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清代醫(yī)家王清任大倡瘀血之說(shuō)，《醫(yī)林改錯(cuò)·頭痛》論述血府逐瘀湯證時(shí)說(shuō)：“查患頭痛者無(wú)表證，無(wú)里證，無(wú)氣虛，痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈?！敝链耍瑢?duì)頭痛的認(rèn)識(shí)也日趨豐富和完善。頭痛可見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)、外、神經(jīng)、精神、五官等各科疾病中。本節(jié)所討論主要為內(nèi)科常見(jiàn)的頭痛，如血管性頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛、外傷后頭痛、部分顱內(nèi)疾病、神經(jīng)官能癥及某些感染性疾病、五官科疾病的頭痛等，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證施治。要點(diǎn)二　病因病機(jī)（一）頭痛的病因頭痛的病因有外感與內(nèi)傷兩類。外感多因六淫邪氣侵襲，內(nèi)傷多與情志不遂、飲食勞倦、跌仆損傷、體虛久病、稟賦不足、房勞過(guò)度等因素有關(guān)。1.感受外邪起居不慎，感受風(fēng)，寒，濕、熱之邪，邪氣上犯巔頂，清陽(yáng)之氣受阻，為頭痛。因風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故六淫之中，以風(fēng)邪為主要病因，多夾寒、濕，熱邪而發(fā)病。2.情志失調(diào)憂郁惱怒，情志不遂，肝失條達(dá)，氣郁陽(yáng)亢，或肝郁化火，陽(yáng)亢火生，或氣血凝滯，而發(fā)熱邪而發(fā)病，上擾清竅，可發(fā)為頭痛。若肝火郁久，耗傷陰血，肝腎虧虛，精血不承，亦可引發(fā)頭痛。3.先天不足或房事不節(jié)稟賦不足，或房勞過(guò)度，使腎精久虧。腎主骨生髓，髓上通于腦，腦髓有賴于腎精的不斷化生。若腎精久虧，腦髓空虛，則會(huì)發(fā)生頭痛。若陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛弱，清陽(yáng)不展，亦可發(fā)為頭痛，此類頭痛臨床較為少見(jiàn)。4.飲食勞倦及體虛久病脾胃為后天之本，氣血生化之源。若脾胃虛弱，氣血化源不足，或病后正氣受損，營(yíng)血虧虛，不能上榮于腦髓脈絡(luò)，可致頭痛的發(fā)生。若因飲食不節(jié)，嗜酒太過(guò)，或過(guò)食辛辣肥甘，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻遏清陽(yáng)，上蒙清竅而為痰濁頭痛。5.頭部外傷或久病入絡(luò)跌仆閃挫，頭部外傷，或久病入絡(luò)，氣血滯澀，瘀血阻于腦絡(luò)，不通則痛，發(fā)為頭痛。（二）頭痛的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化頭痛可分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感頭痛多為外邪上擾清空，壅滯經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，手足三陽(yáng)經(jīng)皆上循頭面，所謂“傷于風(fēng)者，上先受之”，“高顛之上，唯風(fēng)可到”。外感頭痛以風(fēng)邪為主，且多兼夾它邪，如寒、濕、熱等。若風(fēng)邪夾寒邪，凝滯血脈，絡(luò)道不通，不通則痛；若風(fēng)邪夾熱，風(fēng)熱炎上，清空被擾，而發(fā)頭痛；若風(fēng)夾濕邪，阻遏陽(yáng)氣，蒙蔽清竅，可致頭痛。內(nèi)傷頭痛之病機(jī)多與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。這是因?yàn)?，腦為髓海，依賴于肝腎精血和脾胃精微物質(zhì)的充養(yǎng)。頭痛因于肝者，或因肝失疏泄，氣郁化火，陽(yáng)亢火升，上擾頭竅而致；或因肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢而致。頭痛因于腎者，多因房勞過(guò)度，或稟賦不足，使腎精久虧，無(wú)以生髓，髓海空虛，發(fā)為頭痛。頭痛因于脾者，或因脾虛化源不足，氣血虧虛，清陽(yáng)不升，頭竅失養(yǎng)而致頭痛；或因脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，阻塞氣機(jī)，濁陰不降，清竅被蒙而致頭痛。若因頭部外傷，或久病入絡(luò)，氣血凝滯，脈絡(luò)不通，亦可發(fā)為瘀血頭痛。綜上所述，外感六淫，內(nèi)傷諸疾，致氣血逆亂，瘀阻經(jīng)脈，腦失所養(yǎng)為本病的主要病機(jī)。外感頭痛之病性屬表屬實(shí)，病因是以風(fēng)邪為主的六淫邪氣，一般病程較短，預(yù)后較好。內(nèi)傷頭痛大多起病較緩，病程較長(zhǎng)，病性較為復(fù)雜，一般來(lái)說(shuō)，氣血虧虛、腎精不足之頭痛屬虛證，肝陽(yáng)、痰濁、瘀血所致之頭痛多屬實(shí)證。虛實(shí)在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。例如痰濁中阻日久，脾胃受損，氣血生化不足，營(yíng)血虧虛，不榮頭竅，可轉(zhuǎn)為氣血虧虛之頭痛。肝陽(yáng)、肝火日久，陽(yáng)熱傷陰，腎虛陰虧，可轉(zhuǎn)為腎精虧虛的頭痛，或陰虛陽(yáng)亢，虛實(shí)夾雜之頭痛。各種頭痛遷延不愈，病久入絡(luò)，又可轉(zhuǎn)變?yōu)轲鲅^痛。要點(diǎn)三　診斷和類證鑒別（一）頭痛的診斷要點(diǎn)1.以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。2.頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顳、顛頂、枕項(xiàng)或全頭部。疼痛性質(zhì)可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)作形式可為突然發(fā)作，或緩慢起病，或反復(fù)發(fā)作，時(shí)痛時(shí)止。疼痛的持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，可數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天、數(shù)周，甚則長(zhǎng)期疼痛不已。3.外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；內(nèi)傷頭痛者常有飲食、勞倦、房事不節(jié)、病后體虛或外傷等病史。（二）頭痛的類證鑒別1.頭痛與眩暈頭痛與眩暈可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，二者對(duì)比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實(shí)證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。2.真頭痛與一般頭痛真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，其特點(diǎn)為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、抽搐，本病兇險(xiǎn)，應(yīng)與一般頭痛區(qū)別。要點(diǎn)四　辨證論治（一）頭痛的辨證要點(diǎn)1.辨外感頭痛與內(nèi)傷頭痛外感頭痛因外邪致病，屬實(shí)證，起病較急，一般疼痛較劇，多表現(xiàn)為掣痛、跳痛、灼痛、脹痛、重痛，痛無(wú)休止。內(nèi)傷頭痛以虛證或虛實(shí)夾雜證為多見(jiàn)，如起病緩慢，疼痛較輕，表現(xiàn)為隱痛、空痛、昏痛，痛勢(shì)悠悠，遇勞加重，時(shí)作時(shí)止，多屬虛證；如因肝陽(yáng)、痰濁、瘀血所致者屬實(shí)，表現(xiàn)為頭昏脹痛，或昏蒙重痛，或刺痛鈍痛，痛點(diǎn)固定，常伴有肝陽(yáng)、痰濁、瘀血的相應(yīng)證候。2.辨頭痛之相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑頭為諸陽(yáng)之會(huì)，手足三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)皆循頭面，厥陰經(jīng)上會(huì)于顛頂，由于受邪之臟腑經(jīng)絡(luò)不同，頭痛之部位亦不同。大抵太陽(yáng)頭痛，在頭后部，下連于項(xiàng)；陽(yáng)明頭痛，在前額部及眉棱骨等處；少陽(yáng)頭痛，在頭之兩側(cè)，并連及于耳；厥陰頭痛則在顛頂部位，或連目系。故臨床可根據(jù)發(fā)病部位之異，參照經(jīng)絡(luò)循行路線而分經(jīng)論治或用引經(jīng)藥。（二）頭痛的治療原則外感頭痛屬實(shí)證，以風(fēng)邪為主，故治療主以疏風(fēng)，兼以散寒、清熱、祛濕。內(nèi)傷頭痛多屬虛證或虛實(shí)夾雜證，虛證以滋陰養(yǎng)血，益腎填精為主；實(shí)證當(dāng)平肝、化痰、行瘀；虛實(shí)夾雜者，酌情兼顧并治。治療頭痛，除根據(jù)辨證論治原則外，還可根據(jù)頭痛的部位，參照經(jīng)絡(luò)循行路線，選擇引經(jīng)藥，可以提高療效。太陽(yáng)頭痛選用羌活、蔓荊子、川芎；陽(yáng)明頭痛選用葛根、白芷、知母；少陽(yáng)頭痛選用柴胡、黃芩、川芎；厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本等。（三）頭痛的分證論治1.外感頭痛（1）風(fēng)寒頭痛頭痛連及項(xiàng)背，常有拘急收緊感，或伴惡風(fēng)畏寒，遇風(fēng)尤劇，口不渴，舌苔薄白，脈浮緊。治法：疏散風(fēng)寒止痛。代表方：川芎茶調(diào)散加減。常用藥：方中川芎、羌活、白芷、細(xì)辛發(fā)散風(fēng)寒，通絡(luò)止痛，其中川芎可行血中之氣，祛血中之風(fēng)，上行頭目，為外感頭痛要藥；薄荷、荊芥、防風(fēng)上行升散，助芎、羌、芷、辛疏風(fēng)止痛；茶水調(diào)服，取其苦寒之性，協(xié)調(diào)諸風(fēng)藥溫燥之性，共成疏風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛之功。加減：若頭痛，惡寒明顯者，酌加麻黃、桂枝、制川烏等溫經(jīng)散寒。若寒邪侵于厥陰經(jīng)脈，癥見(jiàn)顛頂頭痛，干嘔，吐涎沫，四肢厥冷，苔白，脈弦者，方用吳茱萸湯去人參，加藁本、川芎、細(xì)辛、法半夏，以溫散寒邪，降逆止痛。若寒邪客于少陰經(jīng)脈，癥見(jiàn)頭痛，足寒，氣逆，背冷，脈沉細(xì)，方用麻黃附子細(xì)辛湯加白芷、川芎，溫經(jīng)散寒止痛。（2）風(fēng)熱頭痛頭痛而脹，甚則頭脹如裂，發(fā)熱或惡風(fēng)，面紅目赤，口渴喜飲，大便不暢，或便秘，溲赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱和絡(luò)。代表方：芎芷石膏湯加減。常用藥：方中以川芎、白芷、菊花、石膏為主藥，以疏風(fēng)清熱。川芎、白芷、羌活、藁本善止頭痛，但偏于辛溫，故伍以菊花、石膏校正其溫性，變辛溫為辛涼，疏風(fēng)清熱而止頭痛。加減：若煩熱口渴，舌紅少津者，可重用石膏，配知母、天花粉清熱生津，黃芩、山梔清熱瀉火；大便秘結(jié)，腑氣不通，口舌生瘡者，可用黃連上清丸泄熱通腑。（3）風(fēng)濕頭痛頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，大便或溏，舌苔白膩，脈濡。治法：祛風(fēng)勝濕通竅。代表方：羌活勝濕湯加減。常用藥：該方治濕氣在表，真頭痛頭重證。因濕邪在表，故以羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、藁本、蔓荊子等祛風(fēng)以勝濕，濕去表解，清陽(yáng)之氣得布，則頭痛身困可解；甘草助諸藥辛甘發(fā)散，并調(diào)和諸藥。加減：若胸悶脘痞、腹脹便溏顯著者，可加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、藿梗以燥濕寬中，理氣消脹；惡心、嘔吐者，可加半夏、生姜以降逆止嘔；納呆食少者，加麥芽、神曲健胃助運(yùn)。2.內(nèi)傷頭痛（1）肝陽(yáng)頭痛頭昏脹痛，兩側(cè)為重，心煩易怒，夜寐不寧，口苦面紅，或兼脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：平肝潛陽(yáng)息風(fēng)。代表方：天麻鉤藤飲加減。常用藥：本方重在平肝潛陽(yáng)息風(fēng)，對(duì)肝陽(yáng)上亢，甚至肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致的頭痛證均可獲效。方用天麻、鉤藤、石決明以平肝潛陽(yáng)；黃芩、山梔清肝火；牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎；夜交藤、茯神養(yǎng)心安神。加減：若因肝郁化火，肝火炎上，而癥見(jiàn)頭痛劇烈，目赤口苦，急躁，便秘溲黃者，加夏枯草、龍膽草、大黃。若兼肝腎虧虛，水不涵木，癥見(jiàn)頭暈?zāi)繚曃锊幻?，遇勞加重，腰膝酸軟者，可選加枸杞、白芍、山萸肉。（2）血虛頭痛頭痛隱隱，時(shí)時(shí)昏暈，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，遇勞加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛。代表方：加味四物湯加減。常用藥：本方功用養(yǎng)血調(diào)血，柔肝止痛，可用于治療因血虛頭竅失養(yǎng)而引起的頭痛。常用藥：當(dāng)歸，生地、白芍、首烏養(yǎng)血滋陰；川芎、菊花、蔓荊子清利頭目，平肝止痛；五味子、遠(yuǎn)志、棗仁養(yǎng)心安神。加減：若因血虛氣弱者，兼見(jiàn)乏力氣短，神疲懶言，汗出惡風(fēng)等，可選加黨參、黃芪、白術(shù)；若陰血虧虛，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上擾者可加入天麻、鉤藤、石決明、菊花等。（3）痰濁頭痛頭痛昏蒙，胸脘滿悶，納呆嘔惡，舌苔白膩，脈滑或弦滑。治法：健脾燥濕，化痰降逆。代表方：半夏白術(shù)天麻湯加減。常用藥：本方具有健脾化痰，降逆止嘔，平肝息風(fēng)之功。以半夏、生白術(shù)、茯苓、陳皮、生姜健脾化痰、降逆止嘔，令痰濁去則清陽(yáng)升而頭痛減；天麻平肝息風(fēng)，為治頭痛、眩暈之要藥。加減：若痰濕久郁化熱，口苦便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者，可加黃芩、竹茹、枳實(shí)、膽星。若胸悶、嘔惡明顯，加厚樸、枳殼、生姜和中降逆。（4）腎虛頭痛頭痛且空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下，舌紅少苔，脈細(xì)無(wú)力。治法：養(yǎng)陰補(bǔ)腎，填精生髓。代表藥：大補(bǔ)元煎加減。常用藥：本方重在滋補(bǔ)腎陰，以熟地、山茱萸、山藥、枸杞子滋補(bǔ)肝腎之陰；人參、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)；杜仲益腎強(qiáng)腰。腰膝酸軟，可加續(xù)斷、懷牛膝以壯腰膝。遺精、帶下，加蓮須、芡實(shí)、金櫻子收斂固澀。加減：若頭痛而暈，頭面烘熱，面頰紅赤，時(shí)伴汗出，證屬腎陰虧虛，虛火上炎者，去人參，加知母、黃柏，以滋陰瀉火，或方用知柏地黃丸。若頭痛畏寒，面色白，四肢不溫，腰膝無(wú)力，舌淡，脈細(xì)無(wú)力，證屬腎陽(yáng)不足者，當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，選用右歸丸或金匱腎氣丸加減。（5）瘀血頭痛頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺，或有頭部外傷史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀。治法：活血化瘀，通竅止痛。代表方：通竅活血湯加減。常用藥：方藥麝香、生姜、蔥白溫通竅絡(luò)；桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀；大棗一味甘緩扶正，防化瘀傷正。加減：若頭痛較劇，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等，搜風(fēng)剔絡(luò)止痛。此外，臨床可見(jiàn)頭痛如雷鳴，頭面起核或憎寒壯熱，名曰“雷頭風(fēng)”，多為濕熱毒邪上沖，擾亂清竅所致，可用清震湯加薄荷、黃芩、黃連、板藍(lán)根、僵蠶等以清宣升散、除濕解毒治之。清震湯：升麻、赤芍藥、甘草、荊芥穗、葛根、蘇薄荷、黃芩、青荷葉、蒼術(shù)（米泔水浸一宿，炒）各等分。還有偏頭風(fēng)，又稱偏頭痛，其病暴發(fā)，痛勢(shì)甚劇，或左或右，或連及眼、齒，痛止如常人，不定期地反復(fù)發(fā)作，此多肝經(jīng)風(fēng)火所致，治宜平肝息風(fēng)為主，可用天麻鉤藤飲或羚角鉤藤湯治之。其他療法外治法：（1）丁香四神散（用丁香、郁金、川芎、山楂、菖蒲，粗加工粉碎，裝入布袋制成藥枕）枕用，治療頭痛。（2）溫經(jīng)散寒中藥（艾葉、生姜、蔥白、小麥）搗碎混合成糊狀，每晚9時(shí)加熱至50℃左右，置布帶上，使藥覆蓋額顳部，次晨取下，頭痛發(fā)作時(shí)連續(xù)用藥3夜，治療偏頭痛。專方辨證論治蠲痛湯（川羌活、白僵蠶、荊芥穗、防風(fēng)、白芷、薄荷、地龍、川芎、絲瓜絡(luò)、細(xì)辛）隨證加減，祛風(fēng)散邪治療偏頭痛。頭風(fēng)湯（全蝎、白芷、防風(fēng)、細(xì)辛、菊花、葛根、白芍、川芎、甘草）隨證加減，治療血管神經(jīng)性頭痛。頭痛康（制附片、白芷、川芎、吳茱萸、全蝎、蜈蚣、白芍、云茯苓）隨證加減，散寒活血，治療血管性頭痛。全蜈天藤湯（全蝎、蜈蚣、天麻、川芎、元胡、鉤藤、白芍、當(dāng)歸）隨證加減，平肝活血通絡(luò)，治療頑固性血管神經(jīng)性頭痛。化痰通絡(luò)湯（陳皮、半夏、云苓、白術(shù)、丹參、天麻、黃芩、川芎）隨證加減，化痰通絡(luò)，治療血管性頭痛。痛必克湯（黃芪、雞血藤、當(dāng)歸、生地、川芎、鉤藤、生龍骨、生牡蠣、桃仁、紅花、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、附子、細(xì)辛、麻黃、澤瀉、茯苓、白芷）治療難治性偏頭痛。清府息痛湯（黃芪、川芎、當(dāng)歸、白芍、鉤藤、細(xì)辛、全蝎）隨證加減，益氣活血、息風(fēng)止痛，治療偏頭痛。芷鉤湯（白芷、桑寄生、當(dāng)歸、鉤藤、川牛膝、石決明、川芎、菊花、細(xì)辛、甘草）隨證加減，平肝息風(fēng)，治療血管性頭痛。【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】轉(zhuǎn)歸有證候間的轉(zhuǎn)歸和疾病間的轉(zhuǎn)歸。證候間的轉(zhuǎn)歸，如外感頭痛未及時(shí)根治，日久耗傷正氣可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷頭痛；內(nèi)傷頭痛之人再次感邪，也可并發(fā)外感頭痛。風(fēng)寒證或風(fēng)濕證，邪氣郁遏化熱，也可成為風(fēng)熱證；腎虛證水不涵木，可轉(zhuǎn)化肝陽(yáng)證；肝陽(yáng)證化火傷陰可轉(zhuǎn)化為腎虛證；痰濁證因痰阻血脈，可轉(zhuǎn)化為痰瘀阻痹證。疾病間的轉(zhuǎn)歸，如肝陽(yáng)頭痛日久，可轉(zhuǎn)歸或并發(fā)為眩暈、目盲、中風(fēng)等病。頭痛的預(yù)后有較大差異，外感頭痛，治療較易，預(yù)后良好。內(nèi)傷頭痛，虛實(shí)夾雜，治療較難，只要辨證準(zhǔn)確，精心治療，也可以使病情得到緩解，甚至治愈。若并發(fā)中風(fēng)、心痛、嘔吐等則預(yù)后較差。【預(yù)防與調(diào)攝】頭痛的預(yù)防在于針對(duì)病因，如避免感受外邪，勿情志過(guò)激，慎勞倦、過(guò)食肥甘等以免引發(fā)頭痛。頭痛的急性發(fā)作期，應(yīng)適當(dāng)休息，不宜食用炸烤辛辣的厚味食品，以防生熱助火，有礙治療，同時(shí)限制煙酒。若患者精神緊張，情緒波動(dòng)，可疏導(dǎo)勸慰以穩(wěn)定情緒，適當(dāng)保證環(huán)境安靜，有助緩解頭痛。【結(jié)語(yǔ)】頭痛的病因雖多，總不外外感與內(nèi)傷兩類。外感以風(fēng)邪為主，挾寒、挾熱、挾濕，其證屬實(shí)。內(nèi)傷頭痛有虛有實(shí)，腎虛、氣虛、血虛頭痛屬虛，肝陽(yáng)、痰濁、瘀血頭痛屬實(shí)，或虛實(shí)兼挾。故頭痛應(yīng)辨內(nèi)外虛實(shí)，治療亦相應(yīng)采用補(bǔ)虛瀉實(shí)。外感頭痛以祛邪活絡(luò)為主，分辨兼挾之邪而分別祛風(fēng)、散寒、化濕、清熱治之。內(nèi)傷頭痛補(bǔ)虛為要，視其虛實(shí)性質(zhì)，分別治以補(bǔ)腎、益氣、養(yǎng)血、化痰、祛瘀為治。在辨證基礎(chǔ)上，根據(jù)病變的臟腑經(jīng)絡(luò)，選加引經(jīng)藥效果較好，除服藥外還可配合針灸及外治法等，常可提高療效。【文獻(xiàn)摘要】《素問(wèn)·五臟生成》：“頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過(guò)在足少陰、巨陽(yáng)，甚則入腎?！?div 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