“臨床上典型的咳嗽固多，但不典型的、證候相兼的咳嗽也并不少見。治此，需視其咳與痰類型的兼夾之多寡，以及是否具有兼癥，和病情輕重久暫，靈活合用上述效方達(dá)藥，我把這種雜合以治的方劑稱為治咳混沌湯?！?/blockquote>一
鄭某，男，54歲。2011年5月5日初診。
主訴：咳嗽兩月余。
病史：有慢性咽炎史。近兩月余，一直咽痛、咽癢，咽喉如有痰黏著而引起咳嗽，痰易咯出，色白；乏力，口膩，口干；二便、胃納、睡眠正常。舌苔薄白膩，脈弦。
處方：制半夏15g，厚樸9g，茯苓30g，蘇葉9g，桔梗20g，生甘草20g，僵蠶15g，蟬衣15g，玄參30g，木蝴蝶15g，薄荷（后下）3g，黨參30g，7劑。
2011年5月16日二診：服藥一劑，咽痛咽癢、咽喉痰黏、咳嗽之癥即除?？谀伌鬁p，口干除，精神已振。但大便偏溏，吃冷飲和甜食后會(huì)有少量痰。舌苔根部薄白膩，脈弦。
處方：上方改桔梗9g，生甘草9g；加蒼術(shù)6g。7劑。
二
和某，女，26歲。2011年7月14日初診。
主訴：咳嗽兩周。
病史：初感冒，后咳嗽，已兩周?？人砸园胍挂欢c(diǎn)和早上為劇，有痰，色白，清稀（之前曾有2天是黃痰），易咳。白天咳嗽相對(duì)較輕，因咽癢而咳，或是吹了冷風(fēng)引起。無畏寒，大便、胃口正常。舌淡紅而胖，脈沉細(xì)。
處方：生麻黃9g，桂枝9g，白芍9g，甘草9g，細(xì)辛9g，干姜9g，制半夏9g，五味子9g，玄參50g，僵蠶12g，蟬衣12g，桔梗9g，薄荷（后）3g，木蝴蝶12g。7劑。
效果：一劑咳除。
三
顏某，女，45歲。2009年9月3日初診。
主訴：咳嗽一年余。
病史：近一年多來經(jīng)常咳嗽，自訴大概與在棋牌室吹空調(diào)、聞香煙有關(guān)，有時(shí)因咽癢而咳嗽，痰少，有時(shí)也未必是。平時(shí)易感冒，畏寒，大便二三天一解，通暢，納可。近幾天來乏力，舌苔薄白，脈沉。
處方：生黃芪30g，白術(shù)9g，生甘草9g，桔梗9g，玄參30g，旋覆花（包煎）15g，代赭石9g，白芍15g，荊防各9g，柴胡9g，百部15g，僵蠶9g，蟬衣9g，仙鶴草30g，7劑。
2009年9月10日二診：咽癢、咳嗽、乏力均減輕，大便兩天1次。舌苔薄白，脈沉。
處方：上方改玄參40g，僵蠶12g，蟬衣12g；加決明子20g，7劑。
2010年4月19日因口苦求診：服上方后咳嗽即除，之后停藥。
四
倪某，女，58歲。2009年9月5日初診。
主訴：咳嗽三月。
病史：五月底感冒咳嗽，經(jīng)治咳嗽漸止。六月中旬又復(fù)感冒，咽痛發(fā)熱，體溫最高達(dá)到38.5℃，經(jīng)治熱退，但咳嗽至今未愈。自訴5?10分鐘即咽癢、劇咳一陣，欲吐痰方休，痰色白而清稀，泡沫狀，伴咽痛。因夜間劇咳不休，嚴(yán)重影響睡眠。
胸片未見異常，已服用多種抗生素、止咳化痰藥物無寸效。目前在服頭孢克洛、銀黃含片、金嗓子喉寶、川貝枇杷膏，每晚服阿桔片1片，睡眠方安，但藥效一過仍劇咳不止。大便一天二三次，不成形，納呆，乏力，心情抑郁，口不干。
去年六月，膽結(jié)石手術(shù)后發(fā)房顫，已安裝心臟起搏器，素有慢性咽炎史。面色晦暗，舌淡紫，苔薄白膩，有齒印，脈細(xì)，左寸略滑。
醫(yī)囑：停用一切西藥與中成藥。
處方：玄參90g，僵蠶15g，蟬衣15g，旋覆花（包煎）15g，代赭石9g，白芍15g，生甘草9g，桔梗9g，荊芥9g，防風(fēng)9g，烏梅15g，制半夏9g，桑葉15g，百部15g，麻黃6g，桂枝6g，干姜6g，細(xì)辛6g，五味子9g，前胡9g，白前9g，訶子9g，7劑。
9月13口二診：服藥5劑咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，痰亦大減，咽不痛。心情愉快，面色轉(zhuǎn)華。舌淡紫，苔薄白膩，有齒印，脈細(xì)。處方：上方去代赭石、前胡，改玄參80g，7劑。
患者5天后電話告知，咳嗽已止。
五
高某，女，34歲。2009年11月16日初診。
主訴：咳嗽一月。
病史：咳嗽初起時(shí)痰呈黃綠色，現(xiàn)痰為黃色，如兩瓜子大小、黏、易咯。有時(shí)因咽癢而引起咳嗽，有時(shí)咽并不癢?？葎?，且頻繁，咳甚則胸痛，有時(shí)話多說則咳，有時(shí)背一涼就咳，納少，大便正常。舌胖，有齒印，苔薄帶黃色，脈沉細(xì)。
處方：柴胡30g，黃芩30g，銀翹各30g，冬瓜子30g，苡仁30g，桃仁9g，蘆根30g，玄參30g，僵蠶9g，蟬衣9g，桔梗9g，生甘草9g，生麻黃9g，桂枝9g，白芍9g，干姜3g，細(xì)辛3g，五味子9g，半夏9g，7劑。
服藥一劑，咳即減輕，服至第三劑，咳嗽基本平復(fù)。但第六天又受涼感冒，復(fù)診與疏散風(fēng)熱之品。2010年7月29日因咳嗽一周來診，訴當(dāng)時(shí)服藥后病即除，并盛贊咳嗽方藥之療效。
六
符某，男，77歲。2007年9月27日初診。
主訴：咳嗽兩月余。
病史：去年冬季咳嗽住院漸愈，今年七月感冒后咳嗽，咽癢，咽痛，早上有痰、黃膿，下午干咳連連、氣急，甚則呼吸困難，咳時(shí)頭暈頭痛。納可，口干，大便偏干，一天1次（喝腸清茶），面色紅，性急易怒，有高血壓史。兩月來歷經(jīng)中西藥治療無效。舌偏紅，脈弦。
處方：旋覆花（包煎）9g，代赭石（先煎）30g，青黛（包煎）9g，海蛤殼（先煎）15g，海浮石（先煎）15g，僵蠶9g，蟬衣9g，玄參60g，仙鶴草60g，大黃（后下）6g，黃芩9g，象貝9g，制半夏9g，冬瓜子30g，苡仁30g，蘆根30g，生麻黃3g，7劑。
2007年10月4日二診：早上痰轉(zhuǎn)白色，下午干咳次數(shù)明顯減少，干咳前無咽癢咽痛，口干已除，大便偏干，一天1次，仍要服腸清茶。舌淡紅，脈弦。
處方：上方去象貝，改僵蠶15g，黃芩6g，加當(dāng)歸30g，7劑。
2007年10月11日三診：上方當(dāng)歸、青黛未配到。近幾天咽癢咳嗽基本已消失，痰亦消除，精神振作，口不干，大便仍偏干。舌淡紅，苔薄，脈沉弦。
處方：初診方去黃芩、象貝、半夏、青黛，改僵蠶15g，加當(dāng)歸30g，天麥冬各15g，7劑。
2007年10月18日四診：咳嗽已除。今年以來左手發(fā)麻，有頸椎病史。改方治療頸椎病。
按語：前文已介紹我治療咳嗽的一些經(jīng)驗(yàn)。
比如，認(rèn)為咳嗽辨證的關(guān)鍵在咽和痰，也介紹了小青龍湯的運(yùn)用和降氣治咳的經(jīng)驗(yàn)，這里再對(duì)咳嗽的證治作些補(bǔ)充和總結(jié)，并介紹不典型咳嗽和證候相兼咳嗽的治療。
一、辨咽、辨痰
典型的咽燥咳嗽，即咽癢則咳，無痰，或有很少的痰，選用自擬玄參利咽湯。
典型的燥痰咳嗽，即痰少，很難咯出，以致咳聲連連，把痰咯出方舒，選用清燥救肺湯或玄參潤(rùn)肺湯。
典型的寒痰咳嗽，即痰多易咯，色白清稀，多伴畏寒或僅背部畏寒，選用小青龍湯。
典型的熱痰咳嗽，即黃膿痰多，一般咽并不癢，選用和解清化方及黛蛤散。
和解清化方是上海黃吉賡教授經(jīng)驗(yàn)方，由柴胡、黃芩、金銀花、連翹、冬瓜子、桃仁、蘆根、苡仁等組成。其中柴胡、黃芩、銀花、連翹劑量較大，一般都在30g以上，黃老用治支氣管擴(kuò)張等肺部感染性疾病有很好效果。
我1997年暑假曾跟隨黃老抄方學(xué)習(xí)，據(jù)黃老說他早年在病房最多曾用柴胡、黃芩至各100g。但在抄方期間，沒有見到很嚴(yán)重的肺部感染患者。僅見1位輕癥支擴(kuò)患者，用此方確有效驗(yàn)。在我的臨床實(shí)踐中，對(duì)熱痰咳嗽多用此方治療，療效頗佳。
典型的濕痰咳嗽，即咽喉不適感（患者也可表述為咽癢），伴口膩，舌苔白膩，選用半夏厚樸湯。
以上對(duì)咳嗽的常見類型，根據(jù)咽與痰的特點(diǎn)進(jìn)行分類，并指出其有效方藥。
二、其他
下面將對(duì)咳嗽或伴隨咳嗽的一些特殊癥狀，以及某些特殊類型，談一些用方用藥的經(jīng)驗(yàn)。
有咳嗽氣往上沖感，用蘇子、枇杷葉等藥，即繆希雍降氣法。
咽喉以下、胸膈處不舒服，用涼膈散之山梔、黃芩、連翹等藥。
木火刑金者，選用旋覆代褚湯合黛蛤散。
劇咳、頑咳，選用芍藥甘草湯緩急，或取江爾遜先生的經(jīng)驗(yàn)，參用金沸草散。
江老自述，其早年嘗患咳嗽，驗(yàn)方用遍，均無效果，試用金沸草散后竟獲桴鼓之效，深感詫異，遂試用于臨床。經(jīng)其本人及弟子，乃至病人傳抄運(yùn)用，證明此方是一張治療咳嗽的高效方。
江老門人余國俊先生認(rèn)為金沸草散的關(guān)鍵性藥物是金沸草（今人多用旋覆花）、白芍、甘草三味藥。旋覆花肅肺降氣、豁痰蠲飲，病人服后往往有胸膈滯氣下降之感；白芍配甘草，能滋養(yǎng)肺津、舒緩肺氣。
劇咳、頑咳、久咳者，還可伍用鎮(zhèn)咳、斂咳之品，包括姜春華先生的截咳方（百部、南天竹子、天漿殼、馬勃），以及臘梅花、烏梅、訶子等品。
以上五條，可以與“辨咽辨痰”相兼。
以上辨治方法主要針對(duì)患者的局部表現(xiàn)為主，患者的全身表現(xiàn)當(dāng)不明顯。如果患者的全身表現(xiàn)明顯，則應(yīng)比較、權(quán)衡局部與全身表現(xiàn)后，再作出判斷。
三、不典型咳嗽
不典型或者說是非典型的咳嗽類型多見于感冒之后，病程一般不長(zhǎng)，咳嗽的程度也不大嚴(yán)重，咽不癢，或者稍微有點(diǎn)咽癢，痰量也不太多，則選用止嗽散。
四、證候相兼的咳散
最后要說的一些咳嗽，見癥復(fù)雜多端，既像此，又像彼，但似乎又不是此，也不是彼，所以也可以稱為不典型的咳嗽。其本質(zhì)是，既是此，又是彼，實(shí)際上是證候相兼，此+彼，就對(duì)了。
比如，“利咽治咳有效方”一文按語中曾提及，咽燥咳嗽之痰，應(yīng)為無痰，或有極少的痰，或易咯，或難咯。若難咯，尚宜加入利咽化痰之品，即轉(zhuǎn)向玄參潤(rùn)痰湯意。這就是一種證候相兼。這還比較容易理解。
又比如，半夏厚樸湯證，咽喉不適，一方面這種不適也包含著癢的感覺，另一方面，多數(shù)患者不可能分辨得那么清楚，可能他就會(huì)說是咽癢。所以，半夏厚樸湯證，常常可以在用此方的基礎(chǔ)上加僵蠶、蟬衣等利咽。
案一的患者，分辨出有咽痛、咽癢及痰黏在喉嚨上的感覺，而且有口膩、舌苔白膩的表現(xiàn)。咽痛屬桔梗湯證、咽癢屬玄參利咽湯證、痰黏在咽喉及口膩苔膩屬半夏厚樸湯證，三個(gè)方證相兼，故三方合用。玄參利咽湯本身包含了桔梗湯，但劑量一般不宜大。因患者咽痛較突出，所以桔梗、甘草各用了20g。
還比如，小青龍湯證，也可以有咽癢，一般咽癢不算太嚴(yán)重，徑用小青龍湯就能解決問題。如果咽癢很嚴(yán)重，可以酌加僵蠶、蟬衣、玄參等，即參入玄參利咽湯。這也是一種證候相兼。
案二的患者，一人身上有兩種類型的咳嗽：
一為半夜和早上的劇咳，有痰易咳，色白清稀。
二為白天的咽癢而咳。
故用小青龍湯原方加玄參利咽湯原方，因?yàn)閮蓮埛阶佣际歉咝е?，故一劑即愈?；颊咦约涸V說病情當(dāng)然不會(huì)那么條理清楚，是醫(yī)生仔細(xì)詢問，甚至是反復(fù)追問，才把兩種咳嗽類型問得清清楚楚的。
案三的患者，本身體質(zhì)虛弱，又經(jīng)常處于空氣污濁而密閉的空調(diào)房，內(nèi)外交困，故久咳年余不愈?；颊呖人园Y狀不典型，相對(duì)來說，咽燥的情況多一些，故雜取玄參利咽湯、止嗽散、金沸草散加減，并伍用玉屏風(fēng)散扶正固本，二診而愈。
案四的患者，脾陽虛弱，寒飲內(nèi)伏，故較短時(shí)間內(nèi)兩次感冒，皆引起劇烈咳嗽，咳嗽的表現(xiàn)以咽燥、燥痰為主，然僅用玄參利咽湯，不用玄參潤(rùn)痰湯，是因?yàn)楸旧砥㈥柌徽?，不宜過多地用南北沙參、天麥冬、生熟地之類滋潤(rùn)藥物，而只取兩方皆用為主藥的玄參。配伍小青龍湯散寒化飲，且能振奮脾陽，并參用金沸草散、百部、烏梅、訶子等，用藥雖多，但奏效頗佳。
案五的患者，主要表現(xiàn)為熱痰咳嗽，又因其有時(shí)緣咽癢而咳，有時(shí)緣背涼而咳，故以和解清化方為主，合用玄參利咽湯加減方與小青龍湯。其實(shí)患者本身體質(zhì)未必佳，無病時(shí)也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)理。
臨床上典型的咳嗽固多，但不典型的、證候相兼的咳嗽也并不少見。治此，需視其咳與痰類型的兼夾之多寡，以及是否具有兼癥，和病情輕重久暫，靈活合用上述效方達(dá)藥，我把這種雜合以治的方劑稱為治咳混沌湯。也就是說，治咳混沌湯是沒有具體組成的。
或問：為何名“混沌湯”呢？
因?yàn)槲沂嗄昵白x裘沛然先生的《壺天散墨》，非常喜歡，很受啟發(fā)。裘老書中有篇《幸中·藏拙——論兼?zhèn)渑c和平的藥方》，其中就談到“混沌湯”。
如孫一奎用混沌湯治一痢疾患者，其人大發(fā)寒熱，寒至不憚入灶，熱至不憚下井，痢兼紅白，日夜八十余行，腹痛惡心，神氣倦甚，取陰藥陽藥一方，用石膏、知母、桂、附、炮姜、人參、白術(shù)、滑石、甘草，三劑痊愈。
其方雖名“混沌”，但方義還是容易理解的。就是清代名醫(yī)曹仁伯所說的：“病機(jī)叢雜……合數(shù)方為一方而融貫之?！?/p>
裘老本人早年治一痢疾危癥，一日痢下數(shù)十次，赤白相雜，腹痛，里急后重，病延二旬，中西醫(yī)歷治無效，已不能進(jìn)食，神識(shí)昏糊，脈微欲絕，四肢厥冷而痛痢不止，其病已瀕危殆。
處方：黨參、黃芪、桂枝、附子、補(bǔ)骨脂、白術(shù)、甘草、黃連、石膏、黃柏、白頭翁、銀花、阿膠、熟地、當(dāng)歸、大黃、枳實(shí)、厚樸、訶子、石榴皮、龜板、鱉甲。
服藥第二天痢止神清，腹痛除，脈轉(zhuǎn)有力，胃思納谷，兩劑病痊。
裘老說：“如此捷效，實(shí)出我初料所及……我自己也很難理解?！?/p>
的確，這樣的混沌湯就不太容易理解了，很難知道這樣的方劑該如何創(chuàng)制，該如何運(yùn)用，但無疑療效是值得尊重的，因此需要更多的人去認(rèn)識(shí)混沌湯。
而我的治咳混沌湯，無疑是屬于孫一奎治案那一類的，還是有據(jù)可循，有法可依的。雖然讀者乍一看可能有些懵懂。
至于案六，—位老年患者，頑固性久咳?？蓮膸追矫娣治?
第一， 患者性急易怒、咳嗽時(shí)頭暈頭痛、面色紅、舌偏紅、脈弦，均為肝火侮肺，木火刑金之證，應(yīng)用旋覆花、代赭石、黛蛤散以平肝清熱。
第二， 黃膿痰、舌偏紅，屬熱痰，故用黛蛤散、黃芩、海浮石、象貝、冬瓜子、苡仁、蘆根等品清熱化痰。
第三，咽癢干咳，用旋覆花、僵蠶、蟬衣、玄參、仙鶴草等藥清熱利咽。方中旋覆花兼具平肝、化痰、利咽之功效，一舉三得。
大黃直降下行，釜底抽薪，有助于平息肝火，通降肺熱，一箭雙雕。反佐小劑量麻黃，也能祛風(fēng)利咽，因有發(fā)散作用，與清熱化痰藥同用有推動(dòng)化痰之力，與大隊(duì)平肝清熱之品同用而無副作用。
此案為2007年所治，當(dāng)時(shí)治咳思路還不像現(xiàn)在那么明朗，用藥法則亦不如現(xiàn)在那樣規(guī)范，但顯然也蘊(yùn)含著證候相兼，雜合以治的思路，所用之方也是各法兼?zhèn)涞膹?fù)方，姑且也算是一張混沌湯吧。
文摘自《半日臨證半日讀書》
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