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崩漏

崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者稱崩中或經(jīng)崩；后者稱漏下或經(jīng)漏。崩與漏出血情況雖不同，但二者常交替出現(xiàn)，故概稱崩漏。《諸病源候論》說：“非時而下淋漓不斷，謂之漏下”，“忽然暴下，謂之崩中”。

崩漏既是婦科常見病，亦是疑難重證。早在《內(nèi)經(jīng)》便有“陰虛陽搏謂之崩”的記載，其說為后世醫(yī)家研究崩漏奠定了理論基礎(chǔ)?！督饏T要略》有“漏下”、“崩中下血”的記述，并指出有漏下，半產(chǎn)后續(xù)下血不絕、妊娠下血的不同情況，提示了血證的初步鑒別。至《諸病源候論》專立有“崩中漏下候”指出“沖任之脈虛損，不能約制其經(jīng)血，放血非時而下”，《圣濟(jì)總錄》亦說：“夫沖任之脈，所至有時，非時而下，猶器之津泄，故謂之漏下”，《景岳全書·婦人規(guī)》云：“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也”，這些論述明確地指出了崩漏屬月經(jīng)病范圍。歷代醫(yī)家對崩漏的病因病機(jī)以及辨證論治的研究各有側(cè)重，是后世研究崩漏的重要參考。如明·方約之提出的塞流、澄源、復(fù)舊治崩大法，至今為臨床治崩所遵循。近代醫(yī)者對崩漏的研究，多認(rèn)為腎虛是崩漏致病之本，此見解值得進(jìn)一步深入研究。

【病因病機(jī)】

本病的發(fā)病機(jī)理主要是沖任損傷，不能制約經(jīng)血，故經(jīng)血從胞宮非時妄行。常見病因有血熱、腎虛、脾虛、血瘀等?？赏蝗话l(fā)作，亦可由月經(jīng)失調(diào)發(fā)展而來。

1．血熱熱傷沖任，迫血妄行?！陡登嘀髋啤氛f：“沖脈太熱而血即沸，血崩之為病，正沖脈之太熱也?！敝赋隽搜獰釋?dǎo)致崩漏的機(jī)理。熱致崩漏又有虛熱、實(shí)熱之分。虛熱素體陰虛，或久病、失血以致陰傷，陰虛水虧，心肝失養(yǎng)，虛火內(nèi)熾，擾動血海，故經(jīng)血非時妄行。血崩則陰愈虧，沖任更傷，以致崩漏反復(fù)難愈。實(shí)熱素體陽盛，肝火易動。或素性抑郁，郁久化火?；蚋惺軣嵝埃蜻^服辛辣助陽之品，釀成實(shí)火。實(shí)熱伏于沖任，擾動血海，迫經(jīng)妄行，致成崩漏。

2．腎虛先天不足，腎氣稚弱，天癸初至，沖任未盛，或因更年期腎氣漸虛，因故腎虛?；蛞虿划?dāng)之手術(shù)，損傷胞宮沖任以致腎虛。腎氣虛，則封藏失司，沖任失固，不能約制經(jīng)血，乃成崩漏；若腎陰虛，則陰虛失守，虛火動血，致成崩漏。如《東垣十書·蘭室秘藏》所云：“婦人血崩，是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也?！?br>
3．脾虛憂思過度，飲食勞倦，損傷脾氣，脾傷則氣陷、統(tǒng)攝無權(quán)，沖任失固，不能約制經(jīng)血，形成崩漏?！?/font>婦科玉尺》說：“思慮傷脾，不能攝血致令妄行?！?br>
4．血瘀七情所傷，沖任郁滯；或經(jīng)期、產(chǎn)后余血未盡又感于寒、熱，以致成瘀。瘀阻沖任，血不歸經(jīng)，發(fā)為崩漏。

綜上所述，崩漏雖有血熱、腎虛、脾虛、血瘀等不同病變，但由于損血耗氣，日久均可轉(zhuǎn)化為氣血俱虛或氣陰兩虛，或陰陽俱虛。無論病起何臟，“四臟相移，必歸脾腎”，“五臟之傷，窮必及腎”，以至腎臟受病。也有崩漏久不愈而復(fù)感邪氣，或久漏致瘀證見虛實(shí)夾雜，反復(fù)難愈的。可知崩漏發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，常是因果相干，氣血同病，多臟受累，故屬婦科難證、重證?！杜谱C治約旨》說：“崩中者，勢急癥危。漏下者，勢緩癥重，其實(shí)皆屬危重之候。”

【診斷要點(diǎn)】

崩漏的發(fā)病特點(diǎn)是月經(jīng)的期、量發(fā)生嚴(yán)重紊亂，臨床診斷依據(jù)主要是月經(jīng)不按周期而妄行，出血或量多如注；或淋漓不斷，甚至屢月未有盡時。在月經(jīng)疾病中，月經(jīng)先期、經(jīng)期延長。月經(jīng)先后無定期、月經(jīng)量多等，雖同屬月經(jīng)期、量異常的一類病證，但其發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)卻各不相同，臨證時當(dāng)參照以上有關(guān)章節(jié)予以鑒別。

同時，崩漏尚須與胎漏、異位妊娠、產(chǎn)后病、赤帶、疤痕、外傷等所致的陰道出血證鑒別。赤帶為挾血性的粘液，見于未行經(jīng)時期，患者月經(jīng)多屬正常。對疑為妊娠出血的患者，應(yīng)通過病史詢問及作有關(guān)妊娠的診斷檢查，方能明確診斷。產(chǎn)后出血證是胎兒娩出后產(chǎn)褥期生的陰道出血，在病史及發(fā)病時期上便能作鑒別。徵瘕出血多有徵可查，生殖道外傷出血有外傷史可詢，一般不難鑒別。不過，婦科血證的鑒別有時較為困難，必要時仍需作有關(guān)檢查，以協(xié)助對崩漏的診斷。

【辨證施治】

1．血熱

主要證候：陰道突然大量下血，或淋漓日久，血色深紅，口干喜飲，頭暈面赤，煩躁不寐，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

證候分析：熱盛于內(nèi)，迫血妄行，故出血量多，血色深紅。熱邪內(nèi)熾，津液耗損，故口干喜飲。熱邪上擾，則頭暈面赤，煩躁不寐。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)均為內(nèi)熱熾盛之象。

治療原則：清熱涼血，固經(jīng)澀血。

方藥：清熱固經(jīng)湯（《簡明中醫(yī)婦科學(xué)》）加沙參、麥冬。方中黃芩、山梔、地榆清熱涼血。生地、地骨皮、沙參、麥冬清熱養(yǎng)陰，使熱去而不傷津。阿膠養(yǎng)血止血。龜板、牡蠣育陰潛陽。棕櫚炭、藕節(jié)收斂止血。如證見胸脅脹痛，心煩易怒，時欲嘆息，脈弦數(shù)等證，則為肝經(jīng)火熾，治宜平肝清熱，佐以止血。宜用丹梔逍遙散去生姜，加益母草、炒蒲黃、血余炭，以止血、活血調(diào)經(jīng)。

2．血瘀

主要證候：出血淋漓不斷，或突然下血量多，夾有瘀塊，小腹疼痛，拒按，瘀塊排出后則疼痛減輕，舌質(zhì)黯紅或舌尖邊有瘀點(diǎn)，脈沉澀或弦緊。

證候分析：由于瘀血阻滯經(jīng)脈，新血不守，血不循經(jīng)，故見出血量多或淋漓不止。離經(jīng)之血，蓄積胞宮而成血塊，胞脈不通，故小腹疼痛拒按。血塊排出，瘀滯稍通，故疼痛減輕。舌質(zhì)黯紅或舌尖邊有瘀點(diǎn)，脈沉澀或弦緊均為瘀血阻滯之象。

治療原則：活血行瘀。

方藥：四物湯（《和劑局方》）合失笑散（《和劑局方》）加三七粉、茜草炭、阿膠珠。方中四物湯養(yǎng)血活血。蒲黃、五靈脂、三七化瘀止痛。茜草炭涼血化瘀止血。阿膠養(yǎng)血止血。全方為活血祛瘀、養(yǎng)血止血之劑。

3．脾虛

主要證候：暴崩下血，或淋漓不凈，色淡質(zhì)薄，面色恍白或虛浮，身體倦怠，四肢不溫，氣短懶言，胸悶納呆，大便溏薄，苔薄潤或膩，舌體胖嫩或有齒印，脈細(xì)弱或芤。

證候分析：脾統(tǒng)血，脾虛則清陽下陷，統(tǒng)攝無權(quán)，沖任不固，故出血量多，或淋漓不凈。脾氣虛弱，血失溫熙，故血色淡而質(zhì)薄。中氣不足則氣短懶言，身體倦怠。脾陽不振，則四肢不溫，面色恍白或虛浮。舌苔薄潤或膩，舌體胖嫩或有齒印，脈細(xì)弱或芤均為脾虛血少之候。

治療原則：益氣固本，養(yǎng)血止血。

方藥：固本止崩湯（《傅青主女科》）去當(dāng)歸，加升麻、山藥。方中參、芪、白術(shù)益氣固經(jīng)攝血。熟地養(yǎng)血滋陰。黑姜溫中止血。當(dāng)歸活血，走而不守，不宜用。加升麻、山藥以助參、芪益氣升提之力。全方重在益氣舉陷，固本止血。

4．腎陽虛

主要證候：經(jīng)來無期，出血量多或淋漓不盡，色淡質(zhì)清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰膝酸軟，小便清長。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

證候分析：腎氣不足，腎陽虛弱，封藏不固，沖任失約，故經(jīng)來無期，量多或淋漓。陽虛則真火不足，經(jīng)血失煦，故色淡質(zhì)稀。余證均為陽虛失煦之象。

治法：溫腎固沖，止血調(diào)經(jīng)。

方藥：右歸丸（《景岳全書》）去肉桂、當(dāng)歸，加黃芪、覆盆子、赤石脂。方中制附子溫補(bǔ)命門之火，以強(qiáng)壯腎氣；杜仲、菟絲子溫補(bǔ)腎陽；鹿角膠溫腎氣養(yǎng)精血，固沖任；熟地、山茱肉、枸杞補(bǔ)養(yǎng)精血；山藥補(bǔ)脾固氣；加黃芪補(bǔ)氣攝血，覆盆子固腎澀血。肉桂溫血，當(dāng)歸辛溫活血，故宜去之。患者若為年少腎氣不足，可于上方加紫河車、仙茅、仙靈脾，以加強(qiáng)補(bǔ)腎益沖之功。腎陽虛，脾陽失煦，證兼浮腫、納差、四肢欠溫者，加茯苓、砂仁、炮姜，健脾溫中。

5．腎陰虛

主要征候：經(jīng)亂無期，出血淋漓不盡或量多，色鮮紅，質(zhì)稍稠。頭暈耳鳴，腰膝疾軟，或心煩。舌偏紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

證候分析：腎水陰虛，沖任失守，放經(jīng)亂無期，量多或淋漓不盡。陰虛血熱，則色鮮紅，質(zhì)稍稠。腎陰不足，不能上榮于腦，故頭暈耳鳴。精虧則腰腿疲軟，水不濟(jì)火，故心煩。舌、脈為腎水虧虛之象。

治法：滋水益陰，止血調(diào)經(jīng)。

方藥：左歸丸（《最岳全書》）去牛膝合二至丸。（方見月經(jīng)病·經(jīng)期延長）方中熟地滋陰養(yǎng)血，龜膠益陰潛陽斂血，枸杞、山茱萸、山藥補(bǔ)肝腎益沖任，鹿角膠溫養(yǎng)精血。合二至丸滋養(yǎng)肝腎。肝陰失養(yǎng)，證見咽干、眩暈者，加夏枯草、牡蠣。心陰不足，證見心煩者，加五味子、夜交藤。陰虛生熱者，可按虛熱崩漏證處理。腎陰腎陽俱虛者，可綜合上述兩法，靈活化栽運(yùn)用。

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