作者：雷輝 湖北中醫(yī)藥大學(xué)
湖北省名中醫(yī)成肇仁，主任醫(yī)師，精研仲景學(xué)說數(shù)十載，推崇東垣脾胃學(xué)說，融會(huì)多家學(xué)說。筆者侍診三載，略有所得，現(xiàn)總結(jié)成肇仁對(duì)《傷寒論》方證的思考與認(rèn)識(shí)。
病、人統(tǒng)歸證
《傷寒論》載113方（缺一），張仲景采用證以方名，方以證立的體例，分論六經(jīng)本證、兼證及變證，乃證與方證之肇始。
證是圍繞病與人的關(guān)系論述的，成肇仁在“試論《傷寒論》證的內(nèi)涵”一文認(rèn)為“證有個(gè)體反應(yīng)的特征性，其具體表現(xiàn)在體質(zhì)與痼疾兩個(gè)方面，同時(shí)又具有病程中的階段演變性，即漸變、傳變、突變等?！笨梢娙嘶疾∈荏w質(zhì)與痼疾等影響，病中人有漸變、傳變、突變的不同，但二者密不可分，相互影響。正如《石室秘錄·射集》用四物湯、逍遙散、六君子湯、歸脾湯、小柴胡湯等加減法治療不同證候來論述異病同治，用中濕、中暑、中寒論述同病異治。
《傷寒論》《金匱要略》均以辨某病脈證并治開篇，可見張仲景采用病證統(tǒng)方證的分類方法構(gòu)建中醫(yī)臨證體系。如《傷寒論》的結(jié)胸病證，其下又統(tǒng)大陷胸丸證、大陷胸湯證、小陷胸湯證（熱實(shí)結(jié)胸）和三物小白散證（寒實(shí)結(jié)胸）。同時(shí)《傷寒論》又錄有眾多壞病，如桂枝湯證，誤用吐、下、溫針，病仍不解，何以為治？張仲景認(rèn)為須將隨證施治與識(shí)證鑒證結(jié)合，方能隨著證的變化而選擇相應(yīng)的方證挈合新的病證。故成肇仁認(rèn)為《傷寒論》的精髓是辨證施治，辨證施治的核心在證，而臨證當(dāng)先議病證，再施方證。
《傷寒論》重桂枝證、柴胡證
《傷寒論》原文提及“桂枝證”“柴胡證”，可見張仲景對(duì)此二證的重視。成肇仁結(jié)合臨證體會(huì)提出桂枝湯證和柴胡湯證是《傷寒論》的兩個(gè)基礎(chǔ)方證，認(rèn)為貫通此二證的加減，即可窺得張仲景辨證之秘。
桂枝湯，柯韻伯譽(yù)其為“仲景群方之冠”，概括其具“滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)”之功，為解肌發(fā)汗總方。成肇仁在“桂枝湯證及其加減變化”一文中，列出桂枝湯證的十六條加減法，提出其運(yùn)用的關(guān)鍵在減桂、加桂，減芍，加芍以及寒熱虛實(shí)的變化。認(rèn)為如此研究桂枝湯證，則可較為全面掌握桂枝湯的運(yùn)用，拓展其臨證適用范圍。如汗證、發(fā)熱、過敏性鼻炎、遺精等多種疑難病癥均可辨證施用桂枝湯。茲錄驗(yàn)案一則。
汗證案
胡某，男，25歲，2017年9月13日來診，主訴盜汗3天，伴微惡寒，納減。因三天前感冒，自服中成藥后夜臥汗出不止，醒后床單浸濕（脫影），舌淡紅苔薄白，脈細(xì)緩。
處方：桂枝10克，白芍15克，旱蓮草30克，桑葉20克，仙鶴草30克，浮小麥30克，生龍牡各30克，焦三仙各15克，炙甘草6克。
按：本案屬發(fā)汗太過，營衛(wèi)失和之汗證，故用桂枝湯解肌和營。方中白芍重于桂枝，取“芍藥臣桂枝，是于和營中有調(diào)衛(wèi)之功”；易姜、棗為仙鶴草、旱蓮草之屬，去姜棗之溫而增和營之力；桑葉止盜汗《本草從新》有載，酌加生龍牡以助滋斂。本案臨證最易與玉屏風(fēng)散證相混，此本調(diào)營和衛(wèi)之劑，彼乃實(shí)表固衛(wèi)之方，證無肺衛(wèi)氣虛之候，斷不可妄施。
小柴胡湯，張仲景對(duì)其論述不惜筆墨，既言“上焦得通，津液得下，胃氣因和（230條）”又謂“但見一證便是，不必悉具（101條）”。成肇仁在“漫談少陽病·和解法·小柴胡湯”一文認(rèn)為其運(yùn)用的關(guān)鍵在審寒熱多寡，酌柴芩用量；辨體質(zhì)虛實(shí)，定參草棗去留；察燥濕轉(zhuǎn)化，決姜夏存廢，實(shí)提要之論。小柴胡湯加減法，歷代醫(yī)家多有發(fā)揮，如《傷寒廣要》引吳仁齋小柴胡湯加減法，“若胸中痞滿，按之痛，去人參，加瓜蔞仁三錢，枳殼、桔梗各二錢五分，黃連二錢，名柴胡陷胸湯（此二方本出《六書》）……若發(fā)熱煩渴，脈浮弦而數(shù)，小便不利，大便泄利者，加四苓散用之，名柴苓湯”；唐容川用小柴胡湯加紫蘇、荊芥、當(dāng)歸、白芍、丹皮、杏仁治外感咳血，云其方：“凡血家兼有表證者，以此方為主極為妥當(dāng)”。成肇仁臨證擅用小柴胡湯加減治療耳閉、月經(jīng)不調(diào)、頑固性咳嗽、肝膽結(jié)石、腎結(jié)石、泌尿道感染、便秘等病，茲錄外感咳血驗(yàn)案一則。
外感咳血案
馬某，女，55歲，2017年12月3日來診。主訴咳嗽半月，伴咳吐咖啡色痰，或痰中帶血絲，鼻塞，口干，短氣，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)滑。
處方：柴胡10克，黃芩10克，法夏10克，茯苓15克，橘紅10克，桔梗10克，枳殼10克，厚樸10克，浙貝10克，荊芥10克，杏仁10克，丹皮10克，當(dāng)歸12克，桃仁10克，瓜蔞仁30克，桑白皮15克，薄荷6克，生甘草6克。7劑。
服藥后，咖啡色痰和血絲消失，但仍覺痰黏難咯，咳嗽，噯氣頻仍，舌脈同上，守上方去桃仁、丹皮、當(dāng)歸、桔梗、桑白皮、荊芥，加蘇葉子各10克，白芥子10克，炒萊菔子15克，枇杷葉10克，紫菀10克，款冬花10克，代赭石20克（先煎），旋覆花10克（布包）。后于成肇仁處調(diào)理胃腸，隨訪咳血未再作。
按：本案咳血系因感邪不愈，化熱波及肺經(jīng)血分所致。成肇仁師法唐容川小柴胡湯加減方，以和表清里，氣血并調(diào)，方中增降氣清熱化痰二陳湯、枳殼、桔梗、瓜蔞仁、桑白皮，是權(quán)變矣。
二方合為柴胡桂枝湯，成肇仁喜于方中加生龍骨、生牡蠣，治療婦人更年期陣發(fā)性烘熱、汗出諸癥。張錫純?cè)疲骸肮鹬衫砀文局羰怪{(diào)達(dá)”，故桂枝、白芍相配不僅滋陰和陽，更理肝調(diào)脾，柴胡、黃芩、半夏相配，不僅解郁清熱和胃，更通調(diào)三焦，行氣布津，故二者相合，宜于更年期婦人陰陽失和，氣津失調(diào)，肝脾不和諸癥。因陰陽失和，陰不涵陽，虛火易于上沖而見烘熱，故加生龍骨、生牡蠣以滋陰斂火；氣津失調(diào)，或見汗出，或見尿頻等，故加女貞子、旱蓮草、仙鶴草以養(yǎng)陰斂津，加縮泉丸以助膀胱氣化。
方證寒熱虛實(shí)辨
方證的寒熱虛實(shí)變化是依據(jù)“證”在疾病演變不同階段的表現(xiàn)決定的，如張仲景辨脹滿：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之”“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥（張景岳謂溫即言補(bǔ)）”，同為脹滿，有虛有實(shí)，因而證異，實(shí)脹宜大承氣湯，虛脹宜厚樸生姜甘草半夏人參湯。故成肇仁認(rèn)為寒熱虛實(shí)猶如方證的四維，但其變化頗為復(fù)雜，須仔細(xì)分辨。
寒熱之辨，明代醫(yī)家繆希雍認(rèn)為無論寒熱均需“察其源”，知源方能定熱之虛實(shí)，寒之內(nèi)外。
虛實(shí)之辨，清代醫(yī)家章楠認(rèn)為“虛”宜審陰陽氣血孰者為虛？“實(shí)”宜察風(fēng)寒暑燥火何邪犯之？經(jīng)絡(luò)臟腑，何處受邪？繆希雍、章楠之言，實(shí)為辨析寒熱虛實(shí)之綱領(lǐng)。
寒熱虛實(shí)治當(dāng)遵清代醫(yī)家程鐘齡“賊則宜攻，子則宜養(yǎng)”之旨。如表之寒熱者宜發(fā)汗，汗則有辛溫、辛涼之異；里寒者宜溫散，里熱者或清或下等；實(shí)者宜涼宜瀉，外有余，可散其表，內(nèi)有余，可攻其里，氣有余，可行其滯，血有余，可逐其瘀（《類經(jīng)》）；虛者宜補(bǔ)宜溫，表氣虛者，宜益氣固表，中氣弱者，宜補(bǔ)中益氣，真陽虧者，宜扶陽，真陰耗者，宜滋陰等。
以上為常，亦有變法，如同一臟腑的虛實(shí)，其治又有不同，清代醫(yī)家唐大烈言：“治肝虛者，直補(bǔ)其肝，以御外侮；治肝實(shí)者，先實(shí)脾土，以防滋蔓，此正治也”?？梢?，虛實(shí)之治不單為補(bǔ)瀉本臟，更與相關(guān)彼臟存在補(bǔ)瀉。
此外，明代醫(yī)家張景岳更言“實(shí)中復(fù)有虛，虛中復(fù)有實(shí)”，當(dāng)然寒熱亦有錯(cuò)雜，其治或有先后，或有相兼，不可不知。
寒熱虛實(shí)首重辨析，理清源流，次談治法，知常達(dá)變，于此，或可執(zhí)簡御繁。成肇仁認(rèn)為，每一方證均有其寒熱虛實(shí)的變化，熟悉每一方證是辨證的基礎(chǔ)，而方證的寒熱虛實(shí)變化卻是辨證的核心，二者相輔相成。茲錄喘證驗(yàn)案一則，以闡明虛實(shí)兼挾之語。
喘證案
高某，女，66歲。2018年1月24日初診，訴胸悶、心慌、氣短、便秘、失眠，去年8月行心臟支架術(shù)。舌暗紅，苔黃膩，脈弦結(jié)。
處方：瓜蔞仁30克，杏仁10克，生石膏20克（先煎），熟軍6克，法夏10克，茯苓神各15克，炒棗仁15克，太子參15克，炒蘇子15克，當(dāng)歸12克，陳皮10克，炙甘草6克。八劑，顆粒劑，開水沖化，分三次服。
2018年1月31日二診，上證明顯減輕，但仍時(shí)有胸悶、背痛，舌脈同上，守上方去石膏，加麥冬15克，黃芩10克。八劑。
按：本證似屬心肺氣虛，驗(yàn)之舌脈，當(dāng)不盡屬虛，反以肺氣不宣，腑氣不通為主，屬虛實(shí)相兼，以實(shí)為主之證，故書宣白承氣湯合二陳湯，并少加養(yǎng)心益氣之品，以顧其虛。臨證不可慮其年高、氣短而不問便秘、驗(yàn)之舌脈，投生脈之類。
正如《傷寒論類方·自序》言“蓋方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化”是對(duì)證與方證關(guān)系的高度概括。
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