編者按：結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，目前研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌中存在一些相關(guān)基因可以用于結(jié)直腸癌患者的治療、預(yù)后評(píng)估以及篩查林奇綜合征，提示對(duì)這些基因進(jìn)行檢測(cè)具有重要的臨床意義。本文主要介紹了結(jié)腸癌常見(jiàn)基因異常的臨床意義以及罕見(jiàn)基因異常的潛在臨床意義。
結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率一直都位居前列，并且多數(shù)結(jié)直腸癌患者在初診時(shí)已屬于中晚期，正確的治療決定患者的預(yù)后。隨著對(duì)結(jié)直腸癌發(fā)病機(jī)制的深入研究和基因檢測(cè)能力的提高,與結(jié)直腸癌發(fā)病和治療相關(guān)的基因越來(lái)越多。目前,國(guó)內(nèi)外已有的相關(guān)指南及實(shí)踐推薦檢測(cè)的結(jié)直腸癌相關(guān)基因包括APC、MSI、RAS和BRAF等。此外，對(duì)于其他一些具有潛在臨床意義的基因也得到越來(lái)越多的關(guān)注,包括Her-2擴(kuò)增/過(guò)表達(dá)、PIK3CA突變和NTRK融合等。合理的檢測(cè)及應(yīng)用結(jié)直腸癌相關(guān)分子標(biāo)志物已經(jīng)成為目前臨床實(shí)踐的重要部分。為此，《結(jié)直腸癌分子生物標(biāo)志物檢測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》及《結(jié)直腸癌分子標(biāo)志物臨床檢測(cè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》等共識(shí)相繼出臺(tái)，為結(jié)直腸癌的基因檢測(cè)的提供了指導(dǎo)方案。
結(jié)直腸癌常見(jiàn)基因異常RAS、BRAF和MSI檢測(cè)的臨床意義
1.RAS基因點(diǎn)突變：RAS是表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）信號(hào)通路里的下游基因，可以調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、增殖和存活，其中KRAS和NRAS是由RAS家族成員基因編碼的兩種GTP酶蛋白，約有40%~50%的結(jié)直腸癌患者存在KRAS點(diǎn)突變，3.8%的結(jié)直腸癌存在NRAS點(diǎn)突變。目前已有多項(xiàng)臨床研究表明，RAS野生型的晚期結(jié)直腸癌患者能從抗EGFR單抗治療中獲益，患者的總生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)。因此，對(duì)于這部分患者推薦首選化療聯(lián)合抗EGFR單抗的治療方案。而對(duì)于RAS基因突變患者，應(yīng)用抗EGFR單抗則無(wú)明確獲益，一般采用化療聯(lián)合VEGF單抗治療。因此，推薦在晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者開(kāi)始治療前，應(yīng)進(jìn)行RAS突變的檢測(cè)，有助于幫助患者選擇最佳的個(gè)體化治療方案。
2.BRAF基因點(diǎn)突變：BRAF基因位于RAS基因下游，是RAS-RAF-MEK激酶通路上的關(guān)鍵成員，在腫瘤細(xì)胞增殖、分化和凋亡等方面發(fā)揮重要作用。在亞洲結(jié)直腸癌患者中，BRAF突變率為5.4%~6.7%，其中90%為BRAF V600E突變，且?guī)缀跖cRAS突變不重疊。NCCN指南和CSCO指南對(duì)BRAF V600E突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的二線治療均推薦EGFR抑制劑聯(lián)合BRAF抑制劑等方案。其次，BRAF基因狀態(tài)對(duì)結(jié)直腸癌患者的預(yù)后評(píng)估也具有指導(dǎo)意義，BRAF V600E突變患者相比其他患者預(yù)后更差，生存時(shí)間更短。另外，對(duì)于Lynch綜合征的診斷中MLH1突變患者必須加做MLH1甲基化或BRAF V600E突變檢測(cè)，如有BRAF V600E突變則不能確診為L(zhǎng)ynch綜合征。因此，推薦在結(jié)直腸癌患者中進(jìn)行BRAF V600E突變檢測(cè)，可用于選擇個(gè)體化治療方案、幫助Lynch綜合征的診斷以及患者的預(yù)后判斷。
3.微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）狀態(tài)和錯(cuò)配修復(fù)（MMR）蛋白表達(dá)：MSI是由于重復(fù)單位插入或缺失導(dǎo)致微衛(wèi)星長(zhǎng)度改變，多數(shù)是由于DNA錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷造成，MSI狀態(tài)和MMR蛋白表達(dá)是直腸癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑效果的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。研究顯示，MSI-H的II期結(jié)直腸癌患者一般預(yù)后較好，且不能從氟尿嘧啶類(lèi)的化療中獲益，所以建議II期結(jié)直腸癌患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行MSI檢測(cè)。其次，轉(zhuǎn)移性MSI-H/dMMR患者對(duì)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效較好。而非MSI-H/dMMR患者有效率則顯著較低。另外，MSI/MMR狀態(tài)對(duì)于遺傳性結(jié)直腸癌的診斷也具有較大的意義，尤其是Lynch綜合征的診斷，MMR基因的胚系突變是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，建議對(duì)所有結(jié)直腸癌患者進(jìn)行MMR/MSI檢測(cè)，用于Lynch綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療。
結(jié)直腸癌罕見(jiàn)基因異常的潛在臨床意義
除上述常用分子標(biāo)志物外，其他在結(jié)直腸癌中發(fā)生率較低潛在的分子標(biāo)志物如Her-2擴(kuò)增/過(guò)表達(dá)、PIK3CA突變、NTRK融合和腫瘤突變負(fù)荷（TMB）等臨床意義及
靶向治療的反應(yīng)性也在不斷研究中。
1.Her-2：Her-2是EGFR基因家族成員，其作為結(jié)直腸癌的原癌基因之一，可通過(guò)激活RAS-RAF-MEK和PI3K-AKT-mTOR通路，抑制腫瘤
細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腫瘤新生血管形成。結(jié)直腸癌中Her-2擴(kuò)增/過(guò)表達(dá)的總體發(fā)生率約為5%，與RAS和BRAF突變存在相互排斥，且在原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移瘤之間高度一致。推薦對(duì)于經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者可進(jìn)行Her-2擴(kuò)增/過(guò)表達(dá)的檢測(cè)。
2.NTRK基因融合：NTRK基因融合在結(jié)直腸癌中比較罕見(jiàn)，發(fā)生率為0.35%。NTRK抑制劑僅對(duì)攜帶NTRK融合的患者有效，而對(duì)突變患者無(wú)效。由于NTRK基因融合發(fā)生率極低，目前僅推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后、或者篩選臨床研究的患者中進(jìn)行檢測(cè)。
3.PIK3CA突變：在中國(guó)人群中結(jié)直腸癌中PIK3CA突變率僅為3.5%，與RAS信號(hào)通路共同構(gòu)成EGFR下游兩條平行通路，PIK3CA突變可與RAS突變共同存在。根據(jù)部分已有的研究結(jié)果，PIK3CA突變可能是對(duì)阿司匹林治療有效的預(yù)測(cè)標(biāo)志物，但各研究之間尚缺乏較好的一致性。此外，由于PIK3CA突變與抗EGFR單抗療效的相關(guān)性目前尚不能完全確定，因此，目前尚不推薦對(duì)結(jié)直腸癌患者常規(guī)行PIK3CA突變檢測(cè)。
4.TMB：TMB是腫瘤組織DNA中基因組突變數(shù)的指數(shù)，它是測(cè)量腫瘤體細(xì)胞內(nèi)編碼蛋白的平均1Mb范圍內(nèi)的堿基突變數(shù)量，包括基因編碼錯(cuò)誤、堿基替換、基因插入或缺失等各種形式的突變。FDA于2020年6月批準(zhǔn)了免疫檢查點(diǎn)抑制劑用于治療高腫瘤突變負(fù)荷（TMB-H≥10個(gè)突變/兆堿基）的無(wú)法切除或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤的成年和兒童患者，但目前在結(jié)直腸癌中尚不推薦常規(guī)行TMB檢測(cè)。
參考文獻(xiàn)：
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[2]：結(jié)直腸癌分子標(biāo)志物臨床檢測(cè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華胃腸外科雜志,2021,24(3):191-197.
