心腎陽虛證 因心腎兩臟陽氣不足，血運無力，瘀血阻滯；陰寒內(nèi)盛，功能減退；氣化失職，水氣停聚所致的證候。
脾腎陽虛證 因脾腎兩臟陽氣虧虛，運化失職，水谷不運；陰寒內(nèi)盛，功能減退；氣化失司，水氣內(nèi)停所致的證候。
【病 因】
心腎陽虛證 先天不足，或年高臟氣虛衰，均可導致陽氣不足，久病、重病，勞損太過及寒濕之邪內(nèi)犯，均可損傷陽氣；若心氣不足，?？蛇M一步累及心陽，出現(xiàn)心陽虛，或水寒之邪，上凌于心，導致心陽不振；若房室不節(jié)，腎中精氣虧耗，亦可累及腎陽，而出現(xiàn)腎陽虛證。心陽虛證與腎陽虛證，若因失治誤治，使病情遷延不愈，互相傳變，最終出現(xiàn)心腎陽氣皆虛的病證。
脾腎陽虛證 導致陽氣不足或陽氣損傷的病因與心腎陽虛證相同。若勞倦太過，損傷脾氣，漸及脾陽，則易導致脾陽虛衰；房室不節(jié)，勞傷真元，命門火衰，腎陽虛微；脾陽虛證與腎陽虛證，亦可相互影響，導致脾腎陽虛證。
【病 機】
心腎陽虛證 心主血脈藏神，全身的血液，周流不息，全賴心之陽氣的推動，腎為一身陽氣之根本，命門之火能溫煦五臟六腑，有助于臟腑功能活動的正常發(fā)揮，正如《石室秘錄》所云：“心得命門而神明有主，始可以應物，肝得命門而謀慮，膽得命門而決斷，胃得命門而能受納，脾得命門而能轉(zhuǎn)輸，肺得命門而治節(jié)，大腸得命門而傳導，小腸得命門而布化，腎得命門而作強，三焦得命門而能決瀆，膀胱得命門而收藏，無不借命門之火以溫養(yǎng)之?！比裟I陽不足，全身機能活動減退，陰寒內(nèi)盛；三焦氣化不行，水濕內(nèi)停；心陽不足，則推動血液運行的功能減弱，血行瘀滯；若心腎陽虛進一步發(fā)展，陽氣式微，甚則心陽衰敗而暴脫，則出現(xiàn)陽氣外亡，神隨氣散的危重證候。
脾腎陽虛證 脾屬土，腎屬水，脾能制水。脾腎陽氣充足則健運，氣化功能正常，使水液運行輸布有度有節(jié)有序，不致泛濫成患?！澳I為先天之本”，“脾為后天之本”，脾陽有賴于命門之火的溫煦生養(yǎng)，腎精也需后天脾胃氣血的不斷充盈培育。故二者在生理上互相依存，病理上互相影響。因脾陽根于腎陽，若腎陽虛，不能溫煦脾土，則脾陽虛衰，運化失職，即“火不生土”，出現(xiàn)泄瀉，正如張景岳所說：“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒極盛之時，則令人洞泄不止也?！比羝㈥柼?，水濕不運，制水無權(quán)，水液泛濫，則“土不制水”，漸損腎陽，形成脾腎陽虛，氣化失司，水腫進一步加重，“夫人之所以得全其性命者，水與谷而已，水則腎主之，谷則脾主之，惟腎虛不能行水，惟脾虛不能制水，胃與脾合氣，胃為水谷之海，又因虛而不能傳化焉，故腎水泛濫，反得以浸漬脾土，于是三焦停滯，經(jīng)絡壅塞，水滲于皮膚，注于肌肉而發(fā)腫矣”(《圖書集成·醫(yī)部全錄·腫脹門一·朱震亨心法》)。因此，脾腎陽虛證，常以水腫和泄瀉為常見。若脾腎陽虛日久，封藏失司，關(guān)門不利，元精脫陷，則可見腸虛滑泄，時時滑精；膀胱不藏，約束無權(quán)，則尿失禁；火衰陽微，氣化不及州都，則導致水腑枯竭而癃閉等病理轉(zhuǎn)歸。
【鑒別要點】
心腎陽虛證 心悸怔忡，形寒肢冷，甚則四肢厥逆，或神疲，朦朧欲睡，或面浮身腫，下肢尤甚，小便短少，或面色、口唇、爪甲淡暗青紫，舌質(zhì)淡暗或青紫有瘀斑，苔白滑，脈沉微細。以全身機能低下，甚則出現(xiàn)陰寒內(nèi)盛的肢冷和水氣內(nèi)停的浮腫及瘀血內(nèi)阻的唇舌紫暗為臨床特征。
脾腎陽虛證 形寒肢冷，腰膝腹部冷痛，面色白，或全身浮腫，腰以下腫甚，小便短少，或久瀉久痢，黎明腹痛，腸鳴即瀉，瀉后則安，下利清谷，舌淡胖嫩，苔白滑，脈沉細遲。以陰寒內(nèi)盛的肢冷和水氣內(nèi)停的浮腫及運化失職的“五更泄”為臨床特征。
【鑒別分析】
心腎陽虛證 因陽氣衰微，心神失養(yǎng)，心動不寧，精神不振，故出現(xiàn)心悸怔忡，神疲，朦朧欲睡；陽氣虛弱不能達于周身四末，則四肢厥冷，形寒不溫，正如《證治匯補》所云：“陽虛惡寒，以陽氣能溫分肉而充皮毛。肥腠理而司闔闢，內(nèi)傷房欲，火衰惡寒，即熱之不熱，是無火也。其癥必兼踡臥，足冷，濈濈自汗，兩尺沉細?！标枤獠蛔悖簹饣δ苷系K，三焦決瀆失職，膀胱氣化不利，水濕停聚，泛濫周身，則面浮身腫，小便短少；因水性重濁下趨，故水腫以下肢為甚，因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為跗腫，跗腫者，聚水而生病也。”心陽虛衰，推動血液運化無力，血行瘀滯，故可見面色、口唇、爪甲淡暗青紫，舌質(zhì)淡暗或青紫有瘀斑。苔白滑，脈沉微細，為心腎陽氣衰微，鼓動無力，水氣內(nèi)停之證。
脾腎陽虛證 陽虛氣弱，不能溫養(yǎng)周身腰膝，則形寒肢冷，腰膝腹部冷痛，面色白；脾陽根于腎陽，命門火衰，火不溫土，運化失職，則久瀉久痢；黎明之際，陰寒極盛，陽氣未復，脾陽更虛，閉藏失職，則臍下腹痛，腸鳴即瀉，瀉后陰寒得去，陽氣漸生，氣機通利，故瀉后痛減。黎明五更時分，泄瀉多由腎陽虛所致，故又稱“五更泄”?！澳I虛瀉之癥，每至五更，即連次而瀉，或當臍作痛，痛連腰背，腹冷膝冷”(《癥因脈治》)。脾陽虛衰，土不制水，腎陽虛微，氣化失職，則水濕停聚，膀胱氣化不利，水無去路，故全身浮腫，小便短少，“論曰：腎主水，脾胃俱主土，土克水，胃為水谷之海，其氣虛，不能傳化水氣，使水氣浸漬腑臟，又脾得水濕之氣，土衰不能制之，水氣獨歸于腎，腎虛三焦不瀉，經(jīng)絡閉塞，故水氣溢于皮膚，傳流四肢，所以通身腫也”（《圣濟總錄》)。《太平圣惠方》亦云：“夫水氣遍身浮腫者，由脾腎俱虛，故腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，流注皮膚，遍于四肢，所以遍身腫也。”舌質(zhì)淡胖嫩，苔白滑，脈沉細遲，為陽氣衰微，水濕內(nèi)停之證。
心腎陽虛證與脾腎陽虛證，就其臨床癥狀而言，具備形寒肢冷，面浮身腫，以下肢尤甚，小便短少，苔白滑，脈沉細等共癥，總由陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，腎的氣化功能障礙，水液代謝失常所致。但心腎陽虛證還伴有：①心陽虛衰，血行瘀滯的癥狀：面色、口唇、爪甲淡暗青紫，舌質(zhì)淡暗或青紫有瘀斑；②心神失養(yǎng)的表現(xiàn)：心悸怔忡，神疲，朦朧欲睡。脾腎陽虛證尚具備有：①運化功能減退的久瀉久??；②五更泄瀉癥狀：黎明腹痛，腸鳴即瀉、瀉后則安、下利清谷。
心腎陽虛證與脾腎陽虛證，就其病機病勢而言，前者病機的特點是：陽氣不足，虛寒內(nèi)生，心神失于溫養(yǎng)，陽氣不達四末，全身性機能減退，氣化失司，水液代謝障礙，氣因水閉，水因氣塞，三焦決瀆失職，心陽不振，血液運行遲緩而瘀滯。后者病機的特點是陽氣衰微，周身失于溫養(yǎng)；脾不制水，腎不化氣行水，水濕泛溢，散入皮膚；命門無火，火不溫土，脾失溫煦，運化失司，傳化無權(quán)，水谷不化，隨腸下流成瀉。總之，心腎陽虛證與脾腎陽虛證的病機共同點為陰寒內(nèi)盛，功能減退，水氣內(nèi)停，不同點為前者伴血運障礙，后者伴水谷運化失職。二者病位均在腎，前者在心腎，后者在脾腎，故前者病變與心主血脈有關(guān)：后者病變與脾主運化有關(guān)。心腎陽虛證與脾腎陽虛證均為虛證，屬虛寒證，統(tǒng)由陽虛所為。心腎陽虛證，若因陽氣虛極，?？砂l(fā)展為心陽暴脫證。脾腎陽虛證，若因真陽式微，閉藏失職，不能約束，則易出現(xiàn)大便失禁，小便自遺；精元脫陷而精關(guān)不固，多為滑精。此外，脾腎陽虛證因陽虛水泛日久，還可出現(xiàn)水蠱之證?！罢撛唬核M之狀，腹膜腫脹，皮膚粗黑，搖動有聲，此由脾腎氣虛濕氣淫溢，久不差，則害人如蠱之毒，故謂之水蠱也”(《圣濟總錄》)。
心腎陽虛證與脾腎陽虛證，就其病因病史而言，因二者都屬陽虛，故可具備年高腎陽不足，或久病房勞傷腎的病史，前者常具有胸悶氣短，心悸怔忡，自汗，動則尤甚等心氣虛的病史，后者常具有腹脹，便溏，食欲不振等脾氣虛弱的病史。
心腎陽虛證，治療宜溫補心腎，行血化水，方用四逆湯(《傷寒論》)加人參、茯苓。脾腎陽虛證，若以水腫為主，治療應溫腎健脾，化氣行水，方用真武湯(《傷寒論》)；若以五更泄瀉為主，治療應溫補脾腎，澀腸止瀉，方用四神丸(《醫(yī)宗必讀》)。正如張景岳所說：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補腎，此正法也?！薄夺t(yī)宗必讀》治瀉九法中亦提到“一曰酸收，瀉下有日，則氣散而不收，無能統(tǒng)攝，注泄何時而已?酸之一味，能助收肅之權(quán)，《經(jīng)》云：‘散者收之’是也。一曰燥脾，土德無慚，水邪不濫，故瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛，倉廩得職，水谷善分，虛而不培，濕淫轉(zhuǎn)甚，《經(jīng)》云：‘虛者補之’是也。一曰溫腎，腎主二便。封藏之本，況又屬火，真陽寓焉，少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運行三焦，腐熟水谷乎?故積虛者，必挾寒，脾虛者，必補腎，《經(jīng)》云‘寒者溫之’是也?！?
