精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常意識(shí)清晰，智能尚好，部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。
　　目前在精神科門(mén)診與住院患者中，精神分裂癥所占的比例有所下降，但診斷和處置精神分裂癥依舊是精神科醫(yī)生的主要工作之一。近年來(lái)，隨著生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腦科學(xué)研究方興未艾，精神分裂癥已成為分子遺傳學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生化、神經(jīng)免疫學(xué)的研究焦點(diǎn)。
　　19世紀(jì)，現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人E．Kraepelin（1856-1926）收集了數(shù)千例病人的臨床資料，對(duì)名稱(chēng)各異的癥狀群進(jìn)行了分析，認(rèn)為是同一疾病過(guò)程的不同臨床表現(xiàn)。盡管有的表現(xiàn)出幻覺(jué)妄想、興奮躁動(dòng)，有的情感淡漠、行為退縮，但最后結(jié)局均趨向于癡呆（事實(shí)上不完全是這樣），因而提出了“早發(fā)性癡呆（dementia praecox）”這一疾病名稱(chēng)，第一次對(duì)精神疾病進(jìn)行了分類(lèi)。此后，深受弗洛伊德學(xué)說(shuō)影響的瑞士醫(yī)生E．Bleuler從心理學(xué)角度分析了精神分裂癥的病理現(xiàn)象，他認(rèn)為這一疾患的本質(zhì)是由于病態(tài)思維過(guò)程所導(dǎo)致的人格分裂，首次將“精神分裂癥”這一術(shù)語(yǔ)引入精神病學(xué)。

　　精神分裂癥可見(jiàn)于各種社會(huì)文化和各個(gè)社會(huì)階層中。在成年人口中的終生患病率在1％左右。但在世界不同地區(qū)患病率的差異可以很大，如在愛(ài)爾蘭可達(dá)17.4‰，太平洋上的島國(guó)湯加只有0.9‰?？偟膩?lái)看，發(fā)展中國(guó)家的平均患病率要低于發(fā)達(dá)國(guó)家。這種差異除了地域、種族、文化等因素之外，診斷標(biāo)準(zhǔn)的采用與掌握上的不一致也是相當(dāng)重要的原因。精神分裂癥的發(fā)病高峰集中在成年早期這一年齡段：男性為15～25歲，女性稍晚。精神分裂癥的慢性病程導(dǎo)致患者逐步脫離正常生活的軌道，個(gè)人生活陷入痛苦和混亂。有50％的病人曾試圖自殺，10％的病人最終死于自殺。此外，精神分裂癥患者遭受意外傷害的機(jī)率也高于常人，平均壽命縮短。
　　1993年全國(guó)流調(diào)資料顯示精神分裂癥的終生患病率為6.55‰，與1982年的流調(diào)結(jié)果5.69‰相比差別不大。我國(guó)的大部分流調(diào)資料都提示女性患病率高于男性，性別差異在35歲以上年齡組較明顯；城市患病率高于農(nóng)村。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論城鄉(xiāng)，精神分裂癥的患病率均與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)。我國(guó)目前有近700萬(wàn)人罹患精神分裂癥。由此每年所造成的醫(yī)療費(fèi)用支出、病人本人及家屬的勞動(dòng)生產(chǎn)力損失是十分驚人的。

　　1．遺傳因素  國(guó)內(nèi)外有關(guān)精神分裂癥的家系調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本病患者近親中的患病率要比一般人群高數(shù)倍，且血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高。雙生子研究發(fā)現(xiàn)同卵雙生的同病率是異卵雙生的4～6倍。寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥母親所生子女從小寄養(yǎng)出去，生活于正常家庭環(huán)境中，成年后仍有較高的患病率，提示遺傳因素在本病發(fā)病中的主要作用。近年來(lái)由于分子遺傳學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，使易感基因的定位有了可能，但目前并未有一致公認(rèn)的結(jié)果。
　　2．神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常  選取典型病例進(jìn)行尸解研究，發(fā)現(xiàn)恒定在中前顳葉（海馬、嗅外皮質(zhì)、海馬旁回）存在腦組織萎縮，類(lèi)似的表現(xiàn)也存在于額葉。CT發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者出現(xiàn)腦室的擴(kuò)大和溝回的增寬，這些變化在精神疾病的早期甚至治療開(kāi)始之前就已經(jīng)存在。PET（正電子發(fā)射成像）更提供了在活體身上研究大腦功能活動(dòng)的手段，精神分裂癥患者在測(cè)試狀態(tài)如進(jìn)行威斯康星卡片歸類(lèi)試驗(yàn)（應(yīng)當(dāng)由額葉完成的活動(dòng)）時(shí)，并不出現(xiàn)額葉活動(dòng)的增強(qiáng)，提示患者存在額葉功能低下。
　　3．神經(jīng)生化方面的異常  精神分裂癥神經(jīng)生化基礎(chǔ)方面的研究，主要有三個(gè)方面的假說(shuō)：
　?。?）多巴胺（DA）假說(shuō)：20世紀(jì)60年代提出了精神分裂癥的多巴胺假說(shuō)，即認(rèn)為精神分裂癥患者中樞DA功能亢進(jìn)。該假說(shuō)有不少支持的證據(jù)。長(zhǎng)期使用可卡因或苯丙胺，會(huì)在一個(gè)無(wú)任何精神病遺傳背景的人身上產(chǎn)生幻覺(jué)和妄想。苯丙胺和可卡因的主要神經(jīng)藥理學(xué)作用是可以升高大腦神經(jīng)突觸間多巴胺的水平。而阻斷多巴胺D2受體的藥物可用來(lái)治療精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀。多宗研究提示精神分裂癥患者血清高香草酸（HVA，DA的主要代謝產(chǎn)物）增高，尸體腦組織中DA或HVA高于對(duì)照組；PET研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)抗精神病藥物治療的患者紋狀體D2受體數(shù)量增加，因此推測(cè)腦內(nèi)多巴胺功能亢進(jìn)與精神病癥狀有關(guān)。經(jīng)典抗精神病藥物均是通過(guò)阻斷DA受體發(fā)揮治療作用的。研究還進(jìn)一步證實(shí)傳統(tǒng)抗精神病藥物的效價(jià)與D2受體的親和力有關(guān)。
　?。?）氨基酸類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)：中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一。谷氨酸是皮層神經(jīng)元重要的興奮性遞質(zhì)。使用放射配基結(jié)合法及磁共振波譜技術(shù)，發(fā)現(xiàn)與正常人群相比，精神分裂癥患者大腦某些區(qū)域谷氨酸受體亞型的結(jié)合力有顯著變化，谷氨酸受體拮抗劑如苯環(huán)己哌啶（PCP）可在受試者身上引起幻覺(jué)及妄想，但同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致情感淡漠、退縮等陰性癥狀?？咕癫∷幬锏淖饔脵C(jī)制之一就是增加中樞谷氨酸功能。
　?。?）5-羥色胺（5-HT）假說(shuō)：早在1954年Wolley等就提出精神分裂癥可能與5-HT代謝障礙有關(guān)的假說(shuō)。最近10年來(lái)，非典型（新型）抗精神病藥在臨床上的廣泛應(yīng)用，再次使5-HT在精神分裂癥病理生理機(jī)制中的作用受到重視。
　　非典型抗精神病藥物氯氮平、利培酮、奧氮平等除了對(duì)中樞DA受體有拮抗作用外，還對(duì)5-HT2A受體有很強(qiáng)的拮抗作用。5-HT2A受體可能與情感、行為控制及DA調(diào)節(jié)釋放有關(guān)。5-HT2A受體激動(dòng)劑可促進(jìn)DA的合成和釋放， 而5-HT2A受體拮抗劑可使A10DA神經(jīng)元放電減少，并能減少中腦皮層及中腦邊緣系統(tǒng)DA的釋放，這與抗精神病作用及錐體外系反應(yīng)的減少均有關(guān)系。
　　精神分裂癥是個(gè)非常復(fù)雜的疾病，涉及的范圍非常廣，上述學(xué)說(shuō)仍在假說(shuō)階段。這些神經(jīng)遞質(zhì)的變化是因、是果，還是相關(guān)因素，仍無(wú)最后定論。
　　4．子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷  研究發(fā)現(xiàn)，母孕期曾患病毒感染者及產(chǎn)科并發(fā)癥高的新生兒，成年后發(fā)生精神分裂癥的比例高于對(duì)照組。
　　5．神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說(shuō)  英國(guó)的一項(xiàng)研究對(duì)誕生于某一年份的一組兒童進(jìn)行追蹤觀察直至成年，對(duì)確認(rèn)發(fā)生了精神分裂癥的患者的既往成長(zhǎng)記錄進(jìn)行回顧。發(fā)現(xiàn)患者在童年期學(xué)會(huì)行走、說(shuō)話的時(shí)間均晚于正常兒童；同時(shí)有更多的言語(yǔ)問(wèn)題和較差的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力。與同伴相比，智商較低，在游戲活動(dòng)中更愿獨(dú)處，回避與其它兒童的交往。據(jù)此D．Weinberger和R．Murray 提出了精神分裂癥的神經(jīng)發(fā)育假說(shuō)：由于遺傳的因素和母孕期或圍產(chǎn)期損傷，在胚胎期大腦發(fā)育過(guò)程就出現(xiàn)了某種神經(jīng)病理改變，主要是新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞從大腦深部向皮層遷移過(guò)程中出現(xiàn)了紊亂，導(dǎo)致心理整合功能異常。其即刻效應(yīng)并不顯著，但隨著進(jìn)入青春期或成年早期，在外界環(huán)境因素的不良刺激下，會(huì)不可避免地出現(xiàn)精神分裂癥的癥狀。

　6．社會(huì)心理因素  盡管有越來(lái)越多的證據(jù)表明生物學(xué)因素、特別是遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)病中占有重要地位，但心理社會(huì)因素在其病因?qū)W中仍可能具有一定的作用。除了前述的精神分裂癥與社會(huì)階層、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)外，臨床上發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)精神分裂癥患者的病前性格多表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感多疑，很多患者病前6個(gè)月可追溯到相應(yīng)的生活事件。國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥發(fā)病有精神因素者占40％～80％。當(dāng)然目前沒(méi)有證據(jù)表明精神因素就是病因，但精神因素對(duì)精神分裂癥的發(fā)生可能起到了誘發(fā)作用。

　?。ㄒ唬└兄X(jué)障礙
　　精神分裂癥最突出的感知覺(jué)障礙是幻覺(jué)，以幻聽(tīng)最為常見(jiàn)。精神分裂癥的幻聽(tīng)內(nèi)容多半是爭(zhēng)論性的，如兩個(gè)聲音議論患者的好壞；或評(píng)論性的，聲音不斷對(duì)患者的所作所為評(píng)頭論足。如一位50多歲的女患者出門(mén)買(mǎi)菜，聲音講“大破鞋又出門(mén)了”，患者聽(tīng)后十分氣憤，掉頭回家，聲音馬上又說(shuō)“裝洋蒜”；幻聽(tīng)也可以是命令性的，如在大夫檢查病人時(shí)詢問(wèn)患者的姓名，聲音告訴患者“別說(shuō)你的真名”，患者就隨口編了一個(gè)假名；幻聽(tīng)還可以以思維鳴響的方式表現(xiàn)出來(lái)，即患者所進(jìn)行的思考，都被自己的聲音讀了出來(lái)。
　　其它類(lèi)型的幻覺(jué)雖然少見(jiàn)，但也可在精神分裂癥患者身上見(jiàn)到。如一位患者拒絕進(jìn)食，因?yàn)樗醇冶P(pán)子里裝有碎玻璃（幻視）；一位患者感到有人拿手術(shù)刀切割自己的身體，并有電流燒灼傷口的感覺(jué)（幻觸）等。
　　精神分裂癥的幻覺(jué)體驗(yàn)可以非常具體、生動(dòng)，也可以是朦朧模糊，但多會(huì)給患者的思維、行動(dòng)帶來(lái)顯著的影響，患者會(huì)在幻覺(jué)的支配下做出違背本性、不合常理的舉動(dòng)。如有的患者在幻聽(tīng)的影響下辱罵甚至毆打親人，有的患者為了躲避幻聽(tīng)的“騷擾”而頻頻上訪，要求有關(guān)部門(mén)拆除安裝在自己腦子里的“播音器”。曾有一位老年婦女，因?yàn)榭偸锹?tīng)到聲音講水里有毒，為了喝上“干凈”的水，提著暖瓶走了二十多里，路上花了4個(gè)小時(shí)。
　?。ǘ┧季S及思維聯(lián)想障礙
　　1．妄想  妄想的荒謬性往往顯而易見(jiàn)。也許在疾病的初期，患者對(duì)自己的某些明顯不合常理的想法還持將信將疑的態(tài)度，但隨著疾病的進(jìn)展，患者逐漸與病態(tài)的信念融為一體。
　　最多見(jiàn)的妄想是被害妄想與關(guān)系妄想，可見(jiàn)于各個(gè)年齡層。涉及的對(duì)象從最初與患者有過(guò)矛盾的某個(gè)人漸漸擴(kuò)展到同事、朋友、親人，直至陌生人。他人的一顰一笑、一舉一動(dòng)都暗有所指，寒暄問(wèn)候、家常聊天都別有深意。嚴(yán)重者甚至連報(bào)章雜志、廣播電視的內(nèi)容都認(rèn)為與己有關(guān)。
　　妄想的內(nèi)容與患者的生活經(jīng)歷、教育背景有一定程度的聯(lián)系。如一位在化工行業(yè)工作的工程師認(rèn)為自己喝水的杯子被人做了手腳，每天都會(huì)釋放出定量的毒藥，造成自己慢性中毒；一位老護(hù)士認(rèn)為自己在上次住院時(shí)被人注射了艾滋病病毒；一位沒(méi)有文化的家庭婦女稱(chēng)自己丟了塊價(jià)值“5萬(wàn)元”的羅馬表，是讓鄰居偷走送給了國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人。
　　2．被動(dòng)體驗(yàn)  正常人對(duì)自己的精神和軀體活動(dòng)有著充分的自主性，即能夠自由支配自己的思維和運(yùn)動(dòng)，并在整個(gè)過(guò)程中時(shí)刻體驗(yàn)到這種主觀上的支配感。但在精神分裂癥患者中，常常會(huì)出現(xiàn)精神與軀體活動(dòng)自主性方面的問(wèn)題?；颊邌适Я酥涓?，相反，感到自己的軀體運(yùn)動(dòng)、思維活動(dòng)、情感活動(dòng)、沖動(dòng)都是受人控制的，有一種被強(qiáng)加的被動(dòng)體驗(yàn)，常常描述思考和行動(dòng)身不由己。
　　被動(dòng)體驗(yàn)常常會(huì)與被害妄想聯(lián)系起來(lái)?；颊邔?duì)這種完全陌生的被動(dòng)體驗(yàn)賦予種種妄想性的解釋?zhuān)纭笆艿侥撤N射線影響”、“被騙服了某種藥物”、“身上被安裝了先進(jìn)儀器”等等。
　　一位病人這樣表述自己的被動(dòng)體驗(yàn)：“我覺(jué)得自己變成了一個(gè)木偶，一舉一動(dòng)都受人操縱。想什么事，說(shuō)什么話，做什么表情，都是被安排好的。最讓人難受的是，我說(shuō)的話，我做的事，跟我平常沒(méi)什么兩樣，外人根本看不出來(lái)我有什么變化。只有我自己知道我已經(jīng)不是我，是完全受人擺布的?！?br>　　3．思維聯(lián)想障礙  有經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)生通過(guò)與患者的一般性交談，僅憑直覺(jué)就可以做出傾向精神分裂癥的判斷。這種直覺(jué)具體說(shuō)來(lái)就是同精神分裂癥患者交談“費(fèi)勁”。確實(shí)，同精神分裂癥患者交談，即使為了收集一般資料，也需要較多的耐心和較高的技巧；而要想同患者做深入的交談，往往會(huì)十分困難。讀患者書(shū)寫(xiě)的文字材料，往往不知所云。由于原發(fā)的精神活動(dòng)損害，精神分裂癥患者在交談中忽視常規(guī)的修辭、邏輯法則，在言語(yǔ)的流暢性和敘事的完整性方面往往出現(xiàn)問(wèn)題。
患者在交談時(shí)經(jīng)常游移于主題之外，尤其是在回答醫(yī)生的問(wèn)題時(shí)，句句說(shuō)不到點(diǎn)子上，但句句似乎又都沾點(diǎn)兒邊，令聽(tīng)者抓不住要點(diǎn)（思維散漫）。病情嚴(yán)重者言語(yǔ)支離破碎，根本無(wú)法交談（思維破裂）。
　　有的患者說(shuō)話繞圈子，不正面回答問(wèn)題，或者對(duì)事物作一些不必要的、過(guò)度具體化的描述，令人費(fèi)解，明明可以用一個(gè)大家都懂的通俗的名稱(chēng)，卻偏偏不必要地使用具體概念加以解釋?zhuān)缁颊咴诒粏?wèn)到“做什么工作”時(shí)，答“我在單位做數(shù)數(shù)的工作”，實(shí)際上患者在單位做會(huì)計(jì)。
　　與上述情況相反，有的患者不恰當(dāng)?shù)厥褂梅?hào)、公式、自造的字（詞語(yǔ)新作）、示意圖表達(dá)十分簡(jiǎn)單的含義。如一位女患者畫(huà)了一大張圖，有不相交的曲線、帶淚珠的英文“l(fā)ove”等，只為了表示“男友與我分手了”；有的患者在口語(yǔ)中不恰當(dāng)?shù)厥褂脮?shū)面語(yǔ)言，如一患者稱(chēng)贊大夫：“某大夫跟人說(shuō)話總是那么不卑不亢的?！?br>　　患者言談令人難以理解的另一個(gè)原因是邏輯關(guān)系混亂。如一位女患者說(shuō)：“我腦子里亂轟轟的，都是因?yàn)槲姨斆髁?。我的血液里全是聰明，又濃又稠。我必須生個(gè)孩子，把我的聰明分給他一半，我才能好。要不然我就得喝美年達(dá)汽水，把我的聰明沖淡一點(diǎn)……，我想喝美年達(dá)汽水?！边@里也有概念含義上的混亂，如患者把抽象的“聰明”視為可被“汽水稀釋”的具體物質(zhì)。
　　4．思維貧乏  根據(jù)患者言語(yǔ)的量和言語(yǔ)內(nèi)容加以判斷。語(yǔ)量貧乏，缺乏主動(dòng)言語(yǔ)，在回答問(wèn)題時(shí)異常簡(jiǎn)短，多為“是”“否”，很少加以發(fā)揮。同時(shí)患者在每次應(yīng)答問(wèn)題時(shí)總要延遲很長(zhǎng)時(shí)間。即使患者在回答問(wèn)題時(shí)語(yǔ)量足夠，內(nèi)容卻含糊、過(guò)于概括，傳達(dá)的信息量十分有限。
　　（三）情感障礙
　　主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。情感平淡并不僅僅以表情呆板、缺乏變化為表現(xiàn)，患者同時(shí)還有自發(fā)動(dòng)作減少、缺乏體態(tài)語(yǔ)言，在談話中很少或幾乎根本不使用任何輔助表達(dá)思想的手勢(shì)和肢體姿勢(shì)，講話語(yǔ)調(diào)很單調(diào)、缺乏抑揚(yáng)頓挫，同人交談時(shí)很少與對(duì)方有眼神接觸，多茫然凝視前方；患者喪失了幽默感及對(duì)幽默的反應(yīng)，檢查者的詼諧很難引起患者會(huì)心的微笑；患者對(duì)親人感情冷淡，親人的傷病痛苦對(duì)患者來(lái)說(shuō)無(wú)關(guān)痛癢。一位住院的女性精神分裂癥患者，每到探視日，只關(guān)心七旬老母給自己帶來(lái)什么零食。一次老母在來(lái)院途中跌了一跤，待老母到后，患者接過(guò)零食便大吃起來(lái)，對(duì)母親臉上、身上的傷痕不聞不問(wèn)。少數(shù)病人有情感倒錯(cuò)。但抑郁與焦慮情緒在精神分裂癥患者中也并不少見(jiàn)。
　?。ㄋ模┮庵九c行為障礙
　　1．意志減退  患者在堅(jiān)持工作、完成學(xué)業(yè)、料理家務(wù)方面有很大困難，往往對(duì)自己的前途毫不關(guān)心、沒(méi)有任何打算，或者雖有計(jì)劃，卻從不施行。活動(dòng)減少，可以連續(xù)坐幾個(gè)小時(shí)而沒(méi)有任何自發(fā)活動(dòng)。有的患者自稱(chēng)“我就喜歡在床上躺著。”患者忽視自己的儀表，不知料理個(gè)人衛(wèi)生。一位青年男性患者連續(xù)3年從來(lái)沒(méi)有換過(guò)衣服，入院后給病人洗澡，頭幾盆水都是黑的。
　　2．緊張綜合征  以病人全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)，是精神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。木僵時(shí)以緘默、隨意運(yùn)動(dòng)減少或缺失以及精神運(yùn)動(dòng)無(wú)反應(yīng)為特征。嚴(yán)重時(shí)病人保持一個(gè)固定姿勢(shì)，不語(yǔ)不動(dòng)、不進(jìn)飲食、不自動(dòng)排便，對(duì)任何刺激均不起反應(yīng)。在木僵病人中，可出現(xiàn)蠟樣屈曲（waxy flexibility），特征是病人的肢體可任人擺布，即使被擺成不舒服的姿勢(shì)，也較長(zhǎng)時(shí)間似蠟塑一樣維持不變。如將病人的頭部抬高, 好像枕著枕頭，病人也能保持這樣的姿勢(shì)一段時(shí)間，稱(chēng)之為“空氣枕頭”。木僵病人有時(shí)可以突然出現(xiàn)沖動(dòng)行為，即緊張性興奮。

　　可根據(jù)精神分裂癥的臨床特征將其劃分為幾個(gè)亞型。這種劃分的依據(jù)偏重于精神病理學(xué)。
　　1．偏執(zhí)型（paranoid type）  是精神分裂癥最常見(jiàn)的一個(gè)類(lèi)型。其臨床表現(xiàn)以相對(duì)穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺(jué)（特別是幻聽(tīng)）。情感、意志、言語(yǔ)、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。這類(lèi)病人較少出現(xiàn)顯著的人格改變和衰退，但幻覺(jué)妄想癥狀長(zhǎng)期保留。
　　【典型病例】
　　李某，男，42歲，一年前因生意失敗，回北京借居在父母家。入院半年前的一個(gè)深夜，患者發(fā)現(xiàn)對(duì)面樓里有燈光照到自己的房間。此后漸漸發(fā)現(xiàn)街坊鄰里常?！霸捓镉性挕?，內(nèi)容多涉及患者的隱私，開(kāi)始懷疑自己的房間被人錄音、攝像。入院前三個(gè)月，患者聽(tīng)到腦子里有一個(gè)自稱(chēng)“國(guó)家安全部少?！钡娜送约褐v話，聲稱(chēng)他已成為“全國(guó)一號(hào)嫌犯”，正在對(duì)他實(shí)施全面監(jiān)控。后又出現(xiàn)一個(gè)自稱(chēng)是“老書(shū)記”的女聲為患者辯解，說(shuō)患者是一個(gè)好同志?！吧傩！迸c“書(shū)記”在許多方面都發(fā)表針?shù)h相對(duì)的意見(jiàn)，令患者不勝其煩。入院前半個(gè)月，患者多次走訪各個(gè)政府部門(mén)，要求“澄清事實(shí)”、“洗脫罪名”，并計(jì)劃給世界各大報(bào)章寫(xiě)信，申訴自己“受人迫害”的經(jīng)過(guò)。
　　入院診斷：精神分裂癥，偏執(zhí)型
　　2．緊張型（catatonic type）  以明顯的精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主要的表現(xiàn)?？山惶娉霈F(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或自動(dòng)性順從與違拗。典型表現(xiàn)是病人出現(xiàn)緊張綜合征。緊張型目前在臨床上有減少趨勢(shì)。
　　3．青春型（hebephrenic type）  多于青春期發(fā)病，起病較急，病情進(jìn)展快，多在2周之內(nèi)達(dá)到高峰。以情感改變?yōu)橥怀鲋饕憩F(xiàn)，情感膚淺、不協(xié)調(diào)，有時(shí)面帶微笑，卻給人傻氣的感覺(jué)；有時(shí)又態(tài)度高傲，顯得不可一世；或喜怒無(wú)常、扮鬼臉、惡作劇，不分場(chǎng)合與對(duì)象，開(kāi)一些幼稚的玩笑。思維破裂，言語(yǔ)內(nèi)容松散、不連貫，令人費(fèi)解，有時(shí)會(huì)伴有片斷的幻覺(jué)、妄想。行為不可預(yù)測(cè)，缺乏目的。病情進(jìn)展迅速，預(yù)后欠佳。
　　4．單純型（simplex type）  起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。早期多表現(xiàn)類(lèi)似“神經(jīng)衰弱”的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、懶散、喪失興趣、社交活動(dòng)貧乏、生活毫無(wú)目的。疾病初期，常不引起重視，甚至?xí)`認(rèn)為患者“不求上進(jìn)”、“性格不夠開(kāi)朗”或“受到打擊后意志消沉”等等，往往在病程多年后才就診。治療效果較差。
　　【典型病例】
　　佟某，男，29歲，19歲進(jìn)父親所在的工廠當(dāng)工人，生性內(nèi)向靦腆，膽小。25歲后因無(wú)女友，屢次要求父母介紹對(duì)象。前后見(jiàn)過(guò)17位姑娘。最初約會(huì)時(shí)，患者很注重自己的儀表，并事先買(mǎi)好不少小吃。后患者只穿工作服會(huì)客，見(jiàn)面時(shí)低頭看地，不發(fā)一言。同時(shí)工作能力逐漸下降，從較有技術(shù)的鉗工調(diào)至車(chē)工、保潔員、門(mén)衛(wèi)，最后病休在家。入院檢查時(shí)患者多低頭呆坐，對(duì)大多數(shù)問(wèn)話無(wú)反應(yīng)，偶爾以點(diǎn)頭、搖頭表達(dá)意見(jiàn)。在病房?jī)?nèi)多獨(dú)處一隅，基本不與他人交往。
　　入院診斷：精神分裂癥，單純型
　　有相當(dāng)數(shù)量的患者無(wú)法被歸入上述分型中的任一類(lèi)別，臨床上有時(shí)會(huì)將其放到“未分化型”（undifferentiated type）中，表明患者的臨床表現(xiàn)同時(shí)具備一種以上亞型的特點(diǎn)，但沒(méi)有明顯的分組特征。
　　有部分患者符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，病期多在3年以上，但最近1年以陰性癥狀為主，社會(huì)功能?chē)?yán)重受損，成為精神殘疾，稱(chēng)之為衰退型。
　　還有部分患者的臨床表現(xiàn)過(guò)去符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少2年一直未完全緩解。目前病情雖有好轉(zhuǎn)，但殘留個(gè)別陽(yáng)性癥狀或個(gè)別陰性癥狀，稱(chēng)之為殘留型。
　　部分病人癥狀部分控制或病情基本穩(wěn)定后，出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，稱(chēng)為精神分裂癥后抑郁。抑郁既可以是疾病本身的組成部分，也可以是病人在癥狀控制后出現(xiàn)的心理反應(yīng)，也可能是抗精神病藥物治療所引起。因存在自殺的危險(xiǎn)性，應(yīng)予重視。
　　上述分型是以臨床現(xiàn)象學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行的。事實(shí)上精神分裂癥亞型劃分的方法很多。80年代初，Crow根據(jù)前人與自己的研究，提出精神分裂癥生物異質(zhì)性的觀點(diǎn)，且以生物學(xué)和現(xiàn)象學(xué)相統(tǒng)一的觀點(diǎn)，進(jìn)行了多維度的比較和分析，將精神分裂癥按陽(yáng)性、陰性癥狀群進(jìn)行分型。陽(yáng)性癥狀指精神功能的異常或亢進(jìn)，包括幻覺(jué)、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語(yǔ)貧乏、意志缺乏、無(wú)快感體驗(yàn)、注意障礙。I型精神分裂癥（陽(yáng)性精神分裂癥）以陽(yáng)性癥狀為特征，對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)良好，無(wú)認(rèn)知功能改變，預(yù)后良好，生物學(xué)基礎(chǔ)是多巴胺功能亢進(jìn)；II型精神分裂癥（陰性精神分裂癥）以陰性癥狀為主，對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)差，伴有認(rèn)知功能改變，預(yù)后差，腦細(xì)胞喪失退化（額葉萎縮），多巴胺功能沒(méi)有特別變化；混合型精神分裂癥包括不符合I型和II型精神分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)或同時(shí)符合的患者。
　　1982年Andreasen在Crow工作的基礎(chǔ)上制定了陰性癥狀評(píng)定量表和陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表。1992年Stanley等制定了陰性和陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表（PANSS），對(duì)陰性、陽(yáng)性癥狀的定量化評(píng)定和研究提供了較好的工具。按照陰、陽(yáng)性癥狀分型，優(yōu)點(diǎn)在于將生物學(xué)、現(xiàn)象學(xué)結(jié)合在一起，且對(duì)臨床治療藥物的選擇有一定的指導(dǎo)意義。

　　做出精神分裂癥的診斷絕非易事。復(fù)雜而多變的臨床相，跌宕起伏的病程，混雜其中的社會(huì)、心理因素，加上有時(shí)缺乏知情者提供可靠的病史，都造成了診斷上的困難。
　?。ㄒ唬┚穹至寻Y診斷中必須考慮的因素
　　1．起病  大多數(shù)精神分裂癥患者初次發(fā)病的年齡在青春期至30歲之間。起病多較隱襲，急性起病者較少。
　　2．前驅(qū)期癥狀  在出現(xiàn)典型的精神分裂癥癥狀前，患者常常伴有不尋常的行為方式和態(tài)度的變化。由于這種變化較緩慢，可能持續(xù)幾個(gè)月甚至數(shù)年，或者這些變化不太引人注目，一般并沒(méi)有馬上被看作是病態(tài)的變化，有時(shí)是在回溯病史時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。前驅(qū)期癥狀包括神經(jīng)衰弱癥狀如失眠、緊張性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、膽怯、情緒不好、執(zhí)拗、難于接近、對(duì)抗性增強(qiáng)、與親人好友關(guān)系冷淡疏遠(yuǎn)等，有些出現(xiàn)不可理解的行為特點(diǎn)和生活習(xí)慣的改變，如一位年輕的大學(xué)生，在本次住院前半年，每天5點(diǎn)起床，背貼墻站立1個(gè)半小時(shí)，自稱(chēng)這樣可以糾正自己的駝背；另一位護(hù)士，在發(fā)病后同事回憶說(shuō)，患者在1年前就有些古怪的行為, 如將所有的體溫計(jì)編上號(hào)，測(cè)體溫時(shí)必須將體溫計(jì)的編號(hào)與病床號(hào)相匹配，否則就要重測(cè)。
　　3．癥狀學(xué)  有關(guān)精神分裂癥的臨床表現(xiàn)，在上文中已有描述，但需要指出的是，有些癥狀的臨床診斷一致性不高。Schneider 在1959年提出了所謂精神分裂癥的“一級(jí)癥狀”，臨床應(yīng)用表明，臨床醫(yī)生可以就此達(dá)成相當(dāng)高的一致性，因此，無(wú)論是美國(guó)的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是我國(guó)的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，都以此作為精神分裂癥癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的基本框架。
　　Schneider一級(jí)癥狀有：①爭(zhēng)論性幻聽(tīng)；②評(píng)論性幻聽(tīng)；③思維鳴響或思維回響；④思維被擴(kuò)散；⑤思維被撤走；⑥思維阻塞；⑦思維插入；⑧軀體被動(dòng)體驗(yàn)；⑨情感被動(dòng)體驗(yàn)；⑩沖動(dòng)被動(dòng)體驗(yàn)及妄想知覺(jué)。這里需要指出的是，“一級(jí)癥狀”并非精神分裂癥的特異性癥狀，其它一些精神障礙如雙相情感障礙、腦器質(zhì)性精神障礙中均可見(jiàn)到。
　　（二）CCMD-3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)
1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列 2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定；
1）反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)；
2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；
3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；
4）被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；
5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺(jué)，妄想心境）或其它荒謬的妄想；
6）思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語(yǔ)詞新作；
7）情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；
8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；
9）明顯的意志減退或缺乏。
2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會(huì)功能?chē)?yán)重受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談。
3．病程標(biāo)準(zhǔn)：
1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù) 1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。
2）若同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少 2周以上，方可診斷為精神分裂癥。
4．排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類(lèi)疾病，應(yīng)并列診斷。
　?。ㄈ╄b別診斷
　　在精神科臨床上，如果沒(méi)有智能的下降就不能診斷癡呆；沒(méi)有意識(shí)的改變就不能診斷譫妄；無(wú)情感活動(dòng)的改變就不能診斷情感性精神障礙。但在精神分裂癥，卻沒(méi)有這樣的中心的心理學(xué)特征。任何有關(guān)精神分裂癥的診斷，都必須確認(rèn)不存在可導(dǎo)致類(lèi)似變化的大腦疾病與情感障礙，因此實(shí)際上精神分裂癥是依靠排除法做出的診斷。
　　1．腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙  不少腦器質(zhì)性病變?nèi)绨d癎、顱內(nèi)感染、腦腫瘤和某些軀體疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及藥物中毒，都可引起類(lèi)似精神分裂癥的表現(xiàn)，如生動(dòng)鮮明的幻覺(jué)和被害妄想。但仔細(xì)觀察就會(huì)發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)病人往往同時(shí)伴有意識(shí)障礙，癥狀有晝輕夜重的波動(dòng)性，幻覺(jué)多為恐怖性幻視。更為關(guān)鍵的是，有確鑿的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，證明患者的精神狀態(tài)與腦器質(zhì)性或軀體疾病有密切的聯(lián)系，一般情況是，精神癥狀在軀體疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生，隨著軀體疾病的惡化而加重，軀體疾病的改善會(huì)帶來(lái)精神癥狀的好轉(zhuǎn)。
　　2．心境障礙  無(wú)論是在躁狂狀態(tài)還是在抑郁狀態(tài)，都可能伴有精神分裂癥的癥狀。多數(shù)情況下，精神病性癥狀是在情感高漲或抑制的背景下產(chǎn)生的，與患者的心境相協(xié)調(diào)。如躁狂病人出現(xiàn)夸大妄想，抑郁患者出現(xiàn)貧窮或自罪妄想；但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)一些與當(dāng)前心境不協(xié)調(diào)的短暫幻覺(jué)、妄想癥狀，這就需要結(jié)合既往病史、病程、癥狀持續(xù)的時(shí)間及疾病轉(zhuǎn)歸等因素做出判斷。
　　3．神經(jīng)癥  一些精神分裂癥患者在早期可表現(xiàn)出神經(jīng)癥的某些表現(xiàn)。如有部分患者會(huì)在疾病初期或疾病進(jìn)展中出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的癥狀。與神經(jīng)癥患者不同，精神分裂癥患者對(duì)待自己的種種不適缺乏痛苦感，也缺乏求治的強(qiáng)烈愿望。有些貌似“神經(jīng)衰弱”的精神分裂癥患者存在顯著的動(dòng)機(jī)不足、意志減退。有些精神分裂癥患者的強(qiáng)迫癥狀內(nèi)容荒謬離奇，且“反強(qiáng)迫”意愿并不強(qiáng)烈。這些都有助于我們區(qū)分這兩類(lèi)精神障礙。

　　精神分裂癥在初次發(fā)病緩解后可有不同的病程變化。大約1/3的病人可獲臨床痊愈，即不再存有精神病理癥狀。但即使在這些“康復(fù)者”中，由于精神分裂癥深刻地影響了患者的正常生活和體驗(yàn)，病人在病愈后也會(huì)發(fā)現(xiàn)自我感受與過(guò)去有所改變。
　　另一些病人可呈發(fā)作性病程，其發(fā)作期與間歇期長(zhǎng)短不一，復(fù)發(fā)的次數(shù)也不盡相同，復(fù)發(fā)與社會(huì)心理因素有關(guān)。與抑郁和躁狂發(fā)作有完全緩解不同，精神分裂癥的發(fā)作與中止無(wú)突然的轉(zhuǎn)變與明顯的界限。
　　一些病人在反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)人格改變、社會(huì)功能下降，臨床上呈現(xiàn)為不同程度的殘疾狀態(tài)。殘疾狀態(tài)較輕時(shí)，病人尚保留一定的社會(huì)適應(yīng)能力和工作能力。
　　另有一小部分病人病程為漸進(jìn)性發(fā)展，或每次發(fā)作都造成人格的進(jìn)一步衰退和瓦解。病情的不斷加重最終導(dǎo)致患者長(zhǎng)期住院或反復(fù)入院治療。
　　總體上講，在第一次發(fā)作的精神分裂癥患者中，有75％可以治愈，約20％可保持終生健康。因此精神分裂癥的預(yù)后并不像人們所想象的那樣悲觀。由于現(xiàn)代治療學(xué)的不斷進(jìn)步，大約60％的病人可以達(dá)到社會(huì)性緩解，即具備一定的社會(huì)功能。
　　對(duì)于某一具體的病人，在患病初期確定預(yù)后比較困難。有利于預(yù)后的一些因素是：起病年齡較晚，急性起病，明顯的情感癥狀，人格正常，病前社交與適應(yīng)能力良好，病情發(fā)作與心因關(guān)系密切。通常女性的預(yù)后要好于男性。

　?。ㄒ唬┧幬镏委?br>　　精神分裂癥患者長(zhǎng)期受到監(jiān)禁、束縛，二十世紀(jì)30年代起采用的電休克、 胰島素昏迷治療，才使精神分裂癥患者接觸到科學(xué)、人道的治療。50年代初，氯丙嗪引入精神科臨床，此后數(shù)十年又有多種抗精神病藥被用來(lái)治療精神分裂癥，使精神分裂癥的預(yù)后大為改觀。
　　抗精神病藥物按作用機(jī)制可分為經(jīng)典藥物與非經(jīng)典藥物兩類(lèi)。經(jīng)典藥物又稱(chēng)神經(jīng)阻滯劑，主要通過(guò)阻斷D2受體起到抗幻覺(jué)妄想的作用，按臨床特點(diǎn)分為低效價(jià)和高效價(jià)兩類(lèi)。前者以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，抗膽堿能作用明顯，對(duì)心血管和肝功能影響較大，錐體外系副作用較小，治療劑量比較大；后者以氟哌啶醇為代表，抗幻覺(jué)妄想作用突出，鎮(zhèn)靜作用很弱，心血管及肝臟毒性小，但錐體外系副作用較大。
　　近年來(lái)問(wèn)世的非經(jīng)典抗精神病藥物通過(guò)平衡阻滯5-HT與D2受體，起到治療作用，不但對(duì)幻覺(jué)妄想等陽(yáng)性癥狀有效，對(duì)情感平淡、意志減退等陰性癥狀也有一定療效。代表藥物有利培酮、奧氮平、奎硫平、氯氮平等。
　　精神分裂癥藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程的“全病程治療”。一旦明確診斷應(yīng)及早開(kāi)始用藥。藥物應(yīng)達(dá)到治療劑量，一般急性期治療為期2個(gè)月。有些患者、家屬甚至醫(yī)生過(guò)分擔(dān)心藥物不良反應(yīng)往往采取低劑量用藥，癥狀長(zhǎng)期得不到控制，達(dá)不到應(yīng)有的治療效果。治療應(yīng)從低劑量開(kāi)始，逐漸加量，高劑量時(shí)密切注意不良反應(yīng)，門(mén)診病人用藥劑量通常低于住院病人，一般情況下不能突然停藥。
　　維持治療對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)或再住院具有肯定的作用。第一次發(fā)作維持治療1～2年，第二次或多次復(fù)發(fā)者維持治療時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)一些，甚至是終生服藥。維持治療的劑量應(yīng)個(gè)體化，一般為急性治療期劑量的1/2～2/3。美國(guó)精神分裂癥結(jié)局研究組的研究結(jié)論是，經(jīng)典抗精神病藥物維持治療劑量不應(yīng)低于300mg/日（以氯丙嗪折算），否則預(yù)防復(fù)發(fā)的效果會(huì)降低。非經(jīng)典抗精神病藥物維持劑量比急性期治療量適當(dāng)減少，但具體減少到何種程度，尚缺乏成熟的模式。
　　不管是急性期還是維持治療，原則上單一用藥，作用機(jī)制相似的藥物原則上不宜合用。對(duì)于出現(xiàn)抑郁情緒、躁狂狀態(tài)、睡眠障礙的患者可酌情選用抗抑郁劑、心境穩(wěn)定劑、鎮(zhèn)靜催眠藥，有錐體外系反應(yīng)可合用鹽酸苯海索（安坦）。
　?。ǘ┬睦碇委?br>　　心理治療必須成為精神分裂癥治療的一部分。心理治療不但可以改善病人的精神癥狀、提高自知力、增強(qiáng)治療的依從性，也可改善家庭成員間的關(guān)系，促進(jìn)患者與社會(huì)的接觸。
行為治療有助于糾正病人的某些功能缺陷，提高人際交往技巧。家庭治療使家庭成員發(fā)現(xiàn)存在已久的溝通方面的問(wèn)題，有助于宣泄不良情緒，簡(jiǎn)化交流方式。
　　（三）心理與社會(huì)康復(fù)
　　僅僅讓病人消除精神癥狀是不夠的。臨床癥狀消失，自知力恢復(fù)，僅達(dá)到臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。理想狀態(tài)是，病人恢復(fù)了由于疾病所致的精力與體力下降，達(dá)到并保持良好的健康狀態(tài)，恢復(fù)原有的工作或?qū)W習(xí)能力，重建恰當(dāng)穩(wěn)定的人際關(guān)系，這樣才算達(dá)到全面的社會(huì)康復(fù)。
對(duì)臨床痊愈的病人，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)其參加社會(huì)活動(dòng)和從事力所能及的工作。對(duì)慢性精神分裂癥有退縮表現(xiàn)的患者，可進(jìn)行日常生活能力、人際交往技能的訓(xùn)練和職業(yè)勞動(dòng)訓(xùn)練，使患者盡可能保留一部分社會(huì)生活功能，減輕殘疾程度。
　　應(yīng)對(duì)病人的親屬進(jìn)行健康教育，讓其了解有關(guān)精神分裂癥的基本知識(shí)，以期增加對(duì)患者的理解、支持，減少可能為患者帶來(lái)的壓力如過(guò)多的指責(zé)、過(guò)高的期望。
　　應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公眾普及精神衛(wèi)生知識(shí)，使社會(huì)對(duì)精神病患者多一些寬容和關(guān)懷，少一些歧視和孤立。