截骨是鼻整形手術(shù)中支架結(jié)構(gòu)塑形的一項關(guān)鍵技術(shù)。但是由于截骨是一項盲視操作，而且需要擁有豐富的手術(shù)經(jīng)驗和手感，所以截骨操作的精確性和可靠性仍然是技術(shù)上的一個挑戰(zhàn)。因此，鼻整形醫(yī)生應(yīng)采用具有高度可控性和精確的手術(shù)方式，并且要求具有可重復(fù)性，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率最小。
截骨術(shù)是鼻整形醫(yī)生所完成技術(shù)中創(chuàng)傷最大，可控性最小的一項技術(shù)。因此，外科醫(yī)生應(yīng)該改進并熟練掌握一種可重復(fù)性強、結(jié)果一致性好且并發(fā)癥發(fā)生率盡可能低的方法和步驟。
要想掌握截骨技術(shù)，鼻整形醫(yī)生必須了解局部解剖，熟悉手術(shù)指征，熟悉各種技術(shù)的有效應(yīng)用部位，并能熟練操作。本章中我們介紹現(xiàn)代鼻整形術(shù)中最常見的幾種截骨技術(shù)。
解剖
鼻骨拱的外形對鼻的美學(xué)和功能平衡非常關(guān)鍵，在截骨手術(shù)中，其位置的控制和相應(yīng)調(diào)整是一項重要的手術(shù)目標(biāo)。正常鼻骨拱的高度、長度和寬度變異范圍較大，因此，要想獲得良好的外側(cè)截骨結(jié)果，全面了解鼻部解剖及其變異必不可少。
骨拱是鼻部的主要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，由上頜骨額突和一對鼻骨構(gòu)成，像一個懸臂支撐著上鼻部和上外側(cè)軟骨。外形呈錐狀，構(gòu)成外鼻的上三分之一。直觀上，骨拱的力量與其組成部分的厚度和大小有關(guān)。
鼻骨是成對的，向面部骨骼延伸，在內(nèi)側(cè)相互連接，向上與額骨，向外與上頜骨，向后與篩骨垂直板連接。尸體解剖研究顯示：鼻骨長約25mm,但變異范圍較大。鼻骨在鼻額縫處最厚（5~7mm),向鼻尖方向逐漸變薄。在鼻額縫處最寬（14mm),在鼻額角處最窄（10mm),然后變寬到12mm,到鼻根下方約9~12mm,之后它們又向鼻尖略縮窄。上頜骨額突從梨狀孔到淚嵴向頭側(cè)延伸，與額骨和鼻骨連接。在沿鼻外側(cè)壁，從梨狀孔到鼻根的上頜骨額突有一個骨厚度的過渡帶。尸體解剖研究證明此處厚度小于2.5mm。與沿鼻骨最厚部位的解剖接縫線切開的方法相比較，在此處設(shè)計，截開過渡帶能產(chǎn)生更易預(yù)測和更可靠的骨折模式。在鼻骨最厚部位需要的截骨力量更大，導(dǎo)致難以控制的骨折風(fēng)險更高。上外側(cè)軟骨頭部附著在鼻骨遠端下的解剖部位被命名為鍵石區(qū)。在中線處，鼻骨與上外側(cè)軟骨重疊近9mm,向外側(cè)逐漸減少10。此部位對支撐中鼻拱很重要，在截骨時有可能被過度縮窄。
臨床分析
鼻背準確的臨床分析是截骨手術(shù)的基礎(chǔ)。正面的鼻背美學(xué)線起自眉脊，平滑彎曲到內(nèi)眥間，然后沿鼻側(cè)壁向尾側(cè)平行走行到鼻尖表現(xiàn)點。女性鼻背美學(xué)線間距為6~8mm;男性為8~10mm。
保持鼻背美學(xué)線和獲得理想的骨性鼻底寬度是所有截骨手術(shù)的目標(biāo)。
骨性鼻底的最大寬度約相當(dāng)于內(nèi)眥間距的80%。首先從內(nèi)眥（MC)到鼻翼溝（A)畫線，確定骨性鼻底最寬點（W)。理想情況下，骨性鼻底兩側(cè)應(yīng)位于此線內(nèi)側(cè)2~4mm。而所有到線外側(cè)的骨性鼻底都偏寬。當(dāng)然，醫(yī)生應(yīng)把此絕對值的測量僅作為一個參考指標(biāo)，而把鼻部作為一個完整和成比例的結(jié)構(gòu)進行觀察。骨性最寬點可幫助確定類型和指示截骨技術(shù)。
從側(cè)面看，鼻的部或鼻根部位約在角膜平面前9~14mm,或從接近于上瞼緣－瞼板上皺襞連接處開始。具體的點被描述為sellion(鼻根）。理想情況下，從垂直面到鼻背的角度為32°~37°(鼻根－鼻突點）。鼻根部是鼻最窄的部分，向鼻縫點略加寬。從斜視圖上看，兩側(cè)相對的鼻背曲線可幫助檢測鼻背的不規(guī)則，如鼻縫點部位的凹陷，或鼻外側(cè)壁凸起或凹陷。鼻外側(cè)壁傾斜度約為30°~70°(理想值約為57°)。對每個鼻整形病人都必須小心評價軟骨拱。因為鼻骨與上外側(cè)軟骨在鍵石區(qū)緊密接合，在截骨過程中將骨向內(nèi)移動的同時會將軟骨內(nèi)移。在鼻閥窄和（或）鼻中隔和上外側(cè)軟骨之間角度過銳（小于正常的10°~15°)病人身上，可能會減小內(nèi)鼻閥的橫截面并損害氣道。對于這些病人，最重要的是保持氣道功能，有可能需要使用撐開移植物，鼻背移植物或其他技術(shù)。
指征
現(xiàn)代鼻整形中，鼻截骨術(shù)被用來縮窄寬的骨性鼻底，變寬窄的骨性鼻底，矯直鼻外側(cè)壁畸形，矯直和（或）修整變形或偏曲的鼻骨、關(guān)閉醫(yī)源性頂板開放畸形。這些技術(shù)包括外側(cè)，內(nèi)側(cè)、橫向或雙平面截骨，而且，為了避免并發(fā)癥如骨－軟骨拱塌陷和隨之產(chǎn)生的氣道功能障礙，這些技術(shù)已被改進。
頂板開放畸形是一種醫(yī)源性畸形，出現(xiàn)在駝峰去除之后，這是傳統(tǒng)的鼻截骨首要指征，也可用于軟骨拱足夠?qū)挼牟∪?。對鼻拱狹窄的病人要避免截骨，而應(yīng)用其他閉合鼻背的技術(shù)如鼻背移植物和撐開移植物的使用等。
在鼻整形中，某些解剖學(xué)特征是截骨的相對禁忌證。例如，對鼻骨短的病人（遠端邊緣位于內(nèi)眥間連線下，小于1cm)截骨可能引起繼發(fā)鼻畸形和鼻閥阻塞，因為這些病人的上外側(cè)軟骨會有塌陷傾向。
對某些非白種人的病人，截骨必須慎重。亞洲人、美國黑人和美洲土著的鼻額角更深，鼻背扁平。但是鼻骨在高度和寬度上相仿，鼻基底增加不明顯。因此對這些個體要避免截骨以防止中鼻拱塌陷。另外，美洲土著的鼻骨比白種人的更厚，這使得內(nèi)側(cè)截骨更難以控制和完成。
鼻骨過薄的老年病人，戴較重眼鏡或鼻皮膚相對較厚的病人也都是截骨的禁忌證。
對鼻骨短的；非洲人，亞洲人和美洲土著；老年病人尤其是鼻骨薄的；戴較重眼鏡或鼻部皮膚較厚的病人，截骨時應(yīng)慎重考慮。
手術(shù)技巧
截骨能根據(jù)類型（外側(cè)，內(nèi)側(cè)，橫向，或這些類型的聯(lián)合）、水平（低－到－高，低－到－低，雙平面）和入路（外入路或內(nèi)入路）分類。技術(shù)選擇依賴于具體的解剖情況、畸形種類和其對鼻功能和美容的影響等。
類型
外側(cè)截骨
鼻外側(cè)截骨的根本目的是將鼻外側(cè)壁內(nèi)移，縮窄鼻背的骨性基底。此操作傳統(tǒng)上由以下步驟組成：在骨性錐體最外側(cè)面沿骨厚度變化的過渡帶切開或鑿孔，繼之以內(nèi)向、橫向或手壓青枝骨折斷開骨附著處的外側(cè)和（或）上方，產(chǎn)生足夠的移動范圍使鼻骨縮窄或復(fù)位。
內(nèi)側(cè)截骨
內(nèi)側(cè)截骨的定義為分離鼻骨和骨性鼻中隔。在文獻中已經(jīng)提出了許多手術(shù)技巧，包括上斜行、旁正中、橫向、向下，用2mm骨鑿?fù)鈾M向截骨，向上內(nèi)斜行截骨和附加的高位鼻中隔截骨等。旁正中截骨術(shù)可以切除一楔形內(nèi)側(cè)鼻骨骨片，以允許鼻骨進一步內(nèi)移。
當(dāng)骨性鼻背過寬，鼻骨偏斜或骨性鼻背過窄需用撐開移植物加寬時，可能需進行內(nèi)側(cè)截骨。其根本目標(biāo)是在可控制的范圍內(nèi)使鼻骨向內(nèi)側(cè)移動，從而避免青枝骨折引起氣道縮窄和骨塌陷的風(fēng)險。
內(nèi)側(cè)截骨通常在去除駝峰之后和外側(cè)截骨之前進行，以確保操作時鼻骨拱穩(wěn)定。
不論以前的描述，按那樣的方法進行內(nèi)側(cè)截骨在美學(xué)上還是難以獲得令人滿意和可靠的結(jié)果。鼻骨拱在不同部位上厚度的改變，使得用內(nèi)側(cè)截骨控制縮窄這一過程變得非常復(fù)雜。上方插圖顯示骨厚度測量網(wǎng)格。目前已有研究開始著手通過了解鼻骨厚度和截骨斷裂模式趨勢來提高內(nèi)側(cè)截骨的可控制性和可靠性。
鼻骨拱不同部位的骨厚度不同，使得控制縮窄變得復(fù)雜，因而用內(nèi)側(cè)截骨還難以獲得美學(xué)上令人滿意和可靠的結(jié)果。
我們首選4mm骨鑿，從鼻骨和鼻中隔背側(cè)連接處開始，朝向內(nèi)眥，盡可能避開鼻根處較厚的骨質(zhì)。自然的骨劈裂平面應(yīng)該位于骨厚度過渡區(qū)。
截骨角度取決于駝峰是否已去除和去除的量。駝峰去除越多，截骨起始處離鼻根越近，就需要更大的角度以遠離鼻根。右圖中顯示了15°傾斜的內(nèi)側(cè)截骨聯(lián)合外側(cè)截骨及指壓產(chǎn)生青枝骨折的路徑和作用。外側(cè)部分可在不產(chǎn)生輪廓畸形的情況下被縮窄。
如果沒有去除駝峰，截骨起始點（鼻骨下方和鼻中隔的連接處）會遠離鼻根，所需角度就較小。左圖顯示了0°內(nèi)側(cè)截骨聯(lián)合外側(cè)截骨，指壓青枝骨折的路徑和作用。注意：外側(cè)部分會觸及移動的骨片。骨鑿的刃必須很鋒利，以便引導(dǎo)骨鑿沿著正確方向走行。如果駝峰已去除，存在頂板開放畸形，鼻骨內(nèi)緣會有同向上彎曲一樣的向內(nèi)彎曲。鈍的骨鑿走行也會向內(nèi)彎曲，截骨就會在鼻根較厚的骨質(zhì)處結(jié)束。骨鑿進入鼻根走行得越遠，骨會越厚，向外骨折也越困難。
因此，內(nèi)側(cè)截骨不應(yīng)延伸超過內(nèi)眥間連線，因為高位內(nèi)側(cè)截骨和外側(cè)截骨連接后，會使大量的上段鼻骨進入外側(cè)部分，出現(xiàn)鼻骨尾端向內(nèi)移動時上面部分突出，即蹺蹺板畸形（rocker deformity).此畸形的轉(zhuǎn)軸是較厚且固定的鼻根，恢復(fù)后可能導(dǎo)致上段鼻背過寬。如前所述，用向外上斜的方式實行內(nèi)側(cè)截骨應(yīng)與外側(cè)截骨線連接／或距離足夠接近，可通過青枝骨折來預(yù)防蹺蹺板畸形產(chǎn)生。
為避免出現(xiàn)蹺蹺板畸形，應(yīng)按向外上斜的方式做內(nèi)側(cè)截骨，小心不要延伸超過內(nèi)眥間連線。
美麗、穩(wěn)定和可靠的結(jié)果是鼻整形術(shù)永遠追求的目標(biāo)。不管以前有什么樣的描述，作為鼻縮窄的輔助手段，內(nèi)側(cè)截骨術(shù)是在可控性、可靠性和美學(xué)結(jié)果獲得都很困難的部位進行操作。在不可忽視的薄皮膚部位，可能會出現(xiàn)外形上的不規(guī)則25.骨拱的過度移動又可能會產(chǎn)生塌陷。
水平
低到高
低－到－高截骨一般用于移動中等寬度的骨性鼻底或關(guān)閉較小的頂板開放畸形。從梨狀孔的低位（外側(cè)）開始，截骨線沿上頜骨額突骨厚度變化過渡帶走行，向頭側(cè)的內(nèi)眥間連線延伸，終止于鼻背的較高（內(nèi)側(cè)）處。
在外側(cè)截骨頂端常見數(shù)毫米未骨折的骨。如病人的骨厚度正常，手指的壓力可在內(nèi)側(cè)段產(chǎn)生橫向青枝骨折，將骨向內(nèi)側(cè)傾斜進行縮窄。對于鼻骨較厚，氣道損害風(fēng)險較大和有骨塌陷風(fēng)險的病人，可做一向上斜行的截骨以連接截骨線或?qū)⑦B接部分縮窄到用手指的壓力足以完成骨松動的程度。
低－到－低
當(dāng)需松動更多骨頂板以矯正骨性鼻底過寬或較大的頂板開放畸形時，傳統(tǒng)上使用低－到－低截骨術(shù)。截骨保持在骨拱的低位（外側(cè)），從梨狀孔到鼻背達到接近內(nèi)眥間連線處。與需要使用低－到－高截骨的病人相反，該組病人需要將骨性頂板更完整的松動，以達到位置超過內(nèi)眥間連線的縮窄。在需要更全面的骨質(zhì)松動時，可在低－到－低外側(cè)截骨后，聯(lián)合使用有或無青枝骨折的內(nèi)側(cè)截骨術(shù)。
雙平面截骨術(shù)
在鼻背輪廓上，存在鼻側(cè)壁對稱或不對稱畸形的病人（如外側(cè)壁過凸）都可通過雙平面截骨術(shù)來得到改善。僅僅截除凸起的鼻骨可閉合鼻頂，但骨性鼻底還是寬，并不美觀。使用雙平面截骨術(shù)，在上頜骨表面形成下凹的外形，會產(chǎn)生一個外側(cè)輪廓陰影更深的鼻縮窄外觀。雙平面外側(cè)截骨對于糾正因突出且較厚的上頜額突和鼻骨不對稱連接導(dǎo)致的鼻側(cè)壁重度不對稱極為有效7.此技術(shù)為一低－到－低截骨術(shù)與更靠內(nèi)側(cè)，約在鼻上頜縫水平的平行外側(cè)截骨的聯(lián)合應(yīng)用。后者必須先做，以保持骨的穩(wěn)固性，然后才能進行前者。雙平面截骨所形成的兩個骨片可根據(jù)需要的骨性基底寬度被重新定位、矯直和移動。不對稱鼻或鉤形鼻的診斷和治療問題相當(dāng)復(fù)雜。經(jīng)常要使用不對稱性和（或）多重截骨來達到鼻外觀和雙平面截骨功能的改善。
入路
雖然文獻中描述了各種各樣的鼻截骨辦法，但何種手術(shù)技術(shù)為最佳仍存有爭議。實際上開放式手術(shù)可充分暴露骨性鼻錐，進入路徑有通過鼻翼、口腔、鼻前庭或預(yù)定的外切口等，骨操作可用切開鉗、鋸、電動工具或骨鑿等。目前最常使用的兩種技術(shù)是：內(nèi)入路連續(xù)截骨和外入路經(jīng)皮鑿孔截骨。這兩種技術(shù)都需謹慎操作和控制，以保留盡可能多的軟組織和骨膜附著，避免大的骨膜下隧道和任何不必要的組織分離。另外，常用2~3mm骨鑿以減少出血、軟組織破壞和瘢痕形成。此文重點在內(nèi)入路截骨。
兩種最常使用的技術(shù)是內(nèi)入路連續(xù)截骨和外部經(jīng)皮鑿孔截骨，都需謹慎操作和控制，以保留盡可能多的軟組織和骨膜附著，避免大的骨膜下隧道和任何不必要的組織分離。
內(nèi)入路外側(cè)截骨
內(nèi)入路外側(cè)截骨最常經(jīng)前庭入路進行。先用虹膜剪經(jīng)前庭皮膚在下鼻甲末端前方做一切口，將剪刀向下插到梨狀孔緣外側(cè)骨膜，擴寬，使其剛好能容納帶一側(cè)防護的彎或直骨鑿。手持骨鑿，使骨鑿的刃接觸梨狀孔緣。用另一個手的食指感覺和壓住外側(cè)面的防護，將鑿刃移到緣上所需起始位置。此位置通常在下鼻甲前末端附著處水平，比梨狀孔緣最靠后的點略偏前上，以保留 Webster三角，該三角是上頜骨額突接近內(nèi)鼻閥的部位。理論上，如果截骨從低位開始（梨狀孔最后點），不全骨折可能使下鼻甲前末端內(nèi)移并在此部位損害氣道。截骨應(yīng)從更靠上的位置開始，略向上頜骨成角。此位置允許骨鑿到達鼻頰連接（鼻面溝），然后繼續(xù)沿骨性鼻底向上并向鼻根彎曲，止于內(nèi)眥水平，離內(nèi)側(cè)截骨外側(cè)末端數(shù)毫米。截骨不能分開鼻上頜縫，除非是進行雙平面截骨，更準確地是截骨應(yīng)經(jīng)過檢查時確定的寬度最大點走行。如果未進行內(nèi)側(cè)截骨，可通過向鼻背旋轉(zhuǎn)骨鑿，同時輕輕向內(nèi)側(cè)移動骨鑿懸空端來完成不全骨折。這可以在從截骨位置上末端經(jīng)鼻骨力量最弱的線上形成青枝骨折。如果進行內(nèi)側(cè)骨，輕柔的手指壓力就足以形成不完全骨折。正常情況下首選青枝骨折，因為完全骨折不穩(wěn)定，將難以控制最終結(jié)果。
正確的內(nèi)入路外側(cè)截骨技術(shù)不會留下額外的外部瘢痕，并且產(chǎn)生平滑的骨折線。
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