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國醫(yī)大師李濟(jì)仁從脾腎論治慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)分享

2021.08.30

中醫(yī)藥在防治慢性腎炎方面積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和取得滿意的臨床療效。國醫(yī)大師李濟(jì)仁出生于安徽歙縣，自幼深受新安醫(yī)學(xué)的影響，繼承新安醫(yī)家“培元固本”治療思想和內(nèi)科“張一帖”的“健脾和營”學(xué)說，創(chuàng)新治療方法。從醫(yī)近70余年來，對(duì)蛋白尿的治療遵循內(nèi)科“張一帖”心法，重視培元固本，從脾腎論治，清利濕熱，收斂固澀，標(biāo)本兼治，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效可靠?，F(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

慢性腎炎全稱慢性腎小球腎炎，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等為基本臨床表現(xiàn)的一組腎小球疾病。近20年大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，蛋白尿不僅僅是腎小球損傷的生物學(xué)標(biāo)志，還是加速腎小球疾病向終末期腎衰進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素之一。大量蛋白尿，特別是大量非選擇性蛋白尿出現(xiàn)時(shí)，能夠通過一系列不同的機(jī)制表現(xiàn)腎臟毒性，加速腎臟病的進(jìn)展。目前，尋找行之有效的方法減少蛋白尿，對(duì)延緩或阻斷慢性腎臟病的發(fā)展至關(guān)重要。因此，降低蛋白尿是臨床重要治療環(huán)節(jié)之一。

病因病機(jī)

中醫(yī)文獻(xiàn)中自古并無“蛋白質(zhì)”“蛋白尿”記載。蛋白質(zhì)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，從歷代醫(yī)著中可以看出，蛋白質(zhì)與中醫(yī)學(xué)的“水谷精微”“精氣”等概念發(fā)揮的作用相類似。蛋白尿是急慢性腎炎、腎病綜合征等病的臨床常見癥狀，伴隨有渾身乏力、浮腫、腰酸腿軟等，與中醫(yī)學(xué)的“精微不固”“精氣下泄”等表現(xiàn)類似，故李濟(jì)仁認(rèn)為中醫(yī)雖然沒有“蛋白尿”之說，根據(jù)臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)，屬“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇。

引起蛋白尿的病因主要由風(fēng)濕熱邪侵襲人體，傷及肺脾腎等臟所形成的。風(fēng)邪為六淫之首、百病之長(zhǎng)。濕性重濁、黏滯。熱邪燥灼，易傷津耗氣。外感風(fēng)邪從肌表而入，與濕熱互結(jié)，侵襲人體，導(dǎo)致肺主宣發(fā)肅降功能降低，脾主運(yùn)化障礙，脾運(yùn)化的水谷精微物質(zhì)不能正常輸布，布散全身。肺為水之上源，參與調(diào)節(jié)全身的水液代謝，肺失宣肅，通調(diào)水道障礙，水液的輸布和排泄失常，使精微物質(zhì)下注膀胱，腎主封藏失職，排出體外，發(fā)為蛋白尿。其臨床可見風(fēng)熱搏結(jié)、水濕浸漬、肺腎氣虛、脾腎陽虛等虛實(shí)夾雜證候，李濟(jì)仁認(rèn)為脾腎不足是產(chǎn)生慢性腎炎蛋白尿的關(guān)鍵。

脾氣虧虛，升清乏源脾主運(yùn)化，氣血生化之源。明·李中梓《病機(jī)沙篆》曰：“氣之源頭在乎脾?！薄毒霸廊珪髦忆洝づK象別論》曰：“血者水谷之精也。源源而來，而實(shí)生化于脾?！逼⒂种魃?，將運(yùn)化的水谷精微向上輸送至心肺，而營養(yǎng)全身臟腑組織。本病因?yàn)槠馓澨?，升清乏源，水谷精微不能上升，而向下輸至膀胱?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。由于脾虛不能運(yùn)化水濕，而出現(xiàn)腹部脹滿，四肢及面部浮腫等癥。如久居潮濕之地，或經(jīng)常冒雨涉水，水濕浸漬，困遏于脾。脾為太陰濕土之臟，喜燥而惡濕。水濕困脾，運(yùn)化水谷、運(yùn)化水液失常，水液代謝障礙，聚集身體局部，濕熱下注，發(fā)為水腫。脾氣不升，水谷精微下流，從膀胱而出，發(fā)為蛋白尿。

腎氣不足，固澀失職《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I主藏精，精能化氣，通過三焦布散全身，促進(jìn)人體的生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖，以及調(diào)節(jié)人體的代謝和生理功能活動(dòng)。腎主水液代謝就是通過腎的氣化作用而實(shí)現(xiàn)的。腎接納肺通調(diào)水道而下輸?shù)乃?，通過腎中陽氣蒸騰氣化，分別清濁，將清者重新上輸于脾肺，再布散于周身；將濁者下注于膀胱，生成尿液排出體外，以清除體內(nèi)的廢濁之液。若腎精不足，腎氣虛衰，封藏失職，氣化無力，而致升清降濁異常，精氣不升反而下泄，下注膀胱，腎氣固澀失司，從小便而出，發(fā)為蛋白尿。

腎為先天之本，脾為后天之本，兩者相互資生，相互影響，臨床常有脾氣虛與腎氣虛互現(xiàn)，最終發(fā)展為脾腎虧虛。若正氣相對(duì)虛弱，抗邪無力時(shí)，邪氣才能乘虛入侵，疾病因此而發(fā)生，即《素問·評(píng)熱病論》所說“邪之所湊，其氣必虛”。此病是由于內(nèi)因脾腎不足，風(fēng)寒濕熱外侵，精氣隨之下泄，故而發(fā)病。

臨證經(jīng)驗(yàn)

對(duì)于蛋白尿的辨證論治，李濟(jì)仁認(rèn)為遵從新安醫(yī)家“張一帖”治療心法，重視固本培元，從脾腎論治，健脾補(bǔ)腎，通過近數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)積累，自擬“蛋白轉(zhuǎn)陰方”為基本方治療。近年來，李濟(jì)仁結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)在原方基礎(chǔ)上，進(jìn)行了優(yōu)化，從原有十二味藥中去烏梅炭、續(xù)斷、金櫻子、覆盆子、墨旱蓮等藥，增加車前草、車前子、雷公藤等，調(diào)整為10味藥，具體組成：黃芪60g，黨參25g，炒白術(shù)、車前草、車前子、萆薢、石韋、訶子各15g，白茅根25g，雷公藤（先煎）10g。

方中黃芪甘微溫，是補(bǔ)氣之要藥，為君藥。黨參甘平，補(bǔ)中益氣，生津。白術(shù)苦甘溫，健脾益氣，燥濕利水等。李濟(jì)仁喜重用黃芪，量達(dá)60g，并與黨參、白術(shù)相須為用，共治脾氣不足，提高脾主運(yùn)化和升清的生理功能?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明，黃芪具有增加腎血流量，擴(kuò)張血管抗腎炎利尿，降低血壓的作用；大量黃芪可促進(jìn)蛋白消退。車前草、車前子兩藥甘微寒，均具有利尿通淋，滲濕止瀉，車前草還能清熱解毒，止血。萆薢苦平，利濕去濁，祛風(fēng)通痹，石韋苦甘微寒，利尿通淋，清肺止咳，涼血止血?！侗静莩缭吩疲菏f助肺腎之精氣，上下相交，水津上濡，則上竅外竅皆通。四藥共用利濕清熱，分清泌濁。訶子苦酸澀平，《雷公炮制藥性解》云其：入肺、肝、脾、腎、大腸五經(jīng)?！端幤坊x》云：取其澀可去脫，若久瀉久痢，則實(shí)邪去而元?dú)饷?。用此同健脾之藥，固澀大腸，瀉痢自止。李濟(jì)仁認(rèn)為此藥具有補(bǔ)腎澀精，提高腎氣的固攝能力，減少蛋白的流失。白茅根甘寒，涼血止血，清熱利尿。雷公藤又名黃藤根，辛苦寒，《本草綱目拾遺》記載：用于清熱解毒、祛瘀接骨。近年來，各地將雷公藤試用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病和麻風(fēng)病等，收到明顯效果，有效率均在90%。但雷公藤毒性較大，內(nèi)服須先煎?？v觀全方，具有健脾益氣，補(bǔ)腎攝精，清利濕熱，分清別濁，收斂固澀之功。

若全身多處散見紫癜，小便夾血，伴發(fā)熱惡寒，多為風(fēng)熱搏結(jié)，宜加金銀花、連翹、薄荷、紫草等；若全身浮腫，尤以雙下肢為甚，按之凹陷不起，多為水濕浸漬，宜加淡附片、豬苓等；若惡風(fēng)怕冷，顏面浮腫，腰膝酸軟，神疲乏力，多為肺腎氣虛，宜加炙麻黃、連翹、杏仁、赤小豆等；若癥見面色晄白，腰部酸痛，倦怠肢軟，多為脾腎陽虛，宜加金狗脊、淡附片等。

典型案例

施某，女，45歲。2017年4月21日初診。發(fā)現(xiàn)蛋白尿7年余。經(jīng)查尿蛋白（PRO）++～+++。近期乏力，易感冒，右后腹部腰部不適，怕冷，食可，睡眠稍差，多夢(mèng)，小便頻，大便正?！，F(xiàn)服用纈沙坦氨氯地平、益腎丸、金水寶，反復(fù)尿蛋白陽性。舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。檢查腎功能：尿素（Bun）7.13μmol/L，血尿酸（UA） 449.9μmol/L，胱抑素-C（CYS-C）1.4mg/L，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞（WBC）3.8×109/L，尿常規(guī)：尿蛋白（PRO）（+++），潛血（BCD）（++），紅細(xì)胞（RBC）（+）。既往有急性早幼粒細(xì)胞性白血病病史，已愈。處方：蛋白轉(zhuǎn)陰方，黃芪量改80g。加女貞子15g，旱蓮草30g，菟絲子20g，土茯苓30g，烏梅炭、覆盆子各15g，細(xì)生地25g。7劑。

4月28日二診：右后腹部腰部不適好轉(zhuǎn)，自覺乏力同前，周身皮膚時(shí)有輕微瘙癢，納可，大便3~4次/天，質(zhì)稀，小便可。舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)。處方：守前方加懷山藥25g。

5月12日三診：原有病情明顯改善。尿常規(guī)：PRO（-），BCD（-），RBC（-）。月經(jīng)提前，時(shí)半月一至，量色質(zhì)尚可，首日量多，末次月經(jīng)：2017年5月7日至2017年5月11日。納呆，大便正常，小便頻。處方：繼服上方1周。隨訪，未見異常。

小結(jié)

李濟(jì)仁積累數(shù)十年治療蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)，他不僅繼承了新安醫(yī)學(xué)“培元固本”治療思想，而且融入了內(nèi)科“張一帖”治療心法，藥味少，劑量大，常一劑奏效，注重辨證與辨病相結(jié)合，創(chuàng)新發(fā)展了新的治療藥方，臨床取得了較好的治療效果，為中醫(yī)藥治療疑難雜癥提供了新的思路。

文｜張宏儲(chǔ)成志李艷熊煜

編輯｜徐婧

審核｜馬駿朱蕗鋆

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