作者：楊帆，黃江榮，向楠
作者單位：1.湖北中醫(yī)學(xué)院2006級博士研究生，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061
《時珍國醫(yī)國藥》 2009年 第6期
胰島素抵抗（IR)是導(dǎo)致代謝綜合征（糖尿病、肥胖、高血壓病、動脈粥樣硬化、脂肪肝等疾?。┑墓餐牟±砘A(chǔ)，目前對IR的病機(jī)認(rèn)識尚不統(tǒng)一。文章對IR的病因病機(jī)加以分析，認(rèn)為肝脾腎功能失調(diào)是導(dǎo)致IR的核心問題，對IR的防治應(yīng)針對肝失疏泄，脾腎氣(陽)虛這一主要病機(jī)進(jìn)行早期干預(yù)，并將疏肝健脾益腎法應(yīng)用于疾病的各個階段，阻斷疾病的發(fā)生發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】 脾腎氣虛 肝失疏泄 胰島素抵抗 病機(jī)
胰島素抵抗( Insulin resistance ,IR) 是指正常濃度的胰島素產(chǎn)生低于其生物學(xué)效應(yīng)的一種病理學(xué)狀態(tài),主要為胰島素促進(jìn)外周組織(包括肌肉和脂肪組織) 攝取和利用葡萄糖以及抑制肝糖輸出的效應(yīng)減弱,機(jī)體需分泌更多的胰島素,才能代償這種缺陷。IR是導(dǎo)致代謝綜合征（糖尿病、肥胖、高血壓病、動脈粥樣硬化、脂肪肝等疾?。┑墓餐牟±砘A(chǔ),已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)科研的熱點(diǎn)問題。最近幾年來,隨著中醫(yī)現(xiàn)代化水平的不斷提高,中醫(yī)藥也從各個方面對胰島素抵抗進(jìn)行了大量的研究，證實(shí)了中醫(yī)藥在改善胰島素抵抗方面具有一定優(yōu)勢。
“胰島素抵抗”是一個西醫(yī)名詞，祖國醫(yī)學(xué)古籍文獻(xiàn)中沒有“胰島素抵抗”這一病名，目前對IR的認(rèn)識和研究大多從對“消渴”病的認(rèn)識入手，論述的也是“消渴”病的IR，而且，根據(jù)胰島素抵抗相關(guān)疾病所表現(xiàn)出來的癥狀：眩暈耳鳴、頭昏頭痛、胸悶惡心、形體肥胖、四肢倦怠等，辨證多屬于“眩暈”“消渴”“肥胖”或“濕阻”范疇，把IR的病機(jī)多歸于濕邪痰飲瘀血，多從化痰祛濕、活血化瘀論治，對IR的認(rèn)識存在著一定的局限性。筆者認(rèn)為，IR是一類疾?。ùx綜合征）的共性問題，IR的病因病機(jī)應(yīng)該能夠很好地解釋這一類疾??；同時，在疾病早期無癥狀之時，往往可以通過實(shí)驗室檢查發(fā)現(xiàn)IR的存在，這一時機(jī)應(yīng)該是進(jìn)行干預(yù)，阻斷IR發(fā)展的最佳時機(jī)，IR的病因病機(jī)應(yīng)該為這一無癥可辨之時的干預(yù)提供依據(jù)。因此，筆者試從肝脾腎功能失調(diào)方面對IR的發(fā)病機(jī)制陳述管見，供同道商榷：
1 脾腎功能失調(diào)是始動因素，導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生 1.1 致病因素最易侵犯脾腎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰島素抵抗主要與不良的飲食習(xí)慣、貪逸少勞、遺傳因素、年老等有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為若過食肥甘厚味，則會有“膏粱之疾”“膏粱之變”。一方面，過多的水谷精微(包括血中脂質(zhì))超過了脾的傳輸能力，就會聚而化濕生痰；另一方面，不良的飲食習(xí)慣傷及脾胃，脾胃受納運(yùn)化失職，脾失健運(yùn)， 致痰飲、水濕內(nèi)生。貪逸少勞，使氣血運(yùn)行不暢，脾胃功能減弱，脾失健運(yùn)，痰飲、水濕內(nèi)停而致病。胰島素抵抗存在遺傳易感性。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，藏真陰而寓真陽，為水火之宅，腎火蒸化腎水，以滋養(yǎng)五臟之陰。使之滋潤而不燥，水火相濟(jì)，陰平陽秘，生化無窮。若稟賦不足，腎陽虧虛，命門火衰，不能蒸化陰液以榮養(yǎng)五臟，則五臟脆弱，易于發(fā)病。胰島素抵抗相關(guān)疾病大多發(fā)于中年，這與人到中年以后，腎中精氣漸漸不足有關(guān)。張景岳在《景岳全書·痰飲》中說：“五臟之病, 雖皆能生痰，然無不由于脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水, 水泛亦為痰”。年長體衰，腎中精氣不足，蒸騰氣化無權(quán)，津液可停聚而為痰為濕；腎陽不足， 脾失溫煦，健運(yùn)失常，亦可生濕化痰為病。因此，不良的飲食習(xí)慣，貪逸少勞，遺傳因素，年老等是IR的外因，脾腎功能失調(diào)——脾腎氣（陽）虛是IR產(chǎn)生的內(nèi)因。
1.2 脾腎氣（陽）虛在無癥之時就已存在胰島素抵抗是西醫(yī)名詞，在其產(chǎn)生的早期大多數(shù)患者并沒有癥狀，更談不上有濕痰瘀的表現(xiàn)，但是，由于以上所述的種種原因，這時脾腎氣（陽）虛已經(jīng)存在，只是其量變到質(zhì)變有一個逐漸累積的過程，故患者暫無癥狀，或出現(xiàn)較輕微的癥狀，難以察覺，按照傳統(tǒng)中醫(yī)的思維進(jìn)行辨治，往往使得這一類患者未予任何治療，失去了最好的治療時機(jī)，但是現(xiàn)在我們可以憑借現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，認(rèn)識到胰島素抵抗的存在，對胰島素抵抗做到早認(rèn)識，早干預(yù)，治未病，從脾腎氣（陽）虛著手，使脾腎氣（陽）虛在未盛之時得以恢復(fù)，阻斷疾病于變化之途,有利于控制病情。
1.3 脾腎氣（陽）虛是產(chǎn)生濕痰瘀的基礎(chǔ)當(dāng)代醫(yī)家針對胰島素抵抗相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)辨證論治，認(rèn)為病機(jī)為濕痰瘀，但是，脾腎氣（陽）虛是產(chǎn)生濕痰瘀的基礎(chǔ)。脾主運(yùn)化，為后天之本，水谷精微、氣血生化之源。脾胃功能正常，則可正?；染?，并經(jīng)脾的轉(zhuǎn)輸, 營運(yùn)脈中， 布散周身，以濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。若有飲食不節(jié)、勞逸失常，均可使脾胃受傷，脾失健運(yùn)，水谷精微不歸正化， 生濕化痰， 痰濕內(nèi)蘊(yùn)；腎與津、精、水、血的關(guān)系密切，腎又為一身陰陽之本，腎氣不足則各臟腑功能失常，陰陽失調(diào)則開閡失度，水津不布或水液內(nèi)停，最終為濕為痰，從而導(dǎo)致一派胰島素抵抗相關(guān)疾病的以濕痰瘀為主癥的臨床表現(xiàn)。因此，臟腑功能失調(diào)在先，濕痰瘀產(chǎn)生在后，二者相互糾結(jié)導(dǎo)致病情進(jìn)展。
2 肝失疏泄為加重因素，導(dǎo)致胰島素抵抗產(chǎn)生多種病癥 胰島素抵抗是臨床上代謝綜合征共同的病理基礎(chǔ)，各個病癥都有其自身的特點(diǎn)，那么，為何會產(chǎn)生如此眾多的病癥呢？肝屬木，為厥陰之臟，與脾腎關(guān)系密切。肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)，可助脾健運(yùn)，即《素問·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)之”。肝氣條達(dá)，氣機(jī)通暢，則氣血運(yùn)行、脾胃運(yùn)化正常，痰瘀無從化生。肝失疏泄，木不疏土， 脾失健運(yùn)，水谷精微(包括脂質(zhì)) 不歸正化而痰濕內(nèi)生；又因痰濕蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，復(fù)可致肝氣不疏，氣血運(yùn)行不暢，而瘀血內(nèi)生?！耙夜锿础?，生理上肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎之陰，息息相通，相互制約，協(xié)調(diào)平衡，故在病理上也相互影響，因此，肝失疏泄可致脾腎氣（陽）虛進(jìn)一步加重，并產(chǎn)生多種病證。腎陰素虧不能養(yǎng)肝，水不涵木，木少滋榮，陰不維陽，肝陽上亢；肝陰不足，“子病及母”，又可導(dǎo)致腎陰虧虛，而致相火上亢皆可發(fā)為眩暈；脂肪肝亦是先有脾腎氣（陽）虛，加有或因工作壓力過大，或擔(dān)心病體，致情志失調(diào)，肝失疏泄，木不疏土，脾失健運(yùn)，水谷精微(包括脂質(zhì)) 不歸正化而生；肝失疏泄，郁而化火，肝火熾盛灼津，以致肺胃腎津傷，燥熱內(nèi)生發(fā)為消渴。并且，正是由于有共同的病因病機(jī)，所以患者往往亦可同時患有多種病證，如脂肪肝的患者同時患有糖尿病、高血壓病，糖尿病患者同時合并有心血管疾病等等，這在臨床中常?？梢砸姷?。
3 濕邪痰飲淤血是胰島素抵抗發(fā)展到一定階段的病理產(chǎn)物 在肝失疏泄，脾腎虛損這一病理時段的早期，如不能及早預(yù)見并對其進(jìn)行治療，久之則痰濕愈重，痰凝氣滯，血行不暢，又可滯而為瘀，形成瘀血，從而表現(xiàn)出代謝綜合征的共同臨床表現(xiàn)，諸多醫(yī)家對IR的認(rèn)識由于有癥可辨多聚集在這一階段。此外，由于津血同源，痰濕、瘀血可互化。由痰致瘀或由瘀致痰， 痰瘀搏結(jié)成為新的病因，又使病情纏綿，或病情進(jìn)展，變生他證?，F(xiàn)在眾多醫(yī)家對中醫(yī)證型與胰島素抵抗的相關(guān)性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)證的胰島素抵抗程度嚴(yán)重于虛證的胰島素抵抗程度，血瘀證的胰島素抵抗程度嚴(yán)重于痰濁證的胰島素抵抗程度，佐證了對胰島素抵抗病機(jī)發(fā)生發(fā)展規(guī)律的分析。
4 疏肝健脾益腎是治療胰島素抵抗的基礎(chǔ)環(huán)節(jié) 肝失疏泄，脾腎氣（陽）虛是胰島素抵抗相關(guān)疾病的共同病機(jī)，始終貫徹疾病的始終，因此，在臨證之時，要抓住疾病的本質(zhì)，從根本上辨治。在疾病的初期，無證可辨之時，要注重顧護(hù)先后天陽氣，溫運(yùn)脾腎之陽，兼以疏肝；疾病發(fā)展到一定階段，出現(xiàn)痰濕、瘀血等證之時，以化痰祛濕，活血化瘀為主，兼以疏肝健脾益腎，始終注重對臟腑功能的調(diào)節(jié)。
徐遠(yuǎn)［1］認(rèn)為治療胰島素抵抗以健脾（參苓白術(shù)散，六君子湯等加減）或益腎（杞菊地黃湯，二仙湯，金匱腎氣丸等加減）扶正為主，兼以調(diào)肝、活血、化痰、通絡(luò)，并將扶助正氣貫穿治療的始終。吳深濤［2］認(rèn)為糖尿病胰島素抵抗系因腎虛、少陽不利兼瘀濁產(chǎn)生的病理變化，治療須以益腎化瘀、疏利少陽為主。黃冬梅等［3］應(yīng)用補(bǔ)腎通脈方（黃芪、何首烏、肉蓯蓉、丹參、生地等組成）治療造模后胰島素抵抗大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本方對大鼠IR有明顯改善作用。臨床上眾多醫(yī)家將疏肝健脾益腎法使用于代謝綜合征的治療取得了滿意的效果，另外，目前很多疏肝健脾益腎功效的中藥復(fù)方及單味中藥的實(shí)驗研究均顯示出具有緩解胰島素抵抗的作用。
5 結(jié)語 胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是滋生多種代謝相關(guān)疾病的共同土壤，許多學(xué)者把胰島素和相關(guān)疾病的研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到IR上，對IR與不同證型的關(guān)系、治療IR的方藥進(jìn)行了有益的探討，結(jié)果表明中醫(yī)藥可以通過不同的途徑和環(huán)節(jié)增加胰島素的敏感性，對IR有一定的改善作用。但是，對IR的病因病機(jī)等方面還沒有達(dá)成共識，使得臨床辨證分型至今仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這給臨床用藥尤其是實(shí)驗研究療效的判斷帶來了很大的困難，因此，對IR的病因病機(jī)加以分析非常必要。本文拋磚引玉，希望引起大家的探討，指導(dǎo)中醫(yī)藥對IR的防治。
對IR進(jìn)行早期干預(yù)可防止或延遲疾病的發(fā)生、發(fā)展，從而最大限度減少代謝綜合征的并發(fā)癥和危險性，因此，對IR的治療時機(jī)越早越好，應(yīng)從實(shí)驗室檢查發(fā)現(xiàn)IR，患者尚無癥狀之時開始，認(rèn)識到肝失疏泄，脾腎氣(陽)虛這一主要病機(jī)進(jìn)行干預(yù)，并將疏肝健脾益腎法應(yīng)用于疾病的各個階段。借助西醫(yī)的研究成果和檢查手段找到疾病的共性問題，并進(jìn)行中醫(yī)思維加工，充實(shí)了中醫(yī)的病因病機(jī)理論，在無癥狀時進(jìn)行早期干預(yù)，亦是中醫(yī)學(xué)“治未病”思想的體現(xiàn)。傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論在臨床中不斷地被充實(shí)和完善才能發(fā)揮它長久的生命力。
【參考文獻(xiàn)】 ［1］徐遠(yuǎn)．中醫(yī)治療代謝綜合征的思路與方法［J］．中醫(yī)雜志，2003，44（4）：301.
［2］吳深濤．對胰島素抵抗宜用益腎化瘀、疏利少陽法［J］．中醫(yī)雜志，2001，42(6)：332.
［3］黃冬梅，陸付耳，黃光英．補(bǔ)腎通脈方對胰島索抵抗大鼠胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的影響［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，23(9)：684.
