風(fēng)，風(fēng)火升擾，神水受阻而成本病。治宜瀉火平肝利水。處方:鉤藤30g，白芍藥15g，磁石30g，柴胡10g，黃芩10g，夏枯草30g，車前子（包）15g，茯苓15g，白術(shù)15g，大黃15g，赤芍藥10g，防風(fēng)10g。日1劑，水煎服。服藥2劑后，頭目疼痛大減，黑睛透明，瞳孔大小正常，右眼視力0.3。效不更方，繼服2劑，右眼視力0.6，大便已瀉，去大黃又服3劑，右眼視力1.0，眼壓5.5.5=17.30mm Hg。繼服石斛夜光丸調(diào)理，未用西藥。囑其勿暴飲暴食，戒除煙酒，調(diào)節(jié)情志，勿急躁惱怒。隨訪觀察4年未 再復(fù)發(fā) 4 滋養(yǎng)肝腎
治療肝腎不足引起的病變時(shí)，應(yīng)采用“虛則補(bǔ)之，”、“損者益之”的治則，滋養(yǎng)肝腎。臨床上常用明目地黃湯、四物五子湯加減治療，以補(bǔ)益肝腎之虧虛。并在治療中應(yīng)告知患者需長期調(diào)養(yǎng)，久服方能收到顯效。
例4 梁某，男，38歲。2004-03-11初診。因攻讀英語，撰寫論文，廢寢忘食，夜不能寐，致雙眼酸脹疼痛，眉棱骨痛2個(gè)月余，每次閱讀不能超過10min。檢查雙外眼及眼底正常，測(cè)眼壓不高，驗(yàn)光無明顯屈光不正。舌淡苔白，脈細(xì)弦。診為視疲勞。因讀書用腦過度，久視傷血，肝血虧耗，思慮傷精，腎精受損。證屬肝腎精血虧虛。治宜滋養(yǎng)肝腎。處方:生地黃20g，白芍藥15g，當(dāng)歸15g，川芎10g，夏枯草30g，香附12g，柴胡10g，菟絲子15g，楮實(shí)子15g，車前子（包）15g，枸杞子15g，防風(fēng)12g。日1劑，水煎服。服藥15劑后，頭目痛止，閱讀30min后仍感疲勞，上方去防風(fēng)、生地黃，加女貞子、炒酸棗仁，又服15日，基本能堅(jiān)持正常工作，改服杞菊地黃丸調(diào)理善后。
5 疏肝祛瘀
肝主氣，肝氣通于目，肝郁則氣滯，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。瘀血阻絡(luò)，血脈不暢，則目竅脈絡(luò)阻塞而致眼球刺痛，眼底滲出瘀血，機(jī)化增生，“血不利則為水”，則形成視衣水腫，尤其是易形成黃斑水腫而嚴(yán)重影響視力，或致瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)，溢于絡(luò)外，目失血養(yǎng)而成暴盲，或形成眼部慢性、陳舊性病變或使病變反復(fù)發(fā)作。
治療肝郁血瘀引起的病變時(shí)，往往因病情急重，急需攻伐，以行氣破血之法治之。臨床常用疏肝破瘀通脈湯、血府逐瘀湯加減治療。李老師常于方劑中加入三七粉，既止血又化瘀;有水腫者，常加茯苓、白術(shù)、澤蘭、益母草等活血利水。但“克敵者存乎將，祛邪者賴乎正”，若瘀滯漸行，則應(yīng)加入補(bǔ)氣、活血之品，扶正祛邪，調(diào)整機(jī)體氣血功能。
例5 張某，女，58歲。2004-11-06初診。右眼視力突然下降，視物變形3日，病前曾因家庭瑣事與家人爭(zhēng)吵。檢查見雙外眼端好，右眼底可見顳上支靜脈迂曲擴(kuò)張，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)于火焰狀出血之中，出血波及黃斑區(qū)，中心凹反射消失。視力右眼0.2，左眼1.2。舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈弦。診為絡(luò)損暴盲。證屬肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)。治宜疏肝理氣，化瘀通絡(luò)。處方:柴胡10g，茯苓10g，當(dāng)歸12g，赤芍藥12g，紅花10g，香附12g，蟬蛻10g，丹參15g，生地黃20g。日1劑，水煎服。服藥10劑，眼底出血略有吸收，視力右眼0.3。去生地黃，加桂枝6g，服10劑后，右眼視力0.8，眼底出血大部分吸收。繼服上方加女貞子12g、五味子10g、白術(shù)12g。又服10劑，右眼顳上支靜脈已通，出血吸收，黃斑區(qū)仍殘留小片出血，中心凹反射可見，右眼視力1.2，視物仍有輕度變形。
總之，在臨證時(shí)，應(yīng)不為病名所惑，切記辨證論治，同病異治，異病同治，辨證求因，審因論治，根據(jù)病情變化，體質(zhì)強(qiáng)弱，隨證選方，選方后又隨癥調(diào)藥，做到臨證用藥有法有方，靈而不雜，活而不亂，方能取得最佳療效。
作者簡(jiǎn)介:戎曙欣（1971-），女，副主任醫(yī)師，副教授。從事中醫(yī)眼科臨床、教學(xué)及科研工作。
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