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文章來源：甘草學(xué)園
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作者：于長振
虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷圓主之。
上面是金匱要略原文，其實(shí)對薯蕷丸的了解不多，臨床應(yīng)用也比較少，也沒注意過薯蕷丸中成藥的情況。讀胡希恕金匱要略講座、陳慎吾金匱要略講義里，對薯蕷丸的介紹都是比較簡單，講補(bǔ)虛的，臨床用的少，一筆帶過。認(rèn)為薯蕷丸有較大的臨床作用的，是顧植山教授，用于各種虛損情況，包括腫瘤、手術(shù)后恢復(fù)等情況。用法也比較講究，煎湯劑的時候，按原方比例，山藥30g，炙甘草28g，認(rèn)為應(yīng)該強(qiáng)調(diào)炙甘草的補(bǔ)益作用。當(dāng)然是一家之言。
近期我有個病人一直在應(yīng)用薯蕷丸加減調(diào)理，但應(yīng)用過程中，又開始考慮這二十一味藥物之間的配比，包括今天上午開方遇到的問題，處方藥味夠多，加減變化之后，對藥性還能不能把握的??？我個人其實(shí)反對濫開大處方，動輒二三十味藥的處方，很難把握藥性，但有時候力不從心，開著開著，十幾味藥還是有的，我一般盡量控制在16味以內(nèi)。藥味復(fù)雜的大處方和復(fù)合組方，我個人認(rèn)為還是有區(qū)別，前者主要是自己按病開方按癥湊藥，后者主要是在加減運(yùn)用前人經(jīng)典方合方，比如柴胡桂枝湯、柴胡溫膽湯這類的方子，由不同的經(jīng)典方加減在一起的處方。
越加減之后，越發(fā)現(xiàn)自己的方子成了四不像，對藥味藥性的把握就會差很多。所以上午開方的時候，我大致回顧了以下上一個處方的藥物，做了一個分類，看看一個方子到底是哪幾部分組成?，F(xiàn)在這里，看薯蕷丸。
當(dāng)歸 干地黃 川芎 芍藥 + 阿膠 大棗 麥門冬 桂枝：四物湯加阿膠、大棗，是補(bǔ)血，麥門冬是強(qiáng)壯滋陰，“味甘平，主心腹結(jié)氣，傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣，久服輕身不老不饑”。我認(rèn)為學(xué)習(xí)古人方藥用法，你得看按古人的思維來，參考資料要往前翻不能往后翻，不能以現(xiàn)在中藥學(xué)對藥物的作用認(rèn)知來理解仲景的方子，你得看前面的神農(nóng)本草經(jīng)之類的才行，張仲景不可能知道現(xiàn)在教材上講麥冬清肺養(yǎng)陰這些說法。所以，按本經(jīng)的認(rèn)識，麥冬應(yīng)該是有補(bǔ)虛強(qiáng)壯，強(qiáng)胃氣，甚至活血化瘀的功效。我把他放在補(bǔ)血藥這一批次里。
甘草 人參 白術(shù) 茯苓 +干姜 +山藥 豆黃卷 神曲：四君子補(bǔ)氣健脾，加干姜的話用理中湯的意思，再加山藥健脾、豆卷、神曲和胃，屬于健脾消食一類。都是健脾氣補(bǔ)中氣的范疇。
柴胡 桔梗 白蘞 防風(fēng) 杏仁 桂枝：剩下的幾味藥，均可算作疏風(fēng)解表，最典型的是防風(fēng)，也是防“風(fēng)氣百疾”意思。白蘞”味苦平，主癰腫疽瘡，散結(jié)氣，止痛除熱，目中赤，小兒驚癇，溫瘧，女子陰中腫痛“，從字面意義上看也是用清熱解毒，走表的意思。
這樣來看，薯蕷丸的主體可以看做補(bǔ)氣+補(bǔ)血+疏風(fēng)散邪，核心藥物換成現(xiàn)在的處方，應(yīng)該考慮四君+四物，看注重哪一些方面，補(bǔ)脾胃加健胃藥，補(bǔ)血加阿膠、大棗這些補(bǔ)血藥。
其實(shí)，處方過于繁雜，還有一個基本原因，就是對病機(jī)認(rèn)識不夠確切，有痰要化痰，就得用二陳；有胸悶就得寬胸理氣，用小陷胸用栝樓薤白桂枝；有心律不齊還想著炙甘草湯怎么加上去；有小便不利的時候五苓散得加；有胃怕生冷，得加理中湯之類。聽課筆記部分，我暫時不更新，主要是一部分內(nèi)容不再像之前介紹的幾篇那么對我有誘惑，一方面時間原因，趕著先刷完視頻后面有機(jī)會再看看。
網(wǎng)上應(yīng)該可以搜到姚梅齡教授的一些講座視頻，《脈診的價值》，這個我之前在網(wǎng)上看到過，有興趣的話可以搜一下。我認(rèn)可一句話，“脈診是作為望聞問把關(guān)的環(huán)節(jié)”，前面的三診得到的信息，要通過脈診來把關(guān)，才能最終確定治療治則。今天接診個老病人，之前一直訴胸悶，活動后就悶得厲害，咳嗽有痰，主要是咽喉部覺得有痰堵，總要咳幾下才輕松，偶爾可以咳出黃白痰來。之前的處方以栝樓薤白半夏湯小陷胸湯加減，包括加丹參活血化瘀，加苦參調(diào)整心率，加半夏厚樸湯治痰阻咽喉；今日復(fù)診，胸悶情況有改善，但咽喉部堵塞咳嗽一直沒環(huán)境，接診十幾分鐘，聽見清嗓子咳嗽多次。我就在想接下來方方子怎么調(diào)，針對咽喉部半夏厚樸湯也不管用 啊，我猜測其實(shí)問題在于，半夏厚樸湯是氣郁為主，痰阻只是個人感受，但患者一個老人家氣郁的可能性不大，是真有痰能吐出來，重在痰濁。摸脈也是寬大有力，滑數(shù)不齊，右尺沉，但重按仍是滑義，其余均等，考慮就是痰濁為患，選方的時候糾結(jié)很久，按以前瓜蔞薤白桂枝湯寬胸化痰加半夏厚樸湯的思路還是怎么的。最后我選了柴胡溫膽湯。選小柴胡是因為病位在咽喉部，順著食管的部位，按梅國強(qiáng)教授講的，治反流性食管炎需要考慮從少陽病入手，我看類似差不多的部位，選少陽；溫膽湯是和胃化痰，因為現(xiàn)在舌淡苔白，之前都是舌偏紅、苔厚膩的，可見之前小陷胸湯我用黃連之類的清火，已經(jīng)到位了，再清火下去，估計是傷陽氣的問題了。簡單起見，就小柴胡加溫膽湯原方，再添了射干、麻黃走咽喉的藥，加苦參30g調(diào)整心律不齊。看效果吧，已經(jīng)盡量簡化方子，可能還是15味藥。
現(xiàn)在網(wǎng)上有人過于追求小方子，非得和張仲景一樣五味藥七味藥十味藥以內(nèi)解決問題，我覺得有點(diǎn)偏激，現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境和用藥方式，和以前是完全不同的，后世醫(yī)學(xué)藥學(xué)的發(fā)展，也是在不斷進(jìn)步的。處方的原則，應(yīng)該是有理有據(jù)，多而不濫，盡量精簡即可。
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