線粒體腦肌病癥狀診斷
一、癥狀
線粒體腦肌病常見的臨床綜合征依次分述如下：
1.線粒體肌病(mitochondrial myopathy)
主要表現(xiàn)為以四肢近端為主的肌無力伴運(yùn)動(dòng)耐受不能。任何年齡均可發(fā)病，兒童和青年多見。肌無力進(jìn)展非常緩慢，可有緩解復(fù)發(fā)。患病幾十年后患者仍可生活自理。嬰兒線粒體肌病有嬰兒致死性和良性兩種類型。致死性嬰兒肌病多發(fā)生在出生后1周，表現(xiàn)為肌力、肌張力低下、呼吸困難、乳酸中毒和腎功能不全，多于1歲內(nèi)死亡。良性嬰兒肌病表現(xiàn)為嬰兒期內(nèi)肌力、肌張力低下和呼吸困難，1歲以后癥狀緩解，并逐漸恢復(fù)正常。
最常見的基因異常為mtDNA3250位點(diǎn)上的突變。生化缺陷主要為酶復(fù)合體Ⅰ缺乏，也可有復(fù)合體Ⅱ、Ⅲ缺乏。肌活檢可見大量RRF，血清肌酶多正常或輕度升高?？捎懈呷樗?a target="_blank" >血癥。
2.線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作(mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and strokelike episodes，MELAS)
是一組以卒中為主要臨床特征的線粒體病，呈母性遺傳，80%以上的患者20歲以前發(fā)病。特征性的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頭痛和(或)嘔吐、皮質(zhì)盲(偏盲)、偏身感覺障礙。頭痛表現(xiàn)為偏頭痛或偏側(cè)顱面痛，反復(fù)性嘔吐可伴或不伴偏頭痛。皮質(zhì)盲是本綜合征的一個(gè)非常重要的癥狀，30歲以下枕葉卒中的患者中，14%為MELAS。局限性癲癇有時(shí)是MELAS卒中發(fā)作的先兆，為本綜合征的特征之一。其他伴隨癥狀有身材矮小、智能低下、肌力減退、感音性耳聾和癲癇發(fā)作。
酶復(fù)合體Ⅰ缺乏是MELAS最常見(50%)的生化缺陷，此外還可有復(fù)合體Ⅲ和Ⅳ缺乏。80%的MELAS在mtDNA3243位點(diǎn)上有移位突變，有些患者在3271、3252、3260、3291位點(diǎn)上也發(fā)現(xiàn)了移位突變。MELAS主要的腦病理改變?yōu)榇竽X和小腦皮質(zhì)、齒狀核呈海綿狀變性，大腦皮質(zhì)、基底核、丘腦、小腦和腦干多灶性壞死。大腦皮質(zhì)假分層狀壞死作為缺氧性腦病的病理特征也可見于MELAS，此外腦彌漫性鈣化也很常見。由于在腦血管平滑肌、內(nèi)皮細(xì)胞以及神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)均可見大量異常線粒體集聚，因此目前還不清楚卒中樣發(fā)作是由腦血管病變還是神經(jīng)元功能障礙所致。肌肉活檢可見RRF和強(qiáng)琥珀酸脫氫酶反應(yīng)性血管(strongly SDH-reactive vessel，SSV)。腦CT表現(xiàn)為腦白質(zhì)尤其是腦皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性低密度灶，基底核對(duì)稱性或全腦彌漫性鈣化。
3.伴破碎紅纖維的肌陣攣癲癇(myoclonus epilepsy with ragged red fiber，MERRF) 為母性遺傳方式。
40歲以前均可發(fā)病，10歲左右起病多見。其主要臨床特征為小腦共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣或肌陣攣癲癇。母系親屬可呈現(xiàn)部分表現(xiàn)型，如僅有耳聾或癲癇(包括失神發(fā)作、失張力發(fā)作和強(qiáng)制陣攣發(fā)作)。伴隨癥狀可有身材矮小、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)萎縮、眼肌麻痹、頸部脂肪瘤、周圍神經(jīng)病、心臟病和糖尿病。
MERRF的生化缺陷多數(shù)為酶復(fù)合體Ⅳ缺乏，其次為酶復(fù)合體Ⅰ和Ⅳ缺乏。80%的MERRF患者在mtDNA8344位點(diǎn)上有移位突變。腦病理改變主要累及小腦齒狀核、紅核、殼核和Luys體。肌肉的主要病理改變?yōu)椋篟RF和SSV，后者反映線粒體在血管內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞內(nèi)聚集。血或腦脊液乳酸水平可升高。顱腦CT可見腦萎縮。
4.Kearns-Sayre綜合征(KSS)及Pearson綜合征 KSS多在20歲以前發(fā)病，
多為散發(fā)，除眼外肌癱瘓外伴視網(wǎng)膜色素變性和(或)心臟傳導(dǎo)阻滯，還可出現(xiàn)身材矮小、神經(jīng)性耳聾和小腦性共濟(jì)失調(diào)。Pearson綜合征為一組嬰兒非神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀，包括全血細(xì)胞下降，胰外分泌功能紊亂，肝功異常，可有腎功能衰竭，幸存者后期出現(xiàn)KSS表現(xiàn)。此二綜合征的遺傳基礎(chǔ)為mtDNA大量重復(fù)。
5.慢性進(jìn)行性外眼肌麻痹(chronic progressive exteRNAl ophthalmoplegia，CPEO) 可為家族性或散發(fā)性，
家族性發(fā)病的遺傳方式目前尚不能完全確定，部分為母性遺傳，也可以是常染色體顯性遺傳。任何年齡均可發(fā)病，但20歲以前發(fā)病者多見。臨床表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼瞼下垂、短暫復(fù)視，多伴有易疲勞和肢體近端無力。肌活檢病理可見大量RRF和細(xì)胞色素氧化酶(COX)缺失。電鏡下可見肌膜下大量異常線粒體集聚，線粒體嵴異常和嵴內(nèi)類晶體樣包涵體形成。腦脊液檢查可有乳酸增高和蛋白升高。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究證實(shí)mtDNA有雜合缺失，另經(jīng)DNA測(cè)序證實(shí)mtDNA10909位點(diǎn)產(chǎn)生一個(gè)新的PvuⅡ酶切位點(diǎn)，且由單個(gè)堿基置換，認(rèn)為是一新的點(diǎn)突變(陳清棠等，1996)，采用蛋白A膠體金法(PGA)標(biāo)記及免疫電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)肌肉組織中與線粒體酶復(fù)合體Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ結(jié)合的金粒子，其程度減少，提示線粒體內(nèi)呼吸鏈中的酶復(fù)合體活性降低(宋東林等，1996)。
6.Leigh病 又稱亞急性壞死性腦脊髓病(subacute necrotizing encephalomyelopathy)。
為家族性或散發(fā)性線粒體腦肌病。部分為母性遺傳，部分為常染色體隱性遺傳。于出生后6個(gè)月～2歲內(nèi)發(fā)病。典型癥狀為喂食困難，共濟(jì)失調(diào)，肌張力低下，精神運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作以及腦干損傷所致的眼瞼下垂，眼肌麻痹，視力下降和耳聾。臨床上見到幼兒出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低，手足徐動(dòng)及嘔吐癥狀應(yīng)考慮此病。本病5%的基因異常與MERRF相同，為mtDNA8344和8993位點(diǎn)突變。腦損害分布和病理特征與Wernicke腦病非常相似，但比Wernick腦病更廣泛，表現(xiàn)為丘腦、基底核、中腦、腦橋、延髓和脊髓雙側(cè)對(duì)稱性海綿狀改變伴髓鞘脫失、膠質(zhì)和血管增生，周圍神經(jīng)可有脫髓鞘性改變。與Wernicke腦病不同的是乳頭體很少受累。肌肉活檢除電鏡下可見線粒體增多外無其他異常。腦CT和MRI?？砂l(fā)現(xiàn)基底核和腦干病變。血和腦脊液乳酸水平幾乎均增高。
7.Leber遺傳性視神經(jīng)病(Leber hereditary optic neuropathy，LHON) 是指青春期或成年起病的急性或亞急性遺傳性視神經(jīng)萎縮。
1871年由Leber首次報(bào)道。男性好發(fā)，任何年齡均可發(fā)病，通常為20～30歲。臨床表現(xiàn)為急性或亞急性中央視野缺損。開始為單眼視物不清，數(shù)周或數(shù)月后雙眼均受累，視力損害通常較重，可致全盲。早期可有視盤水腫，萎縮期后視盤變蒼白。LHON的一個(gè)顯著特點(diǎn)是即使嚴(yán)重的中央視野缺損時(shí)，瞳孔對(duì)光反應(yīng)仍存在。視力減退多為持續(xù)性，但相當(dāng)一部分患者可有客觀的視力改善，有些甚至是戲劇性的。除了視覺癥狀外，還可有中樞神經(jīng)的癥狀和體征、周圍神經(jīng)病和心臟傳導(dǎo)阻滯。
LHON的主要生化缺陷是復(fù)合體Ⅰ缺乏，基因異常為mtDNA11778位點(diǎn)上的移位突變，此外還有14484和3460點(diǎn)突變的報(bào)告。LHON的主要病理改變是視神經(jīng)和節(jié)細(xì)胞層變性而不伴明顯的炎癥過程，外側(cè)膝狀體的6層均有明顯的跨神經(jīng)元變性(transitional degeneration)。肌肉活檢無RRF和SSV以及其他酶組織化學(xué)異常。
8.Wolfram綜合征
主要臨床表現(xiàn)是青少年發(fā)病的糖尿病和耳聾。此病具有發(fā)病年齡不定，程度不一，累及多器官和母系遺傳特點(diǎn)。遺傳基礎(chǔ)為mtDNA中tRNA亮氨酸(1eu)基因的3243位點(diǎn)發(fā)生A →G堿基置換。此病患者與MELAS綜合征的表型突變一致。
二、診斷
1、根據(jù)特定的癥狀和體征組合構(gòu)成的臨床綜合征、腦CT和MRI的一些特征性改變以及母性遺傳的家族史是提示線粒體疾病的重要的線索。肌肉活檢是診斷線粒體疾病的又一重要手段。有診斷價(jià)值的病理改變包括RRF、細(xì)胞色素氧化酶缺失和SSV。血和腦脊液內(nèi)乳酸和丙酮酸水平測(cè)定是篩選線粒體疾病重要的實(shí)驗(yàn)室檢查。
2、mtDNA分析是診斷線粒體疾病最可靠的方法，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)30種以上的mtDNA突變，采用多重PCR/等位特異性寡核苷酸探針斑點(diǎn)雜交和長(zhǎng)片段PCR方法可一次性檢測(cè)多個(gè)已知位點(diǎn)mtDNA突變。有些患者還可采用生物化學(xué)方法檢測(cè)線粒體生化的異常變化，這對(duì)深入探討本病諸如線粒體酶復(fù)合體活性的改變等有重要作用，但mtDNA分析不易推廣，需在有條件的分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。
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