閻小萍運用六味地黃湯加減治療干燥綜合征經(jīng)驗
李春，賈蕊菡（濟南中醫(yī)風濕病醫(yī)院，濟南 250001）
摘要：干燥綜合征（SS）屬于中醫(yī)學“燥痹”范疇，閻小萍認為其發(fā)病與感受燥邪、陰液虧虛、津液不布密切相關，病機演變由淺入深，逐漸累及心肺、脾胃以及肝腎。閻小萍以六味地黃湯為主方加減不同，對SS的靈活運用及治未病的學術思想，在臨床應用中出神入化。
關鍵詞：干燥綜合征；六味地黃湯；閻小萍；經(jīng)驗
YAN Xiao-ping’s experience in treating Sj?gren’s syndrome by addition and subtraction ofLiuwei Dihuang DecoctionLI Chun, JIA Rui-han( Jinan Traditional Chinese Medicine Rheumatology Hospital, Jinan 250001, China )Abstarct: Sj?gren’s syndrome belongs to the category of 'Dryness Arthralgia’ in Chinese medicine. YAN Xiao-pingbelieves that the oneset of dryness is closely related to the feeling of dryness pathogen, negative fluid loss and bagy fluid can notbe transported. The evolution of pathogenesis from shallow to deep gradually involves the heart lung spleen stomach liver andkidney. Based on addition and subtraction of Liuwei Dihuang Decoction. The flexible application of Sj?gren’s syndrome andacademic thought of treating preclinical diseases, which significant effect has been achieved in clinical application.Key words: Sj?gren’s syndrome; Liuwei Dihuang Decoction; YAN Xiao-ping; Experience
通訊作者：李春，山東省濟南市天橋區(qū)明湖西路111號濟南中醫(yī)風濕病醫(yī)院，郵編：250001，電話：0531-55538129E-mail：632583867@qq.com賈蕊菡，山東省濟南市天橋區(qū)明湖西路111號濟南中醫(yī)風濕病醫(yī)院，郵編：250001，電話：0531-55538111，E-mail：89018903@qq.com
干燥綜合征（Sj?gren’s syndrome，SS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎性自身免疫疾病，主要為唾液腺和淚腺受損，功能下降。表現(xiàn)為口干、鼻干、眼干、皮膚干燥等，屬于中醫(yī)學“燥痹”范疇，閻小萍老師認為其發(fā)病與感受燥邪，或陰虛燥熱致津液不布密切相關。病機演變由淺入深，逐漸累及肝、腎、心、肺、脾、胃，損其“五液”，“淚”“汗”“涎”“涕”“唾”更可使上中下三焦均受累。久及氣血絡脈瘀滯，陰精虧損，陽虛不布，終致燥痹。閻師自擬補腎清熱育陰湯治之，此方寓有六味地黃湯之意。六味地黃湯系北宋名醫(yī)錢仲陽之名方，始創(chuàng)于其《小兒藥證直訣》，是中醫(yī)滋補肝腎的代表方劑 [1] 。閻師經(jīng)驗方補腎清熱育陰湯中以六味地黃湯補益肝腎之不足，且據(jù)五臟受損，五液受傷之程度，分別加用養(yǎng)五臟、益五液之品，合而治之 [2] 。對SS的靈活辨治運用及治未病的學術思想，在臨床應用中出神入化。根據(jù)SS的病因、病機和特殊的臨床表現(xiàn)，閻師將SS分為4個動態(tài)變化，過程如下。
燥邪犯肺
涕出于鼻，鼻為肺竅，故“涕為肺液”。肺司呼吸，鼻為氣之通絡，肺和則氣道通暢，且能變五氣（5種氣味），若肺發(fā)生病變，則涕也會異常，燥邪為患，由口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，易灼傷肺衛(wèi)，煉液為痰。涕的改變可以作為肺病的辨證根據(jù)之一，若鼻干無涕，往往是肺陰虛，或津液不能上承所致。故患者多見口干咽燥、舌燥鼻干。燥邪收斂、滯澀，致使營衛(wèi)凝滯，津液不布，肌膚皮毛失養(yǎng)，故肌膚干燥、瘙癢。日久肺陰虧虛，陰陽失調(diào)，再兼加燥邪，是故SS患者常有燥熱感，此熱并非陽明實熱之狀，治療以養(yǎng)陰清燥之法即可?！爸紊辖谷缬?，非輕不舉”。閻師在六味地黃湯的基礎上加清燥救肺藥物，清輕宣透。以霜桑葉味苦性甘寒，清透宣發(fā)肺中燥熱之邪，麥冬甘寒，養(yǎng)陰潤肺，加以桔梗、杏仁、蜜炙批杷葉宣降肺氣，加用生地黃、玄參滋陰清熱，潤燥解毒，有金水相生之用。如此，則肺金之燥熱得以清宣，肺氣宣降得以恢復，則燥熱傷肺諸癥自除。
燥傷心血
心主血，血汗同源，所以“汗為心之液”。在病理上出汗過多，易耗心血，則見心悸，心慌。汗液匱乏，皮膚干燥，虛火擾神，而寐欠，閻師在臨床應用中加入百合、霜桑葉等入心經(jīng)之藥，并加知母滋陰潤燥，改善心陰受傷后，心陽不足，汗液乏源?；颊吲R床常見除口、鼻及皮膚干燥、眼干澀，咽干咽痛等證外，還會出現(xiàn)倦怠乏力、納呆食少、面黃無華、苔少脈細
等氣血兩虛的癥狀。治以補益氣血、潤燥養(yǎng)陰為主，
“治中焦如衡，非平不安”。閻師常用白術、大棗、山
藥補脾益氣，白芍和當歸補血益陰，加以陳皮行氣健
脾，共奏補氣養(yǎng)血之功。
脾胃陰虛燥熱
《靈樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，
下絡大腸，還循胃口，上隔屬肺”，而胃之大絡“貫膈
絡肺”。故肺胃兩經(jīng)在經(jīng)絡上直接相通。肺與脾同
屬太陰，胃與大腸同屬陽明，同名經(jīng)經(jīng)氣相同，相互
為用，肺胃氣機升降，相互協(xié)調(diào)為用。燥邪犯肺未及
時疏解，由肺衛(wèi)入里，自太陰而入陽明；若患者素體
陽明實熱，內(nèi)燥更易挾陽明經(jīng)火熱之邪灼傷脾胃，日
久致脾胃陰傷。脾胃乃后天之本，脾居中州，執(zhí)中央
以運四周，脾陰有生營化血之功，是后天化生陰液
的基礎，脾為至陰之臟，輸布津液與肺胃及諸臟腑。
脾陰匱乏，不能行其津液，則肺胃及諸臟腑失卻濡
潤，內(nèi)燥即生。脾為肺之母，脾陰不足，則脾津不能
上承濡養(yǎng)肺金，肺陰益虧，致口干咽燥更甚，舌紅無
苔，干裂疼痛。脾胃虧虛，運化無力，釀濕生痰，痰濁
困脾，而致虛虛實實之患。治以補脾益陰、滋胃生津
之法，在六味地黃湯基礎上加養(yǎng)胃湯加減治療，方中
玉竹、石斛、麥冬、桑葉、沙參，清熱潤燥，養(yǎng)肺胃之
陰；扁豆、甘草，中和化濕，甘寒清補，可加西洋參補
脾益氣，清熱生津，如挾痰濁，可加土茯苓、薏苡仁、
澤蘭、澤瀉利濕滲濕，通利關節(jié)。同時囑患者常食山
藥百合薏米粥養(yǎng)胃生津。涎出于口，口為脾之竅，故
曰“涎為脾之液”，且常于唾合成為唾液，涎是腮腺
分泌液，說涎是口腔分泌液的總稱更合適。因脾開竅
于口，胃與脾相互協(xié)作為表里關系，脾胃功能正常，
水濕得以運化，則津液充足而口中和，不燥不淡，食
則能變五味。若胃火熾盛，而致咽干、口干，唾液減
少。閻師常用知母、石膏，清熱瀉火，滋陰潤燥，除煩
止咳。
肝腎虧虛不足
肝陰是肝氣中具有涼潤、寧靜、抑制作用的部
分，肝陽是肝氣中具有溫煦、推動、興奮作用部分。
肝陽與肝陰協(xié)調(diào)，肝氣沖和條達。肝陰不足則肝陽偏
亢，可見眩暈、頭疼、耳鳴、目澀、少寐、易急易怒。
淚出于目，目為肝之竅，故“淚為肝液”，生理情況下，
淚可滋潤眼目，使之潤而不干澀，當發(fā)生病變時，淚
的分泌出現(xiàn)異常，如肝陰虛，津液不足，淚無所化，
肝主藏血開竅于目，在液為淚，且肝陰虧虛，則兩目
失養(yǎng)而干澀。燥邪逐漸深入，久及肝腎，肝腎虧虛，
陰血不足，虛熱內(nèi)生。肝得脾陰榮養(yǎng)則血有所藏，肝
陰虧虛則兩目澀痛。腎為先天之本，在液為唾，主骨
生髓。人之一生，均須依靠脾胃化生之氣血津液以充
腎之所藏。脾陰虧虛可致腎無所充，關節(jié)筋骨得不
到濡潤，患者表現(xiàn)為口干少唾、關節(jié)筋骨疼痛。病情
日久，肺之宣降、脾之運化轉(zhuǎn)輸失常，再加上肝腎陰
虛，陰不制陽，腎火浮越。故SS患者燥熱感更勝。真
水漸竭，治陰虛難復，且腎主骨，齒為骨之余，腎虧故
骨酥齒搖。臨床可見牙齒齊根脫落，齒根發(fā)黑的“猖
獗齒”表現(xiàn)。治療采用補益肝腎、養(yǎng)陰透熱之法?！爸?/p>
下焦如權，非重不沉”。閻師臨床在六味地黃湯基礎
上加用知母、黃柏、麥冬、天冬、玉竹、石斛既滋肝腎
之陰又清熱降火。腎陰為一身陰液之根本，故滋養(yǎng)肝
腎之陰乃治其本，腎陰漸復，則肺胃脾之陰亦充。
腎主藏精，主水，主納氣，在體合骨，生髓，其
華在發(fā)，在竅為耳及二陰，在志為恐，在液為唾，唾
由腎精化生，腎精在腎氣的作用下，沿足少陰經(jīng)達到
舌下或齒縫，分泌而出則加重。由于唾源于腎精，若
咽而不吐，則能回滋腎精，若多唾久唾，則能耗傷腎
精。腎陰與腎陽是腎氣的兩種不同屬性的部分，腎陰
與腎陽協(xié)調(diào)共濟，則合化為沖和之腎氣，推動和調(diào)控
腎的各種機能活動，若腎陰不足，不能制陽，則相火
偏亢，治當滋養(yǎng)腎陰，“壯水之主，以制陽光”，若腎
陽虛衰，不能制陰，則虛寒內(nèi)盛，出現(xiàn)畏寒肢冷，當溫
補腎陽，“益火之源，以消陰翳”。病理上，兩者也相
互影響。各臟腑之精、氣、陰、陽不足，最終必然會累
及到腎，故有“久病傷腎”之說。閻師在治病過程中
關注肝腎陰虧采用補益肝腎治其本的方法，貫穿辨
治始終。
病案舉隅
患者某，女，49歲。2015年6月23日初診。干燥
綜合征4年，主要表現(xiàn)為口干咽干鼻燥難忍，眼睛
干澀無淚，進干食時必須用水送下。牙齒變黑，有
的小片脫落，有的成“猖獗齲”，2014年雙手指關
節(jié)疼痛伴有雷諾現(xiàn)象，常有腰膝酸軟，關節(jié)疼痛，
大便干結(jié)，有慢性淺表胃炎史。舌淡紅暗，苔白，
脈沉細。查：ESR：36mm/h（0~20mm/h）；CRP：8.13mg/L
（0~10.00mg/L）；RF：26.92IU/mL（0~20.00IU/mL）；
抗CC抗體：53RU/mL（0~30RU/mL），LgG：120.6g/L
（7~16g/L）；ANA：1∶320（＜1∶100）；抗SSA（＋）；
抗SSB（＋）；雙眼角膜熒光染色（＋）；唇腺活檢組織
學檢查（＋）。西醫(yī)診斷：原發(fā)性干燥綜合征，中醫(yī)診
斷：燥痹，證屬燥傷肺陰、肝腎不足。以六味地黃為
主方清燥救肺、補益肝腎、養(yǎng)陰通絡。方藥：生地黃
15g，山茱萸20g，生山藥30g，茯苓30g，牡丹皮10g，澤
瀉10g，霜桑葉10g，麥冬12g，白芍10g，百合10g，川斷
20g，桑寄生20g，骨碎補20g，補骨脂15g，知母20g，
青風藤20g，玄參10g，雞血藤30g，炙穿山甲10g，石斛
10g，玉竹12g。14劑，水煎服400mL，每日1劑，早晚各
服200mL。
二診（2015年7月7日）：口干鼻干癥狀緩解，大便
干燥2日一行，略有腹脹，舌脈同前。上方改生地黃
25g，玄參15g，加白術15g，伸筋草30g，桑枝30g。20
劑，水煎服400mL，早晚各服200mL。
三診（2015年8月5日）：關節(jié)疼痛減輕，雷諾現(xiàn)
象不再明顯，腹脹消失，略怕涼怕冷，大便日行一次，
舌淡紅略暗，苔白，脈沉略弦細。上方改生地黃30g，
玄參20g，加海風藤20g，千年健20g。30劑，水煎服
400mL，早晚各服200mL。
四診（2015年9月8日）：述不自覺之間口眼干燥已
明顯好轉(zhuǎn)，干性食物已無需湯水送下，自覺眼淚能有，
雷諾現(xiàn)象與怕冷怕涼、腰膝酸軟癥狀消失，大便一日
一行，舌淡紅，苔白，脈沉細。去千年健、海風藤。35
劑，水煎服400mL，每日1劑，各服200mL。
五診（2015年10月13日）：雷諾現(xiàn)象與口鼻眼干癥
狀未再出現(xiàn)，大便一日一行，復查：血常規(guī)、尿常規(guī)、
肝功能、腎功能正常，RF：18IU/mL（0~20.00IU/mL）；
CRP：8mg/L（0~10.00mg/L）；ESR：15mm/h（0~20mm/h）；
抗CCP抗體：27.32RU/mL（0~30RU/mL）；ANA：<
1∶100（<1∶100）；抗SSA（+）；抗SSB（-），LgG：
11.99g/L（7~16g/L）。囑患者中藥兩日一劑，繼服。半
年后隨診，已停藥，并正常工作。
按：本例為原發(fā)性干燥綜合征，純中藥治療5個
月，癥狀基本消失，炎性指標恢復正常，原高丙球血
癥控制，療效滿意。中醫(yī)辨證為燥傷肺陰、肝腎不
足，使得津枯液少，從而口舌干燥知其水津無以上
承，又肝主筋開竅于目，腎開竅于耳，精不上承則又
見雙目干澀，甚而視力模糊；腰為腎之府，膝為筋之
府，故腰膝酸軟。閻師考慮燥痹具有纏綿難愈易反復
的特點。諸臟腑陰陽氣血俱虛，并非單純的陰虛證，
故在治療上陰陽同步、補肝腎為主、祛瘀生新、照顧
脾胃。方中生地黃滋補腎陰為君藥，配麥冬以潤肺清
熱、金水相生，配玄參以滋腎降火，配白芍以酸甘化
陰，使久虧之陰得以自復，配合百合、玉竹、霜桑葉養(yǎng)
陰潤燥清熱，以石斛補胃、腎之陰為臣藥，佐以骨碎
補、補骨脂溫補脾腎之陽，行血、祛骨風。且燥邪非
獨傷陰，亦傷營血，故以桑寄生祛風濕、補肝腎、養(yǎng)
血，川斷、雞血藤、青風藤補益肝腎，強筋骨，行血
脈，使補而不滯。炙穿山甲因性善走竄，內(nèi)達臟腑外
通經(jīng)絡，活血祛瘀力強，能通利經(jīng)絡透達關節(jié)，而為
使藥，以推動生成之陰液濡潤五臟，滋養(yǎng)五竅，使燥
去津存，燥痹得緩。全方藥專力宏，取藥直指病所，
在有效緩解癥狀之余，也改善了炎性指標，高丙球血
癥等西醫(yī)檢查指標也下降。用現(xiàn)代醫(yī)學解釋本方具
有免疫調(diào)節(jié)作用，實則是中醫(yī)辨證準確、論治精妙的
體現(xiàn)。
綜上所述，無論是燥傷肺陰、燥傷心血、脾胃陰
虛燥熱還是肝腎虧虛不足，此四者并非臨床所見的
所有證型，而且SS多具系統(tǒng)性表現(xiàn)，也遠非四五個證
型所能窮盡 [3] 。筆者理解，閻師臨床中的創(chuàng)新點頗為
重視合方治病，以六味地黃湯為主方還經(jīng)常包含經(jīng)
方或成方數(shù)種，而且諸方配合精妙，療效亦顯著。因
此，這4種辨證，或稱4種病機，乃為治療燥痹的4個
線索或途徑，臨證時應根據(jù)不同證候表現(xiàn)，即可以一
種主方治病，也可兩兩或三三相得，其要點即在于識
證準確，又在于變化得法。若能治療得效，可謂殊途
而同歸。
閻師認為，SS病變過程中還會出現(xiàn)瘀血、痰濕、
熱毒等病理產(chǎn)物及其引起一系列病理變化，尚需進
一步辨證。閻師關注未出現(xiàn)的癥候及即將可能出現(xiàn)
的癥候而酌情加入適量活血通絡、祛濕化痰散結(jié)之
品，這是閻師治未病的上醫(yī)之作，閻師用補腎清熱育
陰湯治療SS，即可明顯改善癥狀，又能取得穩(wěn)定的遠
期療效，且不良反應小，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，是值得
臨床推廣應用的。
參 考 文 獻
[1] 閻小萍.常見風濕病診治手冊.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,
2011:28-40
[2] 閻小萍,張烜,翁習生.常見風濕病及相關骨科疾病中西醫(yī)結(jié)
合診治.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:95-108
[3] 孔維萍,閻小萍.閻小萍治療干燥綜合征經(jīng)驗.中國中醫(yī)藥信
息雜志,2008,15(8):8
（收稿日期：2018年4月16日）
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