發(fā)汗若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。（《傷寒論》.第69條）。
作者：蔣遠(yuǎn)東
一：本條講的發(fā)汗若下之不是第90條講的本發(fā)汗而復(fù)下之；也不是第90條講的本先下之而反汗之。第90條講：本發(fā)汗而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗治不為逆；本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。
二、本條講的發(fā)汗若下之也不是第131條講的病發(fā)于陽(yáng)而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰而反下之，寒入因作痞。第131條講：病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞；所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。
本條講的發(fā)汗若下之是若發(fā)汗若下之，或者說(shuō)是單純的發(fā)汗，單純的下后，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之；他是把兩個(gè)不同的行為連在一起講了的，是若發(fā)汗，病仍然不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之；若下之，病仍然不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。
病仍不解，一是太過(guò)則不解，二是不及則不解。如果單純的發(fā)汗太過(guò)或者說(shuō)單純的下的太過(guò)，其病亦不解。第12條的桂枝湯方中講，發(fā)汗不可令汗出流漓如水，如果汗出流漓如水，病必不除。第245條講：陽(yáng)脈微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過(guò)；陽(yáng)脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過(guò)；太過(guò)者，為陽(yáng)絕于里，亡津液，大便因硬也。由此可見(jiàn)，發(fā)汗太過(guò)病必不解；下之太過(guò)病亦必不解。因?yàn)椋^(guò)者，亡津液也，故知病不解。不及者是病重了，藥輕了，故不解。這里所謂的陽(yáng)脈是浮脈，陰脈是沉脈。脈微是脈微小且無(wú)力，似有似無(wú)；脈實(shí)者，洪大而有力也（見(jiàn)《辨脈法》）。
煩是陽(yáng)虛，多見(jiàn)熱證或三陽(yáng)證；躁是陰盛，多見(jiàn)于寒證或三陰證。試看《論》中在講三陽(yáng)證的時(shí)候多用的是煩躁，在講三陰證的時(shí)候多用的是躁煩。煩躁是煩在前面，躁在后面；是煩多而躁少。是心煩意亂，躁煩是手足躁擾，肢體躁動(dòng)。本條講的煩躁是或發(fā)汗或下之把心液傷了，心液不足而煩躁。這個(gè)煩躁雖然來(lái)源于心，但是過(guò)汗出或者說(shuō)過(guò)下把腎陽(yáng)或腎陰傷了而引起的心液不足，從而導(dǎo)致的煩躁；否則，不會(huì)用到四逆湯。須知四逆湯是治少陰內(nèi)外傷寒的一個(gè)處方。四逆湯【方解】講：四逆者，四肢厥逆也；四逆湯主治少陰病中外皆寒。由此可見(jiàn)，本條的發(fā)汗是過(guò)汗傷陽(yáng)，陽(yáng)虛者陰盛，陰盛則寒。若下之是把陰傷了，陰虛則亦寒。
其實(shí)，過(guò)汗出或過(guò)下之都是亡津液，《陽(yáng)明病全篇》第181條問(wèn)曰：何緣得陽(yáng)明?。看鹪唬禾?yáng)病，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明；不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也。由此可見(jiàn)，本條的病仍不解是過(guò)汗或過(guò)下后，把足少陰腎經(jīng)中的腎陽(yáng)或腎陰傷了而導(dǎo)致的心陽(yáng)或心陰不足而引起的煩躁。因?yàn)椋呐c腎同為少陰經(jīng)，心在手少陰心經(jīng)中，腎在足少陰腎經(jīng)中。當(dāng)腎陽(yáng)不足的時(shí)候就會(huì)導(dǎo)致心陽(yáng)不足；當(dāng)腎陰不足的時(shí)候就會(huì)導(dǎo)致心陰不足。雖然，心為火臟，腎為水臟，但腎又有水火二臟，過(guò)汗出傷腎陽(yáng)，過(guò)下后傷腎陰，腎陽(yáng)傷則心陽(yáng)傷，腎陰傷則心陰傷，是同氣相求故。
心主火，居高位，如果水不能克火，火性急而上炎，其人煩躁；腎主水，水居卑位，得下藥導(dǎo)之而下利，上不能克火，下不能自保而虛，此虛則陰虛也。陰虛于內(nèi)，手足厥逆，厥逆則手足躁擾也。由此可見(jiàn)，或汗或下，其病不解本是少陰腎虛不解，因其煩躁，故知足少陰腎虛不足因轉(zhuǎn)屬手少陰心經(jīng)而導(dǎo)致心氣虛而不足，以至病人煩躁。
四逆湯是干姜附子湯加甘草的組方，干姜附子湯本來(lái)是救腎陽(yáng)之不足的一個(gè)湯方，第61條講：下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜則安靜，不嘔不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。《少陽(yáng)病全篇》第314條講：少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。由此可見(jiàn)，四逆湯中的干姜附子湯是溫下焦以救腎陽(yáng)，四逆湯加甘草是緩中健脾以救中陽(yáng)，即溫中焦的。《藥性賦》講：甘草，味甘性平無(wú)毒，生之則寒，炙之則溫；生則分身稍而瀉火，炙之則健脾胃而和中，解百毒而有效，協(xié)諸藥而無(wú)爭(zhēng)，以其甘能緩急，故有國(guó)老之稱。由此可見(jiàn)，甘草在這里一能和中健脾；二能緩中救急，即能溫中；三能解附子之毒。
茯苓四逆湯是人參四逆湯加茯苓，《霍亂篇》講：惡寒，脈微而復(fù)利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。人參四逆湯是四逆湯加人參的組合；人參四逆湯中的人參在這里補(bǔ)的是元?dú)猓端幮再x》講：人參大補(bǔ)元?dú)?，在霍亂中治的是脈微，《平脈法》講：脈微者，亡陽(yáng)也；這里的亡陽(yáng)亡的是陽(yáng)中之陽(yáng)氣，故知人參補(bǔ)的陽(yáng)氣。四逆湯回陽(yáng)救急，回的是陽(yáng)中之陰，救的是血中之氣。由此可見(jiàn)，人參在《霍亂篇》補(bǔ)的氣不足，在本條補(bǔ)的是心陽(yáng)不足；茯苓在本條治的心陰不足?！端幮再x》講：白茯苓，味甘淡，性溫?zé)o毒，降也，陽(yáng)中之陰也；其用有六：利竅而除濕，益氣而和中，小便多而能止，大便結(jié)而能通，心驚悸而能保，津液少而能生；白者入壬癸，赤者入丙丁。這里的壬癸講的是腎水，即是腎陰之水；丙丁講的是心火。茯苓在漢朝不分赤白，故知茯苓在本條文中既能入腎又能入心；入腎能救腎陰，入心能救心陰。
由此可見(jiàn)，茯苓四逆湯是一個(gè)治療腎陽(yáng)不足引起的心陽(yáng)不足，腎陰不足引起的心陰不足的一個(gè)處方，換句話說(shuō)茯苓四逆湯證是一個(gè)治療過(guò)發(fā)汗或者說(shuō)過(guò)下把心腎傷了引起的少陰氣血不足之證。與四逆湯以救腎陽(yáng)，與甘草以救中陽(yáng)，與人參以補(bǔ)元陽(yáng)，與茯苓生津止渴以補(bǔ)真陰，即回陽(yáng)救逆以補(bǔ)其心腎陰陽(yáng)俱虛爾。
茯苓四逆湯方：
茯苓6兩、人參1兩、甘草（炙）2兩、干姜1兩半、附子（生用、去皮、破8片）1枚。
上五味，以水五升，煮取三升，去渣，溫服七合，日三服。
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