定義
消渴是以多飲，多食，多尿，乏力，消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。其病機(jī)主要是稟賦不足，陰津虧損，燥熱偏盛，且多與血瘀密切相關(guān)。
釋義
消渴之名，淵源于《內(nèi)經(jīng)》，并有"消渴"、"消中"、"消癉"、"肺消"、"脾消"、"膈消"等不同名稱。
《金匱要略》始稱"消渴"，自此，歷代醫(yī)家也多沿用。
渴--即為口渴
消--含義有三：
1．指消化
如《素問?陰陽別論》："二陽結(jié)謂之消"，王冰注："善消水谷"，指癥狀上水谷食入即消而言。
2．指火燒、燒灼
如《儒門事親?三消當(dāng)從火斷》："消者，燒也，如火烹燒，物之理也。"
3．指消耗、消削
《京岳全書?消渴》："消，消爍也，亦消耗也，凡陰陽氣血日見消敗者，皆謂之消。"
后二條，是從病機(jī)上多"火"、多"虛"的特性而言。
消渴病通常分為上消、中消、下消
上消--口渴多飲
中消--消谷善饑 三消，古籍?；シQ，義同
下消--小便或多或渾濁
歷史沿革
1．病名、概念與分類
在世界醫(yī)學(xué)史中，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)最早，且論述甚詳。 （1）消渴之名，首見于《素問?奇病論》，根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》還有消癉，肺消，膈消，消中等名稱的記載，認(rèn)為五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)是引起消渴的原因，而內(nèi)熱是其主要病機(jī)。
（2）漢?張仲景《金匱要略》列有《消渴小便不利淋病脈證并治》專篇討論，消渴或指病癥，或指癥狀（渴而欲飲），傷寒厥陰病消渴及五苓散、豬苓湯、瓜簍瞿麥丸等方治，都屬熱病過程中的消渴。
（3）劉完素《三消論》為我國第一部消渴病專著。三消概念始見《太平圣惠方?三消論》："夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消腎"。
（4）明?戴思恭《證治要訣》明確提出上、中，下之分類。《證治準(zhǔn)繩?消癉》在前人淪述的基礎(chǔ)上，對(duì)三消的臨床分類作了規(guī)范， "渴而多飲為上消(經(jīng)謂膈消)，消谷善饑為中消(經(jīng)謂消中)，渴而便數(shù)有膏為下消(經(jīng)謂腎消)"。
2．與三消的臟腑定位
《三因極一病癥方論三消脈證》：消渴--屬心，消中--屬脾，消腎--屬腎
簡易方消渴 、京岳全書?三消干渴：
消渴--上焦--肺心
消中--中焦--脾胃
消腎--下焦--腎
3．臨床表現(xiàn)
《外臺(tái)秘要?消中消渴腎消》引《古今錄驗(yàn)》說："渴而飲水多，小便數(shù)，……甜者，皆是消渴病也。"又說："每發(fā)即小便至甜"，"焦枯消瘦"，對(duì)消渴的臨床特點(diǎn)作了明確的論述。
4．關(guān)于并發(fā)癥
（1）隋?巢元方《諸病源候論?消渴候》最早認(rèn)識(shí)了消渴的并發(fā)癥："其病變多發(fā)癰疽。"
（2）劉河間對(duì)其并發(fā)癥作了進(jìn)一步論述，《宣明論方?消渴總論》說：消渴一證"可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障"。元?張子和《儒門事親?三消論》說："夫消渴者，多變聾盲，瘡癬、痤痱之類"，"或蒸熱虛汗，
肺痿勞嗽"。
范圍
根據(jù)消渴病的臨床特征，主要是指西醫(yī)學(xué)的糖尿病。它如尿崩癥，因具有多尿、煩渴的臨床特點(diǎn)，與消渴病亦有某些相似之處，可參考本節(jié)辨證論治。
病因病機(jī)
歷代醫(yī)家對(duì)消渴病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)
《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)是引起消渴的主要原因，而內(nèi)熱是其主要病因病機(jī)。
《金匱要略》突出了腎在病機(jī)中的地位，所立治法也多從腎著手。
《諸病源候論》認(rèn)為多由服餌食藥，致下焦虛熱，中焦內(nèi)熱，腎虛燥熱而發(fā)為消渴。
隋唐以至北宋，在病機(jī)上突出腎虛內(nèi)熱。
劉完素認(rèn)為消渴為"燥熱太甚"所致。劉河間主"火"，認(rèn)為"火在上者善渴，火在中者消谷善饑，火在上者善渴多飲而數(shù)溲，火在中下者不渴而善溲白液，火偏上中下者飲多而溲數(shù)。"
朱丹溪從"虛"立論，認(rèn)為"真水不竭，安有所謂渴哉。"
明清醫(yī)家提出了命門火衰、水失蒸騰引起消渴，如趙養(yǎng)奎、張介賓、趙獻(xiàn)可等。
消渴病的病因比較復(fù)雜，稟賦不足、飲食失節(jié)，情志失調(diào)，勞欲過度等原因均可導(dǎo)致消渴。消渴病變的臟腑主要在肺、胃，腎，其病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。
一、病因
1．稟賦不足
春秋戰(zhàn)國時(shí)代，已認(rèn)識(shí)到先天稟賦不足，是引起消渴病的重要內(nèi)在因素。其中腎精虧虛在本病發(fā)生過程中的作用尤為突出。腎藏精，受五臟六腑之精而藏之，五臟虛弱，氣血內(nèi)虧致腎精虧虛，或先天腎之精氣不足，均可致燥熱內(nèi)生而發(fā)為消渴
《靈樞?五變》說："五臟皆柔弱者，善病消癉。"其中尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。
2．飲食失節(jié)
長期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥→損傷脾胃→脾胃運(yùn)化失職→積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津→消谷耗液→消渴。
早在《素間?奇病論》即說："此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。"
3．情志失調(diào)
長期過度的神精刺激：①郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)②勞心竭慮，營謀強(qiáng)思等→郁久化火，火熱內(nèi)燔→消灼肺胃陰津→消渴。
正如《臨證指南醫(yī)案?三消》說："心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消渴大病。"
4．勞欲過度
房事不節(jié)，勞欲過度→腎精虧損，虛火內(nèi)生→火因水竭益烈，水因火烈而益干→腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)→消渴。
如《外臺(tái)秘要?消渴消中》說："房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。"
二、病機(jī)
1．基本病機(jī)
陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。
2．病變臟腑
主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。三臟之中，雖有所偏重，但往往又互相影響。
（1） 肺--主氣，為水之上源，敷布津液。
肺受燥熱所傷→①津液不能敷布而直趨下行，隨小便排出體外→
小便頻數(shù)量多；②肺不布津→口渴多飲。
正如《醫(yī)學(xué)綱目?消癉門》說："蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二。"
（2） 胃--主腐熟水谷，脾主運(yùn)化，為胃行其津液。
①脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛→口渴多飲，多食善饑；②脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微→水谷精微下流注入小便水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉→形體日漸消瘦。③脾陰不足→故小便味甘。
（3）腎--為先天之本，主藏精而寓元陰元陽。
①腎陰虧虛→虛火內(nèi)生→上燔心肺→煩渴多飲，中灼脾胃→胃熱消谷。②腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)→水谷精微直趨下泄，隨小便而排出體外→尿多味甜。
3．病理性質(zhì)
本病的特點(diǎn)--本虛標(biāo)實(shí)
肺、胃（脾）、腎--陰虛為本（以腎虛為主）
燥熱、陽亢--為標(biāo)
陰虛為本，燥熱為標(biāo)
正虛之中，以腎虛為本
腎虛之中，陰虛為常，火衰為變
腎為水臟，主津液氣化，藏精，主五液
腎與心肺--水火相濟(jì)，金水互生
腎與脾胃--腎水先虧，則胃陰失援
4．病理轉(zhuǎn)化
消渴病雖有在肺、胃，腎的不同，但常?；ハ嘤绊憽Ｈ绶卧锝騻?，津液失于敷布，則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰；腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺
胃，終致肺燥胃熱腎虛，故"三多"之癥?？上嗷ゲ⒁?。
故《臨證指南醫(yī)案?三消》鄒滋九按語說："三消一證，雖有上，中，下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已"。
5．消渴病日久，常變證叢生
（1）陰損及陽，陰陽俱虛：消渴雖以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，但由于陰陽互根，陽生陰長，若病程日久，陰傷氣耗，陰損及陽，則致陰陽俱虛，其中以腎陽虛及脾陽虛較為多見。嚴(yán)重者可因陰液極度耗損，虛陽浮越，而見煩躁，頭痛、嘔惡，呼吸深快等癥，甚
則出現(xiàn)昏迷，肢厥，脈細(xì)欲絕等陰竭陽亡危象。（酮癥酸中毒）
（2）病久入絡(luò)，血脈瘀滯（周圍神經(jīng)病變）：消渴病是一種病及多個(gè)臟腑的疾病，影響氣血的正常運(yùn)行，且陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，亦使血行不暢而致血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機(jī)之一，且消渴病多種并發(fā)癥的發(fā)生
也與血瘀密切有關(guān)。
（3）肺癆：如肺失滋養(yǎng)，日久可并發(fā)肺癆。
（4）白內(nèi)障、雀目、耳聾：腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不能上承于耳目，則可并發(fā)白內(nèi)障、雀目、耳聾。
（5）瘡癤癰疽：燥熱內(nèi)結(jié)，營陰被灼，脈絡(luò)瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，則發(fā)為瘡癤癰疽
（6）中風(fēng)偏癱：陰虛燥熱，煉液成痰，以及血脈瘀滯，痰瘀阻絡(luò)，腦脈閉阻或血溢脈外，發(fā)為中風(fēng)偏癱
（7）水腫：陰損及陽，脾腎衰敗，水濕潴留，泛濫肌膚，則發(fā)為水腫。
診查要點(diǎn)
一、診斷依據(jù)
1．主證：口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據(jù)。
2．病史：有的患者初起時(shí)"三多"癥狀不著，但若于中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙博，以及病久并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛，中風(fēng)、雀目、瘡癰等病證者，應(yīng)考慮消渴的可能。
3．家族史：由于本病的發(fā)生與稟賦不足有較為密切的關(guān)系，故消渴病的家族史可供診斷參考。
二、 相關(guān)檢查
1．查空腹、餐后2小時(shí)血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量試驗(yàn)等，有助于明確辨病診斷。
2．病情較重時(shí)，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解腎功能情況；查血酮，以了解有無酮癥酸中毒；查二氧化碳結(jié)合力及血鉀，鈉、鈣、氯化物等，以了解酸堿平衡及電解質(zhì)情況。
三、病證鑒別
1．消渴與口渴癥
口渴癥--是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，不伴多食，多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點(diǎn)。
2．消渴與癭病
癭病--氣郁化火、陰虛火旺證型：以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿，尿甜等癥。
辨證論治
一、辨證要點(diǎn)
1．辨病位
消渴病的"三多"癥狀，往往同時(shí)存在，但根據(jù)其程度的輕重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃熱，腎虛之別。
以肺燥為主--多飲癥狀較突出者--上消
以胃熱為主--多食癥狀較為突出者--中消
以腎虛為主--多尿癥狀較為突出者--下消
2．辨標(biāo)本
本病以陰虛為主，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。常因病程長短及
病情輕重的不同，而陰虛和燥熱之表現(xiàn)各有側(cè)重。一般地：
初病--多以燥熱為主，
病程較長者--則陰虛與燥熱互見
日久--則以陰虛為主，進(jìn)而由于陰損及陽，導(dǎo)致陰陽俱虛。
3．辨本癥與并發(fā)癥
多飲，多食、多尿和乏力、消瘦為消渴病本癥的基本臨床表現(xiàn)，而易發(fā)生諸多并發(fā)癥為本病的另一特點(diǎn)。本癥與并發(fā)癥的關(guān)系：
一般以本癥為主，并發(fā)癥為次。
多數(shù)患者，先見本癥，隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)并發(fā)癥。
但亦有少數(shù)患者與此相反，如少數(shù)中老年患者，"三多"及消瘦的本癥不明顯，常因癰疽、眼疾、心腦病證等為線索，最后確診為本病。
二、治療原則
歷史沿革
《金匱要略》最早提出治療方藥，開后世消渴治腎之先河。所列白虎加人參湯、文蛤散、腎氣丸為后人所常用。
《千金要方?消渴》："內(nèi)有熱則渴，除熱則止渴。兼虛者，須除熱補(bǔ)虛則差矣。"《千金》、《外臺(tái)》所記述各家驗(yàn)方皆清肺胃熱，養(yǎng)肺生津，或補(bǔ)腎益氣。
劉河間認(rèn)為治消渴要"補(bǔ)腎水陰寒之虛（補(bǔ)腎陰）而瀉心火陽熱之實(shí)（清上焦火），除腸胃燥熱之甚（瀉胃火），濟(jì)身中津液之衰（潤燥），使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病自已矣。"
《蘭室秘藏》、《丹溪心法》三消分治：
上消----用清法（白虎加人參湯）
中消--用下（調(diào)胃承氣湯）
下消--用補(bǔ)腎（六味地黃丸）
明?李延《醫(yī)學(xué)入門?消渴》主張補(bǔ)脾益腎治療消渴："治渴初宜養(yǎng)肺降心，久則滋腎養(yǎng)脾。蓋本在腎，標(biāo)在肺，腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺焦，故腎氣丸為消渴良方也。"
益氣健脾法--張潔古之白術(shù)散、《證治要訣》之用黃芪湯、《證治匯補(bǔ)?消渴治宜滋補(bǔ)》倡補(bǔ)脾為主法："五臟之精華，悉運(yùn)乎脾，脾旺則心腎相交，脾健則津液自化，故參苓白術(shù)散為收功之神藥也。"
清?程仲齡《醫(yī)學(xué)心悟?三消》說："治上消者，宜潤其肺，兼清其胃"；"治中消者，宜清其胃，兼滋其腎"；"治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺"，可謂深得治療消渴之要旨。
1．治療大法--清熱潤燥，養(yǎng)陰生津
2．常宜滋補(bǔ)，慎用攻伐、寒涼
消渴屬慢性消耗性疾病，水精下泄，久則多虛，常當(dāng)滋補(bǔ)
雖見有實(shí)證、火證，當(dāng)慮本虛標(biāo)實(shí)，其火為虛火，實(shí)證也與積滯、胃家實(shí)證有異。治療上苦寒大劑、承氣峻攻亦當(dāng)慎用。
3．治分三消，立足于腎
初起 病久
上消：--清肺瀉火 滋陰潤燥（兼以益氣）
中消：--清胃瀉火 養(yǎng)脾攝氣（精）
下消：--滋陰清熱 益氣養(yǎng)陰，陰陽并補(bǔ)
注意治腎：陰虛火旺--滋陰清熱
陰精虧耗較甚--補(bǔ)精固下
氣不攝精--壯水益氣
元陽不足--溫陽補(bǔ)腎
4．防治兼證
由于本病常發(fā)生血脈瘀滯及陰損及陽的病變，以及易并發(fā)癰疽、眼疾、勞嗽等癥，故還應(yīng)針對(duì)具體病情，及時(shí)合理地選用活血化瘀、清熱解毒，健脾益氣，滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽等治法。
三、證治分類
(一)上消
肺熱津傷證
癥狀：口渴多飲，口舌干燥--肺燥津傷
尿頻量多--燥熱在上，肺失治節(jié)
煩熱多汗--熱迫津泄
舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)--肺燥內(nèi)熱
證機(jī)概要：肺臟燥熱，津液失布。
治法：清熱潤肺，生津止渴。
代表方：消渴方加減。本方清熱降火，生津止渴，適用于消渴肺熱津傷之證。
常用藥：天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁--生津清熱，
養(yǎng)陰增液
黃連、黃芩、知母--清熱降火。
加葛根、麥冬
備選方：（1）肺熱津虧，氣陰兩傷（若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者）--玉泉丸或二冬湯。
玉泉丸 人參、黃芪、茯苓--益氣
天花粉、葛根、麥冬、烏梅、甘草--清熱生津止渴
二冬湯 人參--益氣生津
天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母--清熱生津止渴
二方同中有異，前者益氣作用較強(qiáng)，而后者清熱作用較強(qiáng)，可根據(jù)臨床需要選用。
（2）清燥救肺湯
臨證參考：①上消之癥，多為心移熱于肺，故在潤肺的同時(shí)，要清心瀉火，兼清胃熱。②心氣耗損明顯者，可用麥冬飲子（《宣明論方》）：麥冬、栝樓、知母、人參、生地、葛根、茯神、甘草。③熱極甚者，可加羚角粉。煩渴甚者，可用鮮生地汁代茶。④上消心肺病不解，極易引動(dòng)胃火、腎火，而有肺胃、肺腎合病，成為中上、上下消兼見癥狀。⑤當(dāng)病變中心仍在上焦時(shí)，仍當(dāng)治肺為主，兼以清肺養(yǎng)陰、瀉火滋腎之法，以免下傳加重，又可增強(qiáng)療效。
名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)（馬紹援）：以白虎加人參湯加減只治療本病，每收奇效：人參15g 知母30~40g 甘草15g 加減：口渴甚者-天花粉20g，麥冬15g，沙參20g，玉竹20g；腰酸痛者-山藥20g，枸杞子15g；有外感者-金銀花25，連翹20。方中知母非用大量不能奏效，初時(shí)僅用5g，效果不顯，后漸至30g到40g，效果較好，本品曾經(jīng)日本藥學(xué)博士木村正康動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，確能降低血糖而無毒性。
(二)中消
1．胃熱熾盛證
癥狀：多食易饑--胃火殺谷，引食自救
口渴多飲--胃火堅(jiān)燥，腸胃燥熱，引水自救
尿多--燥熱痞閉滲泄之路，所飲之水為暴虐所迫，直趨
而下
形體消瘦--腸胃燥熱，食入于胃，化而不收，谷氣下泄，
肌肉失養(yǎng)
大便干燥--腸胃燥熱傷津
苔黃，脈滑實(shí)有力--胃熱熾盛之象
證機(jī)概要：胃火內(nèi)熾，胃熱消谷，耗傷津液。
治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。
代表方：玉女煎加減。本方清胃滋陰，適用于消渴胃熱陰虛，多食易饑，口渴等癥。
常用藥：生石膏、知母、黃連、梔子--清胃瀉火；
玄參、生地黃、麥冬--滋肺胃之陰；
川牛膝--活血化瘀，引熱下行。
加減：①大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤燥通腑，"增水行舟"，待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。②本證亦可選用白虎加人參湯。方中以生石膏，知母清肺胃，除煩熱，人參益氣扶正，甘草、粳米益胃護(hù)津，共奏益氣養(yǎng)胃，清熱生津之效。
臨證備要：三消辨治（郭振球）消渴病機(jī)總屬肺脾腎三臟為熱淫所勝，陽亢陰虧，津干液涸而成。其治法有三：（1）清胃：上消善渴，中消善肌，雖有肺胃之分，總屬陽明胃經(jīng)火熱之亢，宜用白虎湯辛涼直清燥熱；若渴多飲少，病多在肺者，用人參石膏湯，清胃保肺；若水虧于下，火炎于上，宜玉女煎配雪羹（蕃薺、海蟄）頻啖，滋液救焚。（2）養(yǎng)脾：脾土制水，通調(diào)水道，下輸膀胱，消渴飲水過度，內(nèi)漬脾土，土不制水，若泛濫妄行皮膚、肌肉之間，聚為浮腫脹滿者，宜五皮飲合防己黃芪湯，或有用東垣中滿分消類方法，運(yùn)脾氣以制水津。
（3）治腎：年高精氣不足，水不制火，陰火上僭，則成上消；僭灼于胃，則成中消。因此，治消渴無分上、中、下之消，惟以先治其腎為急，宜六味、八味及加減八味丸，降火滋水，則渴自止。所謂"益火之源以消陰翳，則便溺有節(jié)；壯水之主，以制陽光，則渴飲不思。"
總之，消渴治法，病初以降火徹?zé)釣橄?，久則以生津補(bǔ)水為治。上消初起用人參石膏湯（即白虎湯去粳米）加山藥、芡實(shí)，久則參脈湯；中消初起用增液承氣湯，久則參苓白術(shù)散；下消初起用清心蓮子飲，久則六味地黃湯。并發(fā)瘡癰，宜大劑生黃芪、金銀花煎水頻飲，益元解毒。
2．氣陰虧虛證
癥狀：口渴引飲--陰虛火旺
能食與便溏并見--能食為陰虛火旺，便溏為脾虛不運(yùn)
飲食減少，精神不振，四肢乏力，舌質(zhì)淡，苔白而干脈弱-- 均為脾氣虧虛，運(yùn)化失職之象
證機(jī)概要：氣陰不足，脾失健運(yùn)。
治法：益氣健脾，生津止渴。
代表方：七味白術(shù)散加減。本方益氣健脾生津，適用于消渴之津氣虧虛者，《醫(yī)宗金鑒》等書將本方列為治消渴的常用方之一。并可合生脈散益氣生津止渴。
常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、甘草--益氣健脾
木香、藿香--醒脾行氣散津
葛根--升清生津；
天冬、麥冬--養(yǎng)陰生津。
加減：①肺有燥熱加地骨皮、知母、黃芩清肺；②口渴明顯加天花粉，生地養(yǎng)陰生津；③氣短汗多加五味子、山萸肉斂氣生津；④食少腹脹加砂仁、雞內(nèi)金健脾助運(yùn)。
(三)下消
1．腎陰虧虛證
癥狀：尿頻量多--腎虛失約
口干唇燥，皮膚干燥、瘙癢--陰虛津燥，精血不足
或尿甜，混濁如脂膏--腎虛不攝，水津下泄
腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴--腎精虧虛，腰府、清竅失榮
舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)--腎中陰虧火旺
證機(jī)概要：腎陰虧虛，腎失固攝。
治法：滋陰固腎。
代表方：六味地黃丸加減。本方滋養(yǎng)腎陰，適用于消渴腎陰虧虛之證：
常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子--固腎益精
懷山藥--滋補(bǔ)脾陰，固攝精微；
茯苓--健脾滲濕；
澤瀉、丹皮--清泄火熱。
加減：①陰虛火旺而煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者，可加知母，黃柏滋陰瀉火；②尿量多而混濁者，加益智仁，桑螵蛸等益腎縮尿；③氣陰兩虛而伴困倦，氣短乏力，舌質(zhì)淡紅者，可加黨參，黃芪，黃精益氣。
④若煩渴，頭痛，唇紅舌干，呼吸深快，陰傷陽浮者，用生脈散加天門冬，鱉甲、龜板等育陰潛陽；⑤如見神昏、肢厥、脈微細(xì)等陰竭陽亡危象者，可合參附龍牡湯益氣斂陰，回陽救脫。
臨證備要：①本證患者病情較重者，先用湯劑調(diào)理，待病情控制后，再改用丸劑。②消渴病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，治療時(shí)應(yīng)處處注意護(hù)陰。，氣陰兩傷時(shí)加黨參、白術(shù)、黃芩黃芪、山藥，均宜生用。施今墨先生認(rèn)為虛熱癥為消渴病中最多見者，并習(xí)用白芍、五味子、生地、麥冬、玄參、烏梅等，酸甘化陰生津補(bǔ)液，且能除虛熱。
名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)（鄭僑）：自擬消渴方：山藥、龍骨、天花粉、知母、麥冬、黨參、玄參。功用：生津益氣，滋陰潛陽收斂。主治：陰虛下消證。本方從《醫(yī)學(xué)心悟》二冬湯臨床反復(fù)實(shí)踐化裁而來。
2．陰陽兩虛證
癥狀：小便頻數(shù)，甚至飲一溲一--腎氣虛衰，不能約攝
混濁如膏--腎氣不固，脾失統(tǒng)攝，水精下泄
面容憔悴，耳輪干枯--陰虛失潤
腰膝酸軟--腎精虧損，腰失榮養(yǎng)
四肢欠溫，畏寒肢冷--陽虛不溫
陽痿--命門火衰
或月經(jīng)不調(diào)--沖任失調(diào)
舌苔淡白而千，脈沉細(xì)無力--陰陽兩虧之象
證機(jī)概要：陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝。
冶法：滋陰溫陽，補(bǔ)腎固澀。
代表方：金匱腎氣丸加減。方中以六味地黃九滋陰補(bǔ)腎，并用附子、肉桂以溫補(bǔ)腎陽。主治陰陽兩虛，尿頻量多，腰酸腿軟，形寒，面色黧黑等癥?！夺t(yī)貫?消渴論》對(duì)本方在消渴病中的應(yīng)用作了較好的闡述："蓋因命門火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣，不能熏蒸上潤乎肺，如釜底無薪，鍋蓋干燥，故燥。至于肺亦無所稟，不能四布水津，并行五經(jīng)，其所飲之水，未經(jīng)火化，直人膀胱，正謂飲一升溲一升，飲一斗溲一斗，試嘗其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛熱，壯其少火，灶底加薪，枯籠蒸溽，槁禾得雨，生意維新。"
常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子--固腎益精
懷山藥--滋補(bǔ)脾陰，固攝精微；
茯苓--健脾滲濕
附子、肉桂--溫腎助陽
加減：①尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸，覆盆子、金櫻子等益腎收攝；②身體困倦，氣短乏力者，可加黨參，黃芪、黃精補(bǔ)益正氣；③陽痿加巴戟天，淫羊藿，肉蓯蓉；④陽虛畏寒者，可酌加鹿茸粉0．5克沖服，以啟動(dòng)元陽，助全身陽氣之生化。
臨證備要：本證用金匱腎氣丸，一般是以少量桂附，微微生火即生腎氣也，且桂附入大隊(duì)濡潤陰柔之劑中，可行其滯，并有攝納虛火歸原之妙。消渴病若確屬虛寒者，應(yīng)進(jìn)壯火、補(bǔ)虛、固脫、填髓之劑，冀先挽其頹勢(shì)，再議其余。施今墨先生每用下方：上肉桂24（切碎蒸汁兌入，不可火煎），鹿茸粉3g（另裝膠囊分2次隨藥送服），黑附子18g，桑螵蛸9g，山萸肉12g，大山參12g，巴戟天、補(bǔ)骨脂、覆盆子、金櫻子、炙甘草各9g，山藥30g，芡實(shí)30g，野于術(shù)15g。
名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)（徐寶坼）糖尿病多作消渴論治，以實(shí)火、陰虛、傷津?yàn)槠渲饕C(jī)，故取清火、養(yǎng)陰、生津?yàn)橹?。余臨證觀察150余例，凡取人參白虎湯、益胃湯、六味地黃丸、生脈散、大補(bǔ)陰丸、瀉心湯等方辨證治療者，雖臨床癥狀有所改善，但尿糖及血糖無明顯改善。而改以右歸飲、右歸丸、附桂八味丸、鹿茸丸等方為基礎(chǔ)，加王不留、劉寄奴、當(dāng)歸后，不僅臨床癥狀改善，而且血糖、尿糖也得到控制，特別對(duì)青少年型及老年型的，尤為突出。
糖尿病……是火旺證為何清之不熄？是陰虛津傷為何養(yǎng)陰生津而不愈？而僅以熱藥卻得緩解？余之體會(huì)，陽不化氣則水精不布，水不得火則有降無升。青少年患者多發(fā)育遲緩，未老先衰；老年人更早衰陽痿，肌削筋軟，耳目失聰，諸此皆與腎虛大衰有關(guān)。
但余使用溫腎法非以純陽之品組方，而應(yīng)陰中求陽、少火生氣，調(diào)整人體整體功能。結(jié)合胰島細(xì)胞衰竭、局部微循環(huán)障礙，配以活血化瘀，改善氣血運(yùn)行，祛瘀以生新，促進(jìn)胰島細(xì)胞康復(fù)、新生。藥以山茱萸、山藥、熟地、五味子、肉桂、鹿角、菟絲子、沉香為基礎(chǔ)，加王不留、劉寄奴、當(dāng)歸。在湯劑有效后，漸加鹿茸丸（鹿茸、菟絲子、天花粉）或胡核丸（核桃肉、當(dāng)歸、地黃、附子）。服藥2月后，停湯藥，以丸藥鞏固，一般不必嚴(yán)格控制飲食。
名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方：
1．消渴湯（王順江）消渴以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。故治療原則是潤肺、清胃、滋腎、兼顧清肝之法。消渴湯：黃連6g 生地15g 生石膏30g麥冬、知母、茯苓、山茱萸、丹皮各10g，牛膝12g 山藥15g白芍15g 天花粉15 g 石斛12g 鮮蘆根30g?？诳识囡?去山茱萸、丹皮、白芍、牛膝，加地骨皮、沙參、藕節(jié)汁；多食善肌-去山茱萸，加黃芩、玄參；便秘-加生大黃；小便量多-加枸子、五味子，去黃連、石膏；氣陰兩虛-去黃連、石膏，加人參、黃芪。
2．滋陰降糖膏（宰清海） 組成：生地、玉竹、枸杞子各500g 山茱萸250g。氣虛者加黃芪250g。每100g生藥加水500ml，文火煎2小時(shí)去藥渣，凈放1小時(shí)去除雜質(zhì)，再用文火煎藥液濃縮成膏。每日服3次，每次1湯匙，飯前服。也可作湯劑：可取山茱萸30g 生地30g 枸杞子30g 玉竹15g。
3．糖尿病驗(yàn)方（高允旺） 金津玉液湯：黃芪30g 山藥10g 葛根20g 玄參15g 蒼術(shù)15g 麥冬10g 生地10g 五味子10g 茯苓15 g 黨參15 g 牡蠣30 g 石膏20g 黃連6g 本方以清肺、脾、腎三臟為主，并滋養(yǎng)脾腎之先后天之本，藥味、藥量可隨證加減。血糖持續(xù)不降-加知母20g、石膏30g；尿糖不降-加天花粉30g生地40g 烏梅30g；善饑多食-加生熟地各40g；尿酮體-加黃連10g、黃芩12g
4．降糖基本方（潘子祥）：本病的病機(jī)是氣陰兩虛，陰虛而致燥熱。治法采用清熱、滋陰、益氣的藥物組方，稱為"降糖基本方"：蒼術(shù)、玄參、生熟地各15g 黃芪30g 山藥、黨參、丹參、五味子、茯苓、葛根各10g 生牡蠣30g 水煎服，日1劑，分3次服。
5．加味玉泉丸（王占璽 趙煥玲）：生地120g 天冬、紅人參、何首烏、胎盤粉（或胎盤1具）各60g 共為細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重10g，早晚各服1丸。適應(yīng)癥：老年糖尿病或久患糖尿病屬于陰液元?dú)鈨蓚摺?/p>
審因論治
1．陰虛燥熱
口干、目澀、舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，多食易饑，大便秘結(jié)，疲乏，消瘦。也有肥胖者或上述癥狀不典型者。舌紅或絳，苔黃或薄黃，脈弦滑或弦數(shù)。
滋陰清熱，生津止渴
基本方：生地黃20~30g、天冬、麥冬、知母各10~15g、沙參、石斛、天花粉各20~30g，黃芩、葛根各8~10g，黃連4~6g。
2．氣陰兩虛（陰陽兩虛）
臨床表現(xiàn)多飲善饑、多尿現(xiàn)象較明顯或并不明顯或間斷出現(xiàn)，或渴不多飲，或夜尿多?；蛞虿〕叹茫?jīng)中西藥治療，燥熱現(xiàn)象基本控制，但實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖、血糖仍高于正常；精神倦怠，四肢乏力，睡不安寐；尿時(shí)渾濁如脂膏；腰膝酸軟、頭暈、耳鳴，面容憔悴，耳輪干枯，面色黎黑，四肢欠溫，形寒畏冷，食納不香，語言無力，呼吸短氣、陽痿。脈沉細(xì)無力，舌淡苔白而干。
治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎扶陽
基本方：黃芪20~30g，山藥25~35g，黨參、熟地、玄參、麥冬、地骨皮各15~20g山萸肉、蒼術(shù)各10~15g，生牡蠣20~30g，五味子8~10g，葛根6~9g。
變證的治療
1．周圍神經(jīng)病變
消渴多伴有瘀血的病變，故對(duì)于上述各種證型，尤其足對(duì)于舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或結(jié)或代，及兼見其它瘀血證候者，均可酌加活血化瘀的方藥，如①丹參，川芎、郁金、紅花、澤蘭，鬼箭羽，山楂等，或配用降糖活血方(方中用丹參、川芎、益母草活血化瘀，當(dāng)歸、赤白芍養(yǎng)血活血，木香行氣導(dǎo)滯，葛根生津止渴)。②四物五藤湯：生地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、雞血藤、絡(luò)石藤、活血藤、忍冬藤、鉤藤。
2．白內(nèi)障、雀盲、耳聾
白內(nèi)障、雀盲、耳聾的主要病機(jī)為肝腎精血不足，不能上承耳目所致，宜滋補(bǔ)肝腎，益精補(bǔ)血，可用杞菊地黃丸或明目地黃丸。
3．瘡毒癰疽
并發(fā)瘡毒癰疽者，則治宜清熱解毒，消散癰腫，用五味消毒飲。
在癰疽的恢復(fù)階段，則治療上要重視托毒生肌。
4．心悸失眠
（1）心陰不足，心陽亢盛--三子養(yǎng)陰湯：女貞子、沙苑子、枸杞子、生地黃、杭菊花、黃連、酸棗仁、柏子仁
（2）陰津虧耗，氣血受傷--天王補(bǔ)心丹
5．脅痛
右脅肋疼痛，或右上腹部痛，可考慮并發(fā)肝炎、或膽石癥、膽囊炎，應(yīng)進(jìn)一步檢查。
（1）肝陰不足--加味一貫煎（加郁金、白芍、川楝子）
（2）濕熱蘊(yùn)結(jié)--疏肝利膽，清利濕熱：疏肝利膽湯（柴胡、枳殼、赤芍、甘草、木香、黃連、黃芩、熟大黃、郁金、雞內(nèi)金、厚樸、山楂）
6．昏迷（酮癥酸中毒）
7．其它
并發(fā)肺癆，水腫、中風(fēng)者，則可參考有關(guān)章節(jié)辨證淪治。
預(yù)防調(diào)攝
1．本病除藥物治療外，注意生活調(diào)攝具有十分重要的意義，正如《儒門事親?三消之說當(dāng)從火斷》說："不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦不足憂矣。"其中，尤其是節(jié)制飲食，具有基礎(chǔ)治療的重要作用。在保證機(jī)體合理需要的情況下，應(yīng)限制糧食，油脂的攝人，忌食糖類，飲食宜以適量米、麥、雜糧，配以蔬菜、豆類、瘦肉，雞蛋等，定時(shí)定量進(jìn)餐。
2．戒煙酒、濃茶及咖啡等：
3．保持情志平和，制定并實(shí)施有規(guī)律的生活起居制度。
結(jié) 語
消渴是以多飲，多食、多尿及消瘦為臨床特征的一種慢性疾病。前三個(gè)癥狀，也是作為上消，中消、下消臨床分類的側(cè)重癥狀。其病位主要在肺，胃(脾)．腎，尤與腎的關(guān)系最為密切。在治療上，以清熱潤燥，養(yǎng)陰生津?yàn)榛局蝿t，對(duì)上、中、下消有側(cè)重潤肺，
(脾)，益腎之別。但上、中，下三消之間有著十分密切的內(nèi)在聯(lián)系，其病機(jī)性質(zhì)是一致的，正如《圣濟(jì)總錄?消渴門》所說： "原其本則一，推其標(biāo)有三。"由于消渴易發(fā)生血脈瘀滯、陰損及陽的病變，及發(fā)生多種并發(fā)癥，故應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和治療。
臨證備要
1．消渴病是現(xiàn)代社會(huì)中發(fā)病率甚高的一種疾病，尤以中老年發(fā)病較多。"三多"和消瘦的程度，是判斷病情輕重的重要標(biāo)志。早期發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持長期治療，生活規(guī)律，重視飲食控制的患者，其預(yù)后較好。兒童患本病者，大多病情較重。并發(fā)癥是影響病情、損傷患者勞動(dòng)力和危及患者生命的重要因素，故應(yīng)十分注意及早防治各種并發(fā)癥。
2．消渴病起病緩慢，以多飲，多食，多尿、倦怠乏力、形體消瘦，或尿有甜味為其證候特征。但患者"三多"癥狀的顯著程度有較大的差別。消渴病的多尿，表現(xiàn)為排尿次數(shù)增多，尿量增加。有的患者是因夜尿增多而發(fā)現(xiàn)本病。與多尿同時(shí)出現(xiàn)的是多飲，喝水量及次數(shù)明顯增多，多食易饑，食量超出常人，但患者常感疲乏無力， 日久則形體消瘦。但現(xiàn)代的消渴患者，有的則在較長時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為形體肥胖，
3．控制飲食，對(duì)于本病的治療有極為重要的意義，少數(shù)患者經(jīng)過嚴(yán)格而合理的飲食控制，即能收到良好的效果。中醫(yī)藥在改善癥狀，防治并發(fā)癥等方面均有較好的療效。
4．較多醫(yī)療單位臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病始終的重要病機(jī)。因此，可以在原有消渴病機(jī)"陰虛為本，燥熱為標(biāo)"的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充"瘀血為患"。當(dāng)今在糖尿病的治療中，活血化瘀治法得到了廣泛的重視和運(yùn)用。
5．血管損害是糖尿病多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，如糖尿病眼底病變、糖尿病腦血管病變、糖尿病心血管病變、糖尿病腎病等，其中醫(yī)病機(jī)以血脈澀滯，瘀血痹阻為核心，活血化瘀是防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵。對(duì)于消渴病的多種并發(fā)癥，可以辨證施治為主，適當(dāng)配伍活血化瘀藥物或方劑，以期提高療效。
文獻(xiàn)摘要
《素問?通評(píng)虛實(shí)淪》："凡治消癉、仆擊、偏枯，痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人，則膏粱之疾
《靈樞?五變》："五臟皆柔弱者，善病消癉。"
《景岳全書?三消干渴》："凡治消之法，最當(dāng)先辨虛實(shí)。若察其脈證，果為實(shí)火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上、中，下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈。若但知清火，則陰無以生，而日漸消敗，益以困矣。"
《醫(yī)學(xué)心悟?三消》："三消之癥，皆燥熱結(jié)聚也。大法治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺，地黃湯，生脈散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也，三消之法，不必專執(zhí)本經(jīng)，而滋其化源，則病易痊矣。"
小臨證指南醫(yī)案?三消》鄒滋九按語："如病在中上者，膈膜之地而成燎原之場，即用景岳之五女煎，六味之加二冬，龜甲，旱蓮，一以清陽明之熱，以滋少陰，一以救心肺之陰，而下顧真液。如元陽變動(dòng)而為消鑠者，即用河間之甘露飲，生津清熱，潤燥養(yǎng)陰，甘緩和胃是也。至于壯水以制陽光，則有六味補(bǔ)三陰，而加車前，牛膝導(dǎo)引肝腎。斟酌變通，斯誠善
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