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表1

• 包括婦科雙合診及三合診檢査，如無性生活，可進(jìn)行腹部-直腸診，必要時可與患者溝通，行陰道內(nèi)診。

• 目前子宮內(nèi)膜癌并無特異性腫瘤標(biāo)志物。CA125、HE4對于子宮內(nèi)膜癌的診斷、治療效果有一定的提示作用。

• 超聲（尤其是經(jīng)陰道彩超）能夠?qū)ψ訉m腫瘤的大小、位置、血流情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，但難以評估腫瘤轉(zhuǎn)移的范圍。

• 首選盆腔MRI（平掃+增強(qiáng)），因其對軟組織的分辨率高，更有助于評估子宮肌層浸潤深度和范圍、子宮頸間質(zhì)受累情況。

• 需分段診刮，可初步區(qū)分宮頸管受累可能，并排除宮頸癌向上累及宮腔的情況。如影像檢査等提示子宮腔腫物明顯，可分段取內(nèi)膜活檢。

• 早期患者可行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜定位活檢，其較診斷性刮宮更為準(zhǔn)確?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示：宮腔鏡檢査時膨?qū)m液沿輸卵管進(jìn)入腹腔，有增加腹水細(xì)胞學(xué)陽性率的風(fēng)險，但對患者預(yù)后無影響。

• 建議同時行TCT、HPV檢査，尤其局部腫瘤位于子宮下段或有宮頸受累，可區(qū)分有無宮頸癌可能。

• 胸部影像學(xué)檢查首選CT平掃。

• 考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時可行（超聲/CT引導(dǎo)下）組織活檢或胸腔穿刺收集胸腔積液中的脫落細(xì)胞，獲取病理學(xué)證據(jù)。特殊患者不能進(jìn)行診斷性刮宮、宮腔鏡下活檢的患者，也可考慮（超聲/CT引導(dǎo)下）穿刺活檢或腹腔穿刺收集腹水中的脫落細(xì)胞，獲取病理學(xué)證據(jù)，以指導(dǎo)后續(xù)治療。

表2

• 所有標(biāo)本應(yīng)及時固定（離體30min內(nèi)固定最佳），使用新鮮的3.7%中性緩沖甲醛固定液，固定液的量應(yīng)為組織的10倍，固定時間8~48h。

• 子宮內(nèi)膜癌采用手術(shù)病理分期，既往常用的是FIGO分期（2009版），今年始采用最新版的FIGO分期（2023版）

• 子宮內(nèi)膜癌組織學(xué)分型參考WHO腫瘤分類2020版，詳見子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢。

• 建議所有子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行分子分型。

• 分子分型具體見病理診斷部分。

• 目前分子分型的作用主要是預(yù)后評估。

1.子宮內(nèi)膜癌組織病理

子宮內(nèi)膜癌的常見病理亞型是宮內(nèi)膜樣癌，其他亞型如漿液性癌及透明細(xì)胞癌、混合型癌、未分化/去分化癌等（表3）。常見的子宮內(nèi)膜癌病理特點見表4。

2020版WHO分類中內(nèi)膜癌增加了四種“其他類型”：中腎管腺癌、中腎管樣腺癌、非特異鱗癌以及胃腸型黏液癌。

• 中腎管腺癌及中腎管樣腺癌是通常表現(xiàn)出多種組織學(xué)形態(tài)，帶有腔內(nèi)嗜酸性膠體樣物質(zhì)的小腺體和小管占主導(dǎo)地位，免疫組化通常ER和PR陰性表達(dá)，p53呈野生型表達(dá)，GATA3彌漫表達(dá)，CD10呈腔面特征性陽性染色，目前傾向認(rèn)為具有更高的侵襲性。

• 非特異鱗癌是僅由具有鱗狀細(xì)胞分化的細(xì)胞組成的癌, 診斷時需排除低分化內(nèi)膜樣癌。

• 內(nèi)膜原發(fā)性胃（胃腸道）型黏液癌是具有黏液性胃/胃腸道特征的癌,可有特征性杯狀細(xì)胞的出現(xiàn)。

表3 WHO子宮體腫瘤分類（第5版，2020）

表4 常見子宮內(nèi)膜癌的病理及免疫組化表達(dá)特點

2.子宮內(nèi)膜癌相關(guān)遺傳易感基因篩檢和基因診斷原則

表5

• 利用 MMR 蛋白免疫組化和/或微衛(wèi)星不定性(MSI)篩查腫瘤有無DNA錯配修復(fù)缺陷，用于確定哪些患者應(yīng)接受Lynch綜合征的基因突變檢測。

• EPCAM基因的3’末端外顯子缺失導(dǎo)致MSH2基因啟動子高甲基化，從而使 MSH2轉(zhuǎn)錄功能失活，病理往往表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞核MSH2(-)和MSH6 (-)。

  
  

• MMR 基因檢測需要篩查點突變和基因大片段重排 (大片段缺失和大片段擴(kuò)增)。

  
  

• BRAF V600E突變常見于MLH1基因啟動子甲基化引起的散發(fā)性結(jié)直腸癌患者;子宮內(nèi)膜癌患者BRAF基因突變頻率極低，且與MLH1基因啟動子甲基化不相關(guān)，因此在子宮內(nèi)膜癌中篩查Lynch綜合征時無須檢測BRAF V600E 突變。

• 有部分 Lynch綜合征患者腫瘤病理表現(xiàn)為功能缺陷性MMR蛋白表達(dá)，針對這部分患者需要結(jié)合個人史、腫瘤家族史和/或MSI狀態(tài)推薦MMR基因檢測。

  
  

• Lynch綜合征相關(guān)腫瘤包括結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌、尿路上皮癌、腦腫瘤(通常是惡性膠質(zhì)瘤)、膽管癌、小腸腫瘤、皮脂腺瘤。

• 2013年腫瘤基因圖譜計劃(The Tumor Genome Atlas, TCGA)通過全基因組測序，將子宮內(nèi)膜癌分為4類分子亞型。此后，不同的組織機(jī)構(gòu)提出了不同的分組命名方案，本指南采用TCGA的命名方案：POLE突變型(POLE ultramutated)、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(microsatellite instability high, MSI-H)、低拷貝型(copy-number low )、高拷貝型(copy-number high )。
  
  
• 3%~6%的子宮內(nèi)膜癌存在多種分子分型特征,稱為多重分子亞型(multiple classifier)。一些文獻(xiàn)表明同時有POLE致病突變及dMMR (錯配修復(fù)缺陷)的子宮內(nèi)膜癌應(yīng)歸為POLE突變型，同時有dMMR以及p53狀態(tài)異常的腫瘤應(yīng)歸為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型。因此，分子分型的判讀需要遵循一定判讀順序。
  
  
• POLE基因常見且已確認(rèn)致病能力的熱點突變包括P286R、V411L、S297F、A456P和S459F。
  
  
• MMR狀態(tài)的判讀是根據(jù)MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白的免疫組織化學(xué)表達(dá)決定，4個蛋白的細(xì)胞核均表達(dá)完整或正常時為pMMR （錯配修復(fù)功能完整），一個或多個蛋白表達(dá)缺失或異常為dMMR。
  
  
• PCR+毛細(xì)管電泳法是MSI狀態(tài)檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，也可采用二代測序檢測，但因為缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 所以有條件的單位可考慮經(jīng)過驗證的二代測序MSI檢測。MSI狀態(tài)檢測結(jié)果分為MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）、MSI-L（微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定）及MSS（微衛(wèi)星穩(wěn)定），MSI-L和MSS均認(rèn)定為MSS。MSI狀態(tài)及MMR蛋白檢測結(jié)果高度一致，但在少數(shù)子宮內(nèi)膜癌病例中腫瘤組織具有異質(zhì)性，可能會導(dǎo)致MMR蛋白檢測與MSI狀態(tài)檢測結(jié)果不一致，MMR蛋白免疫組織化學(xué)檢測可以更直觀地觀察到異質(zhì)性。
  
  
• p53蛋白免疫組織化學(xué)表達(dá)呈完全陰性、細(xì)胞核彌漫強(qiáng)陽性或細(xì)胞質(zhì)表達(dá)時，為p53蛋白表達(dá)異常。p53蛋白表達(dá)呈現(xiàn)細(xì)胞核散在陽性時，為p53蛋白表達(dá)正常。TP53基因突變檢測建議覆蓋TP53基因所有外顯子區(qū)及鄰近剪切位點。