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胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一類起源于間質(zhì)的具有惡性潛能的腫瘤，是胃腸道最常見的間葉性腫瘤。

二、內(nèi)鏡切除適應(yīng)證

選擇合適的病例進(jìn)行內(nèi)鏡下切除是內(nèi)鏡治療成功且避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。選擇術(shù)中術(shù)后穿孔風(fēng)險小且一次性完整切除可能性大的病例，也是我們制定內(nèi)鏡切除適應(yīng)證的要點。腫瘤大小、核分裂數(shù)、腫瘤原發(fā)部位及腫瘤是否破裂是影響術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的最重要因素，也是制定適應(yīng)證的重要參考指標(biāo)。由于內(nèi)鏡切除GIST的適應(yīng)證和禁忌證國內(nèi)外都沒有明確界定，我們根據(jù)臨床經(jīng)驗、GIST生長特性并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，初步制定了內(nèi)鏡下切除GIST適應(yīng)證的華西標(biāo)準(zhǔn)：

1.胃鏡及超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)：超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrosonography，EUS）下GIST一般表現(xiàn)為腫瘤起源于黏膜下層或固有肌層，腫瘤低回聲、內(nèi)部回聲均勻。如表現(xiàn)為病變邊界不清、內(nèi)部回聲不均勻、浸潤性生長，甚至鄰近或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，則考慮為高危EUS特征，不宜內(nèi)鏡下切除。超聲內(nèi)鏡可判斷瘤體的大小、形態(tài)及與胃壁的關(guān)系，對于包塊是否突出腹腔及累及漿膜層優(yōu)于普通胃鏡檢查。故結(jié)合超聲內(nèi)鏡及胃鏡直視所見，假設(shè)所見胃腔內(nèi)包塊占全瘤體積的比例，分為4／5、3／5、2／5這3種類型。腫瘤位于黏膜層、黏膜下層時，活檢鉗觸之活動度較為良好；腫瘤位于固有肌層時，活動度一般；腫瘤侵及漿膜層甚至部分突向腹腔時活動度通常很差。故可通過活檢鉗觸及包塊，大體可將活動度分為++、+、-這3種類型。

圖1胃腸道間質(zhì)瘤1a：胃鏡考慮腔內(nèi)分型3／5；1b、1c：CT層面發(fā)現(xiàn)部分瘤體已凸向胃腔外

圖2胃腸道間質(zhì)瘤2a、2b：胃鏡及超聲內(nèi)鏡考慮腔內(nèi)分型4／5，內(nèi)生型；2c：CT提示瘤體未侵及胃壁漿膜層

圖3胃腸道間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下瘤體分型示意圖 3a：A型，估計腔內(nèi)所見占瘤體4／5，且活動度好（++）；3b：B型，腔內(nèi)所見占瘤體4／5，但活動度一般（+），或者腔內(nèi)所見占瘤體3／5，但活動度好（++）；3c：C型，腔內(nèi)所見占瘤體3／5，估計可能浸及漿膜層；3d：D型，腔內(nèi)所見占瘤體2／5，估計浸出漿膜層

2.上腹部CT表現(xiàn)：原發(fā)GIST的CT表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織影，增強(qiáng)后有強(qiáng)化影。若瘤體內(nèi)部出血壞死，則有片狀液化壞死灶，增強(qiáng)后病灶呈不均勻強(qiáng)化。由于胃鏡檢查的局限性，甚至超聲內(nèi)鏡考慮未侵及漿膜層的病變，部分“內(nèi)生型”病例行CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分瘤體其實已位于胃壁以外凸向腹腔，故患者術(shù)前均宜行上腹部增強(qiáng)CT掃描（圖1、圖2）。CT檢查要求空腹且檢查前5～10 min飲水500～1 000 ml，進(jìn)行低張造影檢查，可充分?jǐn)U張胃腔，抑制胃腸蠕動，清晰顯示病變?nèi)布安∽兣c胃壁、與周圍臟器的關(guān)系。

3.GIST瘤體分型：結(jié)合包塊腔內(nèi)所占瘤體體積比例和包塊活動度、腫瘤是否侵及漿膜層，我們將包塊在內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為如下5型（圖3）。A型：腔內(nèi)所見占瘤體4／5，且活動度好（++），EUS及CT均未發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及漿膜層；B型：腔內(nèi)所見占瘤體4／5，但活動度一般（+），或者腔內(nèi)所見占瘤體3／5，但活動度好（++），EUS及CT均未發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及漿膜層；C型：腔內(nèi)所見占瘤體3／5且活動度一般（+）或者活動度差（-）；D型：腔內(nèi)所見占瘤體2／5；N型：不論瘤體特點及活動度，EUS或CT發(fā)現(xiàn)其侵及漿膜層或突出腔外。A、B型可考慮行內(nèi)鏡下切除；C、D、N型則不建議內(nèi)鏡下切除。

綜上所述，考慮行內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證為：瘤體直徑為2.0～5.0 cm；GIST瘤體分型為A型或B型；超聲內(nèi)鏡及CT提示腫瘤無鄰近或遠(yuǎn)處器官淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。禁忌證為：非原發(fā)的胃腸道間質(zhì)瘤；腫瘤表面潰瘍瘤體分型為C型、D型、N型；腫瘤直徑≥5.0 cm；超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)：周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或周圍器官轉(zhuǎn)移，腫瘤邊界不清或侵及漿膜層；腹部增強(qiáng)CT：周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或周圍器官轉(zhuǎn)移，腫瘤邊界不清或侵及胃壁以外。所有患者術(shù)前行胃鏡、超聲內(nèi)鏡、上腹部增強(qiáng)CT檢查，是否適合內(nèi)鏡下切除應(yīng)結(jié)合上述3種檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。為保障患者安全和利益，內(nèi)鏡下切除術(shù)最好在手術(shù)室完成。術(shù)中一旦出現(xiàn)大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥時可立即中轉(zhuǎn)外科開腹或腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前患者簽署首選內(nèi)鏡治療并可能中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的知情同意書。

三、華西醫(yī)院治療情況

根據(jù)上述適應(yīng)證，我院2007年1月至2013年5月共64例GIST患者行內(nèi)鏡下切除，其中男29例、女34例，平均年齡（55.02±11.21）歲，腫瘤直徑（2.78±0.90）cm?；颊咧胁∽兾挥谖傅?4例（69.8％），胃體13例 （20.6％），胃竇6例（9.5％）；惡性潛能極低風(fēng)險16例（25.3％），低度風(fēng)險36例（57.1％），中度風(fēng)險11例（17.4％），高度風(fēng)險0例?；颊呔谑中g(shù)室氣管插管全身麻醉情況下進(jìn)行操作，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及漿膜、大出血、穿孔等內(nèi)鏡下難以處理的情況，立即中轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。內(nèi)鏡下切除采取沿用 ESD的內(nèi)鏡技術(shù)：黏膜下注射，環(huán)形切開黏膜、黏膜下層，顯露包塊并沿包膜與胃壁的間隙仔細(xì)分離直至包膜下完整剝離，如有必要，采用鈦夾夾閉創(chuàng)面，最后取出瘤體送病理檢查。

64例患者中，1例考慮腫瘤侵及漿膜可能性大，為避免胃壁出現(xiàn)較大穿孔并保持腫瘤完整性，中轉(zhuǎn)外科手術(shù)，余63例患者均一次性完整切除腫瘤，術(shù)中無一例因出血、穿孔中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。2例術(shù)后大便隱血陽性，通過內(nèi)科保守治療治愈。另2例患者術(shù)中剝離腫瘤時分破漿膜層（腫瘤包膜仍完整），破口較小（直徑＜0.3 cm），采用內(nèi)鏡下鈦夾夾閉破口，術(shù)后行胃腸減壓術(shù)，其中1例術(shù)后未出現(xiàn)明顯不適，另1例術(shù)后1 d出現(xiàn)胸部皮下氣腫，經(jīng)內(nèi)科保守治療后皮下氣腫逐漸消失。術(shù)后5例患者病檢證實為中危，服用甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）輔助治療1年。術(shù)后第1、3、6、12個月及以后每年1次隨訪，包括胃鏡或超聲內(nèi)鏡、腹部CT。63例中，最長隨訪時間6年，中位隨訪期37個月。至今，術(shù)后無一例復(fù)發(fā)。

四、討論

GIST是一類起源于間充質(zhì)細(xì)胞的具有惡性潛能的腫瘤，是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，發(fā)病率0.01％～0.02％。GIST主要原發(fā)于消化道，極少發(fā)生于消化道以外。50％～70％ 的GIST發(fā)生于胃， 20％～30％發(fā)生于小腸， 10％發(fā)生于大腸。GIST確診有賴于病理檢查及免疫組化。內(nèi)鏡檢查是目前診斷胃腸道間質(zhì)瘤的主要方法之一，尤其是腔內(nèi)生長型。開腹手術(shù)是胃腸道間質(zhì)瘤最主要的治療方法。因周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少見，因此無需常規(guī)性淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理證實為中高危、術(shù)后復(fù)發(fā)無法再次手術(shù)、術(shù)前評估無法手術(shù)或不適宜外科手術(shù)者，推薦使用伊馬替尼治療或舒尼替尼進(jìn)行輔助治療。有報道術(shù)后未使用格列衛(wèi)情況下，腫瘤復(fù)發(fā)率為33.9％～63％，腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時間常在術(shù)后2年左右，復(fù)發(fā)部位常為肝臟或腹腔臟器表面。

近年來，隨著消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下切除GIST的研究日益增多。大多數(shù)文獻(xiàn)報道內(nèi)鏡切除較小胃腸道間質(zhì)瘤安全有效。由于GIST生長方式多樣，具有惡性潛能，內(nèi)鏡下切除難度大，僅限于有較高水平的內(nèi)鏡中心開展等多個因素，目前尚無針對內(nèi)鏡切除GIST的前瞻性對照試驗，內(nèi)鏡治療GIST自開展以來一直存在爭議?；谏鲜隹紤]，結(jié)合自身的臨床實踐，我們初步制定了內(nèi)鏡切除GIST適應(yīng)證，并以此為標(biāo)準(zhǔn)選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的GIST行內(nèi)鏡下切除。64例患者中除1例術(shù)中考慮累及漿膜而中轉(zhuǎn)外科手術(shù)，余63例均成功切除，無嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)病例。本研究中復(fù)發(fā)率較文獻(xiàn)報道低的原因考慮為兩方面：所納入病例均為原發(fā)GIST，體積較小，術(shù)后病檢分級為極低危至中危，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高危病例??；如前所述，術(shù)中腫瘤破裂也是增加腫瘤復(fù)發(fā)概率的因素之一，63例病例切除均一次性包膜外完整切除，未發(fā)生腫瘤破裂進(jìn)入腹腔。由于50％～70％ 的GIST發(fā)生于胃，預(yù)后往往較小腸和結(jié)直腸好，且胃內(nèi)腫瘤的內(nèi)鏡下切除技術(shù)較為成熟，故目前僅納入原發(fā)于胃的GIST。

對于直徑＜1.0 cm的GIST大多傾向于隨訪觀察，＞2.0 cm則主張切除治療，2010年NCCN指南指出，對于＜2.0 cm的GIST可切除或者隨訪。 本研究中，對于直徑＜2.0 cm的腫瘤傾向于隨訪觀察。最大直徑＜5.0 cm基于以下兩點考慮：本研究為初步制定的適應(yīng)證，根據(jù)現(xiàn)有報道＞5.0 cm的GIST多為中危及高危；雖然理論上只要腫瘤為內(nèi)生型，未侵及胃壁，可由內(nèi)鏡完整切除，但瘤體過大時胃鏡難以完整取出且耗時耗力。

由于內(nèi)鏡治療的局限性，如術(shù)中暴露困難、無助手牽拉協(xié)助，且GIST起源于固有肌層切除難度大、可能出現(xiàn)出血穿孔等并發(fā)癥，這是內(nèi)鏡切除GIST的主要瓶頸。操作過程中，充分黏膜下注射，找到腫瘤包膜外與組織之間的間隙，沿間隙細(xì)心分離，避免腫瘤包膜破裂及漿膜穿孔而造成腫瘤播散。對于術(shù)中小穿孔，可采用內(nèi)鏡下鈦夾夾閉穿孔部位。本次研究中發(fā)生2例小穿孔，均以鈦夾夾閉，術(shù)后無腹膜炎等并發(fā)癥及隨訪無腫瘤復(fù)發(fā)或種植轉(zhuǎn)移。若發(fā)生無法控制的出血或較大面積的穿孔時，仍需外科手術(shù)處理。

對于發(fā)生于胃的適合內(nèi)鏡切除的GIST，內(nèi)鏡下切除有望成為外科手術(shù)以外的選擇方案。在下一步研究中，將設(shè)隨機(jī)對照組，進(jìn)一步論證內(nèi)鏡下切除適應(yīng)證的可行性、有效性。對于發(fā)生于胃以外的其他消化道部位的胃腸道間質(zhì)瘤通過內(nèi)鏡切除的療效尚待進(jìn)一步研究。