?郁證、梅核氣
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郁證
郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。
要點(diǎn)一 概述
早在《內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于五氣之郁的論述。如《素問·六元正紀(jì)大論》說：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！辈⒂休^多關(guān)于情志致郁的論述?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病證，并觀察到這兩種病證多發(fā)于女性，所提出的治療方藥沿用至今。
如元代《丹溪心法·六郁》已將郁證列為一個(gè)專篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)的治療方劑。明代《醫(yī)學(xué)正傳》首先采用郁證這一病證名稱。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)衰弱、癔癥及焦慮癥、更年期綜合征及反應(yīng)性精神病等，可參考本節(jié)辨證論治。
要點(diǎn)二 病因病機(jī)
（一）郁證的病因
1.情志失調(diào)
2.體質(zhì)因素
（二）郁證的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化
郁證成因主要為七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而為病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎。肝喜條達(dá)而主疏泄，長(zhǎng)期肝郁不解，情懷不暢，肝失疏泄，可引起五臟氣血失調(diào)。
要點(diǎn)三 診斷和類證鑒別
（一）郁證的診斷要點(diǎn)
1.以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現(xiàn)，或有易怒易哭，或有咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀。
2.患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁證病情的反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)。
3.多發(fā)于青中年女性。無其他病證的癥狀及體征。
（二）類證鑒別
1.郁證梅核氣與虛火喉痹
梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動(dòng)有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時(shí)，癥狀可減輕或消失，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時(shí)，則梗塞感覺加重。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒，長(zhǎng)期吸煙飲酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、灼熱、咽癢，咽部癥狀與情緒無關(guān)，但過度辛勞或感受外邪則易加劇。
2.郁證梅核氣與噎膈
梅核氣應(yīng)當(dāng)與噎膈相鑒別。梅核氣的診斷要點(diǎn)如上所述。噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。
3.郁證臟躁與癲證
臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人。而癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。
要點(diǎn)四 辨證論治
（一）郁證的辨證要點(diǎn)
郁證的發(fā)生主要為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，應(yīng)依據(jù)臨床癥狀，辨明其受病臟腑側(cè)重之差異。郁證以氣郁為主要病變，但在治療時(shí)應(yīng)辨清六郁。一般說來，氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝；食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾；而虛證則與心的關(guān)系最為密切。
實(shí)證病程較短，表現(xiàn)精神抑郁，胸脅脹痛，咽中梗塞，時(shí)欲太息，脈弦或滑；虛證則病已久延，癥見精神不振，心神不寧，心慌，虛煩不寐，悲憂善哭，脈細(xì)或細(xì)數(shù)等。
（二）郁證的治療原則
理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性是治療郁病的基本原則。對(duì)于實(shí)證，首當(dāng)理氣開郁，并應(yīng)根據(jù)是否兼有血瘀、火郁、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法。虛證則應(yīng)根據(jù)損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同情況而補(bǔ)之，或養(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。對(duì)于虛實(shí)夾雜者，則又當(dāng)視虛實(shí)的偏重而虛實(shí)兼顧。
（三）郁證的分證論治
1.肝氣郁結(jié)證
精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，舌苔薄膩，脈弦。
治法：疏肝解郁，理氣暢中。
代表方：柴胡疏肝散加減。
常用藥：柴胡、香附、枳殼、陳皮、郁金、青皮、蘇梗、合歡皮、川芎、芍藥、甘草。
2.氣郁化火證
性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。
治法：疏肝解郁，清肝瀉火。
代表方：丹梔逍遙散加減。
常用藥：柴胡、薄荷、郁金、制香附、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、丹皮、梔子等。
3.痰氣郁結(jié)證
精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，舌苔白膩，脈弦滑。本證亦即《金匱要略·婦人雜病脈證并治》所說“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”之癥。《醫(yī)宗金鑒·諸氣治法》將本證稱為“梅核氣”。
治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。
代表方：半夏厚樸湯加減。
常用藥：厚樸、紫蘇、半夏、茯苓、生姜等。
4.心神失養(yǎng)證
精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌質(zhì)淡，脈弦。此種證候多見于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)多種多樣，但同一患者每次發(fā)作多為同樣幾種癥狀的重復(fù)?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》將此種證候稱為“臟躁”。
治法：甘潤(rùn)緩急，養(yǎng)心安神。
代表方：甘麥大棗湯加減。
常用藥：甘草、小麥、大棗、郁金、合歡花等。
加減：若血虛生風(fēng)而見手足蠕動(dòng)或抽搐者，加當(dāng)歸、生地、珍珠母、鉤藤養(yǎng)血息風(fēng)；躁擾失眠者，加酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏等養(yǎng)心安神；如喘促氣逆者，可加五磨飲子開郁散結(jié)，理氣降逆。
5.心脾兩虛證
多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。
治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。
代表方：歸脾湯加減。
常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、木香、神曲等。
6.心腎陰虛證
情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋養(yǎng)心腎。
代表方：天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減。
常用藥：地黃、懷山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參、西洋參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參、丹皮等。
加減：若心腎不交而見心煩失眠，多夢(mèng)遺精者，可合交泰丸（黃連、肉桂）交通心腎；遺精較頻者，可加芡實(shí)、蓮須、金櫻子補(bǔ)腎固澀。
試題：簡(jiǎn)述郁證痰氣郁結(jié)證的臨床表現(xiàn)。
『參考答案』
精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。
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試題：簡(jiǎn)述郁證痰氣郁結(jié)證的治法方劑。
『參考答案』
治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。
代表方：半夏厚樸湯加減。
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病案1：
劉某，女，45歲，已婚，工人。2016年1月2日初診。
患者平素工作壓力較大。2月前開始出現(xiàn)情緒不寧，胸脅滿悶?，F(xiàn)癥：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，時(shí)有手舞足蹈，罵詈喊叫，舌質(zhì)淡，脈弦。
梅核氣
梅核氣，中醫(yī)病證名，指因情志不遂，肝氣瘀滯，痰氣互結(jié)，停聚于咽所致，以咽中似有梅核阻塞、咯之不出、咽之不下、時(shí)發(fā)時(shí)止為主要表現(xiàn)的疾病。臨床以咽喉中有異常感覺，但不影響進(jìn)食為特征。
中醫(yī)肝病、中醫(yī)咽喉疾病、中醫(yī)精神疾病時(shí)均可見此病證。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為咽異感癥，又常被診為咽部神經(jīng)官能癥，或稱咽癔癥、癔球。該病多發(fā)于青中年人，以女性居多。
要點(diǎn)一 概述
《金匱要略·婦人雜病脈證并治》記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病證，并觀察到這兩種病證多發(fā)于女性，所提出的治療方藥沿用至今。
宋《仁齋直指方》：“梅核氣，七情內(nèi)郁，結(jié)成痰涎.....塞咽喉如梅核”，指出梅核氣系痰氣交阻而成。
明·孫一奎《赤水玄珠》：“梅核氣者，喉中介介如哽狀，吐之不出，咽之不下也”。
要點(diǎn)二 病因病機(jī)
梅核氣主要因情志不暢，肝氣郁結(jié)，循經(jīng)上逆，結(jié)于咽喉或乘脾犯胃，運(yùn)化失司，津液不得輸布，凝結(jié)成痰，痰氣結(jié)于咽喉引起。
要點(diǎn)三 診斷和類證鑒別
（一）梅核氣的診斷要點(diǎn)
1.以咽內(nèi)異物感為主要癥狀，但不礙飲食。癥狀的輕重與情志的變化有關(guān)。
2.檢查咽喉各部所見均屬基本正常，也可見慢性咽喉炎。
3.其他咽喉疾病引起的不適，基本無梅核氣現(xiàn)象，且可檢查出咽喉內(nèi)病灶。
4.在咽喉外部用揉摩方法可直接觀察到病灶狀況，這是診斷要點(diǎn)。揉摩時(shí)異物感同時(shí)消失，這是肯定性診斷。
（二）類證鑒別
1.郁證梅核氣與虛火喉痹
梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動(dòng)有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時(shí)，癥狀可減輕或消失，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時(shí)，則梗塞感覺加重。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒，長(zhǎng)期吸煙飲酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、灼熱、咽癢，咽部癥狀與情緒無關(guān)，但過度辛勞或感受外邪則易加劇。
2.郁證梅核氣與噎膈
梅核氣應(yīng)當(dāng)與噎膈相鑒別。梅核氣的診斷要點(diǎn)如上所述。噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。
要點(diǎn)四 辯證論治
（一）梅核氣的治療原則
理氣開郁、化痰散結(jié)、怡情易性是治療梅核氣的基本原則。
（二）梅核氣的分證論治
1.痰氣郁結(jié)
證候：自覺咽喉有異物梗塞感，咽之不下，咯之不出，或上下游走不定，或于某處固著不動(dòng)。癥狀輕重變化頻繁而無規(guī)律。對(duì)飲食無影響，一般在進(jìn)食、工作、學(xué)習(xí)、談笑等精神移注他處時(shí)，異物梗阻癥狀明顯減輕乃至消失。多見于中年女性。不少患者情緒欠穩(wěn)定，恐癌多疑。
治則：疏肝解郁，理氣化痰。
主方：半夏厚樸湯（《金匱要略》）加減。方藥：法夏、厚樸、茯苓、紫蘇梗、生姜。
加減：若濕郁氣滯而兼胸脘痞悶，噯氣，苔膩者，加香附、佛手片、蒼術(shù)理氣除濕；痰郁化熱而見煩躁，舌紅苔黃者，加竹茹、瓜蔞、黃芩、黃連清化痰熱；病久入絡(luò)而有瘀血征象，胸脅刺痛，舌質(zhì)紫暗或見瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀者，加郁金、丹參、降香活血化瘀。
2.肝郁氣滯
證候：胸脅滿悶或疼痛，或乳房及少腹脹痛，善太息，噯噫頻作，食納呆滯，或咽中如物梗阻，吞吐不利，或見頸項(xiàng)癭瘤，情志抑郁，腹部積聚，月經(jīng)不調(diào)，甚或閉經(jīng)，苔薄，脈弦。
治則：疏肝解郁，行氣散結(jié)。
主方：柴胡疏肝散加減。
方藥：柴胡、赤芍、川芎、枳殼、香附、陳皮、郁金、佛手、炙甘草。
加減：可加半夏、厚樸、茯苓、紫蘇梗等藥。
3.肝郁失音
證候：咽喉梗塞，部位不定；咳之不出，咽之不下，時(shí)有時(shí)無，時(shí)輕時(shí)重，常隨情志變化而變化，抑郁愈甚，癥狀愈重；亦有因情緒激動(dòng)后聲音突然嘶?。换蛘Z音全無，短數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可數(shù)日不愈，但咳嗽、啼哭時(shí)卻發(fā)聲正常。咽喉檢查均無異常。常伴有情志不舒，多疑善慮，少言寡歡，胸悶脅痛，失眠心悸，月經(jīng)不調(diào)等。舌淡紅苔薄，脈弦細(xì)。
治則：疏肝解郁行氣，暢喉開音。
主方：訶子清音湯。方藥：訶子肉、桔梗、甘草、郁金、香附、木蝴蝶。
加減：苔膩夾痰濕者，加薏苡仁、澤瀉、車前草。
其他療法
1.心理療法
本療法對(duì)本證的治療十分重要，解除思想顧慮，保持心情舒暢，使患者移情易性，常可取得不治自愈之效。在取得患者信賴的情況下，可施行暗示療法。
2.飲食療法
（1）合歡花蒸豬肝：合歡花（干品）10～12克，放碟中，加清水少許，泡浸4～6小時(shí)，再將豬肝100～150克切片，同放碟中，加食鹽少許調(diào)味，隔水蒸熟，食豬肝。
（2）玫瑰花茶：玫瑰花瓣（于品）6～10克，放茶盅內(nèi)，沖入沸水，加蓋片刻，代茶飲。
（3）蔥煮柚皮：鮮柚皮1個(gè)，在炭火上將外層黃棕色燒焦，刮去表層，然后放入清水中泡浸1日，使其苦味析出。再切塊加水煮，將熟時(shí)以蔥兩棵切碎加入，用油、鹽調(diào)味，佐膳。
【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】
梅核氣的各種證候之間，存在著一定的聯(lián)系。大多相互兼夾。
該病的預(yù)后一般良好。針對(duì)具體情況，解除情志致病的原因，對(duì)本病的預(yù)后有重要的作用。而在受到刺激后，病情常有反復(fù)或波動(dòng)，易使病情延長(zhǎng)。病程較短，而情志致病的原因又是可以解除的，通常都可以治愈；病程較長(zhǎng)，而情志致病的原因未能解除者，往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的治療，才能收到比較滿意的效果。
【預(yù)防與調(diào)攝】
正確對(duì)待各種事物，避免憂思郁慮，防止情志內(nèi)傷，是防治梅核氣病的重要措施。醫(yī)務(wù)人員深入了解病史，詳細(xì)進(jìn)行檢查，用誠(chéng)懇、關(guān)懷、同情、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，取得患者的充分信任，在梅核氣病的治療及護(hù)理中具有重要作用。對(duì)梅核氣病患者，應(yīng)作好精神治療的工作，使病人能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進(jìn)郁病的完全治愈。
【文獻(xiàn)摘要】
《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。
《丹溪心法·六郁》：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！?div style="height:15px;">
