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本文章節(jié)

01、抑郁VS雙相：有沒(méi)有真正的（輕）躁狂？

02、雙相VS邊緣型人格障礙：是否有極不穩(wěn)定的人際關(guān)系？

03、青少年可以診斷邊緣型人格障礙嗎？

青少年患者有較長(zhǎng)一段時(shí)間抑郁低沉，有明顯的抑郁發(fā)作；可有時(shí)又沖動(dòng)、易怒、甚至打人砸物，情緒大起大落。這到底是什么??？

很多家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)自己的孩子符合以上的特點(diǎn)，有的孩子已被診斷為抑郁癥或雙相障礙，可藥物治療效果不理想。這些家長(zhǎng)了解了更多信息后，懷疑孩子會(huì)不會(huì)是邊緣型人格障礙（又譯作邊緣性人格障礙）。

能提出這個(gè)疑惑，說(shuō)明這部分家長(zhǎng)愿意主動(dòng)學(xué)習(xí)精神心理學(xué)知識(shí)，這對(duì)孩子加快康復(fù)很有幫助，值得認(rèn)可。

可另一方面，這3種精神心理障礙在精神科里的鑒別尚有一定難度，更別說(shuō)沒(méi)有相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的普通家長(zhǎng)了。

而且在精神醫(yī)學(xué)里，雙相障礙屬于“重性精神病”之一，人格障礙更是難以治療；如果家長(zhǎng)不能理性、深入地認(rèn)識(shí)這兩個(gè)疾病，反而會(huì)壓力山大，焦慮徒增，難以給孩子營(yíng)造良好的康復(fù)氛圍。

基于多年的多學(xué)科診療模式（MDT），尤其是大量的深度催眠下病理性記憶修復(fù)的臨床實(shí)踐，以下簡(jiǎn)要地介紹這3種精神心理障礙的區(qū)別。

一般來(lái)說(shuō)，抑郁癥很容易與邊緣型人格障礙區(qū)分開(kāi)來(lái)。但抑郁癥與雙相障礙、雙相障礙與邊緣型人格障礙則容易混淆，以下從這兩方面進(jìn)行分析。

可能有些讀者覺(jué)得奇怪，抑郁癥患者不是情緒低落、思維遲鈍、動(dòng)作減少、興趣減退嗎？不是經(jīng)常郁郁寡歡，默默流淚嗎？怎么會(huì)經(jīng)常沖動(dòng)易怒呢？

確實(shí)，以上這些都是抑郁發(fā)作的典型特征，不過(guò)很多患者都不只是單純的抑郁癥，有時(shí)還伴有其它精神心理問(wèn)題。比如最常見(jiàn)的偏執(zhí)型人格，或偏執(zhí)型人格改變（如果是成年人，甚至可能是偏執(zhí)型人格障礙）。

偏執(zhí)型人格的最大特點(diǎn)是敏感、多疑，過(guò)分警覺(jué)，容易猜疑、把別人的好意當(dāng)惡意，然后覺(jué)得非常郁悶、生氣。

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所以父母會(huì)覺(jué)得孩子非常易怒，渾身都是刺，有時(shí)“莫名其妙”就生氣了，又或者完全歪曲理解了別人的意思，父母怎么解釋都聽(tīng)不進(jìn)去。

但情緒平復(fù)后，有時(shí)候他們?nèi)杂幸欢ǖ淖晕曳词∧芰?，覺(jué)得自己可能確實(shí)想多了。也就是并未達(dá)到人格障礙的地步。

孩子為什么會(huì)變成這樣？主要原因還是大量的疊加性心理創(chuàng)傷。他們?cè)谕怙@記憶和內(nèi)隱記憶層面有很多“創(chuàng)傷敏感點(diǎn)”，涉及生活、學(xué)習(xí)中的方方面面，非常容易被激活。

比如如果父母過(guò)去因?yàn)榇蛄R、嚴(yán)厲粗暴的教育對(duì)孩子造成過(guò)疊加性心理創(chuàng)傷，那么父母偶爾臉色陰沉、嘆氣皺眉（因?yàn)楣ぷ骰蚱渌聞?wù)），孩子很可能會(huì)認(rèn)為父母這是對(duì)自己貶低、不滿意，過(guò)去的心理創(chuàng)傷瞬間被激活，非常生氣。

當(dāng)憤怒、羞辱等負(fù)性情緒出現(xiàn)后，孩子繼續(xù)聯(lián)想到父母過(guò)去對(duì)自己造成的其它創(chuàng)傷；又想到現(xiàn)在自己生病了，學(xué)習(xí)和生活中有嚴(yán)重挫敗感，就很容易把當(dāng)下的所有挫折都?xì)w咎于父母，所以暴跳如雷，指責(zé)、甚至攻擊父母，用砸東西釋放怒氣。

對(duì)于這種情況和表現(xiàn)，我們認(rèn)為是大量心理創(chuàng)傷被激活后的激越狀態(tài)，是一種激烈的釋放負(fù)性情緒的方式。

換言之，針對(duì)這種情況，我們認(rèn)為更加合適、準(zhǔn)確的診斷是抑郁癥，伴偏執(zhí)型人格改變。

不過(guò)，部分精神科醫(yī)生并不這么認(rèn)為。他們認(rèn)為患者為了一點(diǎn)小事就發(fā)怒、打罵家人，這屬于“易激惹”，而易激惹屬于輕躁狂/躁狂的典型特征之一。

說(shuō)得簡(jiǎn)單一些，他們認(rèn)為這是患者出現(xiàn)了輕躁狂/躁狂發(fā)作，所以傾向于將患者診斷為雙相障礙。

其實(shí)對(duì)于輕躁狂/躁狂的典型特征，在精神科臨床上仍然有爭(zhēng)議，精神科醫(yī)生們也無(wú)法達(dá)成一致。

國(guó)內(nèi)精神科專(zhuān)家、上海市精神衛(wèi)生中心顏文偉教授曾指出，真正的輕躁狂/躁狂應(yīng)該是“高興愉快”“欣喜若狂”的。患者的精力充沛，自我感覺(jué)非常良好，認(rèn)為前途一片光明，自己能力超強(qiáng)，有很多想完成的計(jì)劃。

他們因?yàn)檫^(guò)于自信、甚至是自負(fù)，所以有時(shí)會(huì)表現(xiàn)得狂妄自大、目中無(wú)人，甚至主動(dòng)去挑釁別人，所以有時(shí)也容易與人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。

用華西醫(yī)院的孫學(xué)禮教授的話來(lái)說(shuō)，這種情況才是真正的“易激惹”，是以掌控為目的的“虎的攻擊”，這才能作為判斷輕躁狂/躁狂的重要依據(jù)。

所以，如果青少年患者沖動(dòng)易怒，家長(zhǎng)不能光從表面作出判斷，還要深入觀察他們的內(nèi)心活動(dòng)和前后的變化。

如果孩子本來(lái)抑郁低沉、煩躁苦惱，然后經(jīng)常因“一點(diǎn)小事”而大發(fā)雷霆，表現(xiàn)得非常痛苦、激憤，指責(zé)他人的不是；而情緒平復(fù)后仍然以抑郁低沉為主的話，那至少?gòu)奈覀兊慕嵌瘸霭l(fā)，這應(yīng)該是抑郁癥伴有偏執(zhí)型人格改變；而不是雙相障礙。

可如果孩子在抑郁發(fā)作期間沖動(dòng)易怒，又在另一段時(shí)間內(nèi)有欣喜若狂、狂妄自大、過(guò)分自信的表現(xiàn)，那就要考慮很可能是典型的雙相障礙了。

（關(guān)于抑郁癥與雙相障礙相鑒別的更詳細(xì)分析：鑒別診斷：到底是抑郁癥還是雙相障礙？）

雙相障礙和邊緣型人格障礙的相似點(diǎn)是情緒不穩(wěn)定，可是如果仔細(xì)甄別起來(lái)，兩者的區(qū)別還是比較明顯的。

在美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)編著的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（下簡(jiǎn)稱(chēng)DSM-5）中，邊緣性人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)有9條，在此沒(méi)有必要逐條詳述。我們主要抓住其中最有代表的特點(diǎn)即可：

1、患者非常、非常害怕被別人拋棄，哪怕這種拋棄并不是真實(shí)的。

如果別人因客觀因素減少了與他們的社交頻率，或離開(kāi)了他們的生活圈子，比如學(xué)校換了老師、朋友搬家了，甚至只是友人在見(jiàn)面中遲到了……

這些很平常的人際關(guān)系變化都可能令他們覺(jué)得“自己被遺棄了”“他們根本不在意自己”，產(chǎn)生恐懼和憤怒。

然后他們可能會(huì)作出非常瘋狂的行為，比如自傷、自殺，或者以此威脅別人不能“拋棄”自己。

2、他們對(duì)父母、同伴的看法經(jīng)常在“理想化”和“詆毀化”兩者間交替，人際關(guān)系緊張而不穩(wěn)定。

比如，他們可能在有些時(shí)候認(rèn)為自己擁有最好的父母，甚至不吝嗇于向父母表達(dá)愛(ài)意?？扇绻坏└改傅哪承┬袨闆](méi)有達(dá)到他們的期待，他們會(huì)勃然大怒，指責(zé)父母從不關(guān)愛(ài)自己，自己是多么痛恨父母等等。

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3、患者的情緒波動(dòng)非常劇烈、而且快速。

他們可能前一刻還感到非?？鞓?lè)、幸福，但突然因一些挫折和人際沖突而非常暴躁、或者哭泣，可往往只持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。接著又很快恢復(fù)了平靜、甚至是開(kāi)心。

4、患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的負(fù)性情緒時(shí)，很容易不顧后果地作出非常危險(xiǎn)的沖動(dòng)行為，比如危險(xiǎn)駕駛、濫用酒精甚至毒品、進(jìn)行危險(xiǎn)的性行為等。

從以上特點(diǎn)來(lái)看，邊緣型人格障礙與雙相障礙有諸多明顯差別。比如情緒起落的時(shí)間長(zhǎng)度。

雙相障礙是間歇發(fā)作性的，抑郁發(fā)作、躁狂/輕躁狂發(fā)作后，患者在緩解期表現(xiàn)基本正常。尤其是輕躁狂/躁狂，不管是“興高采烈”式的，還是部分精神科醫(yī)生認(rèn)為的“暴躁易怒”式的，它們只集中出現(xiàn)在一段時(shí)間（輕躁狂至少4天，躁狂至少1周），然后進(jìn)入緩解期，或者又出現(xiàn)抑郁發(fā)作。

可是邊緣型人格障礙情緒波動(dòng)的時(shí)間短得多，憤怒、悲傷往往只持續(xù)數(shù)小時(shí)，然后有明顯的平復(fù)；接著很容易又因另一挫敗或人際沖突，再次情緒劇烈波動(dòng)。

而且這種情感模式和特點(diǎn)表現(xiàn)在生活的方方面面，沒(méi)有明顯的緩解期和病程。也就是患者的“性格、性情”似乎一直以來(lái)都是這樣，前后沒(méi)有明顯的不同。

還有，按照我們的看法和理解，典型的雙相障礙應(yīng)有真正的躁狂/輕躁狂發(fā)作，患者是興高采烈、過(guò)分自信、甚至狂妄自大的?？墒沁吘壭匀烁裾系K并沒(méi)有這樣的特征。

即使邊緣型人格障礙患者在日常中感到高興、愉快，往往也是因?yàn)楫?dāng)時(shí)的人際關(guān)系達(dá)到了他們的期待，所以開(kāi)心、幸福。這與輕躁狂/躁狂的自高自大明顯不同。

而且，邊緣型人格障礙患者常常因擔(dān)心被別人拋棄而恐懼、憤怒，人際關(guān)系嚴(yán)重不穩(wěn)定?？呻p相障礙患者大多沒(méi)有這種心理特征，他們的恐懼往往源于失去康復(fù)信心，或恐懼別人的眼光；憤怒則往往源于認(rèn)為別人對(duì)自己造成過(guò)巨大傷害。

所以總的來(lái)說(shuō)，如果青少年患者的父母能深入地理解孩子的內(nèi)心活動(dòng)，理性地分析他們的患病過(guò)程的話，雙相障礙和邊緣型人格障礙還是可以區(qū)分的。

當(dāng)然，也不能排除臨床中有雙相障礙伴邊緣型人格障礙的患者，同時(shí)具備兩者的典型特征。但這相對(duì)來(lái)說(shuō)非常少見(jiàn)。

可能部分對(duì)精神心理學(xué)知識(shí)有所了解的讀者有如此疑問(wèn)：

不是說(shuō)不宜對(duì)18歲以下的青少年、兒童診斷人格障礙嗎？那為什么臨床中要對(duì)青少年雙相障礙和邊緣型人格障礙進(jìn)行鑒別？

確實(shí)，DSM-5認(rèn)為如果要對(duì)18歲以下的個(gè)體診斷人格障礙，那么必須謹(jǐn)慎，相關(guān)癥狀特征必須存在至少1年。雖然沒(méi)有“明令禁止”，但在美國(guó)，很多精神科醫(yī)生都選擇不對(duì)青少年患者診斷邊緣型人格障礙。

一方面是因?yàn)榍嗌倌甑倪吘壭腿烁裉卣髋c青春期行為問(wèn)題有一定相似之處，有的醫(yī)生認(rèn)為這不是疾病，很多“癥狀”可能在成年后就慢慢緩解了。

另一方面，部分醫(yī)生認(rèn)為將青少年診斷為“人格障礙”太重了。人格障礙往往意味著難以扭轉(zhuǎn)，藥物治療和一般的心理治療都難以起效，很多家長(zhǎng)無(wú)法接受、反應(yīng)劇烈。就連精神科醫(yī)生也有深深的無(wú)力感。

所以，他們選擇了雙相障礙，而且常常是“非特定雙相障礙”這樣的“保守診斷”。

而在我們國(guó)家，“三軸診斷”一直得不到普及，絕大部分精神科醫(yī)生只看軸一的精神心理疾?。ㄏ褚钟舭Y、雙相障礙、強(qiáng)迫癥、焦慮癥等等），對(duì)軸二的人格異常缺乏了解和識(shí)別意識(shí)，會(huì)判斷是否有邊緣型人格障礙的大夫就更少了。

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不過(guò)，近幾年來(lái)，美國(guó)一些精神醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為，青少年群體中出現(xiàn)邊緣型人格障礙的比例并不低，如果干預(yù)不及時(shí)，對(duì)其一生可造成重大負(fù)面影響。

所以，他們提倡精神科醫(yī)生不要過(guò)分受到患者年齡的限制，而要加強(qiáng)識(shí)別，對(duì)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的青少年患者及時(shí)作出“青少年邊緣型人格障礙”的診斷，以免患者錯(cuò)過(guò)最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)。

美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院副教授布雷斯·阿圭勒就是這部分精神科醫(yī)生的代表。他在《青少年邊緣性人格障礙家長(zhǎng)指南》中詳細(xì)分析了及時(shí)診斷的重要性。

而且，布雷斯提出這種大膽的意見(jiàn)是有前提。他發(fā)現(xiàn)，藥物和一般的心理治療方法確實(shí)對(duì)青少年邊緣性人格障礙起效不大，但辯證行為療法（DBT）則有明顯效果。很多青少年患者的病情得到了很好的控制。

所以，雖然布雷斯等專(zhuān)家的意見(jiàn)確實(shí)會(huì)令大量青少年被診斷為邊緣型人格障礙，這聽(tīng)上令人很絕望。但新的、有效的心理治療方法出現(xiàn)后，邊緣型人格障礙不再是“難治之癥”。

這令精神科臨床和大眾都看到了“人格障礙”診療和康復(fù)的希望。從這個(gè)角度上看，布雷斯等專(zhuān)家的發(fā)現(xiàn)和意見(jiàn)是意義重大的。

其實(shí)，從我們多學(xué)科診療模式（MDT），尤其是大量的深度催眠下病理性記憶修復(fù)的臨床實(shí)踐來(lái)看，所謂的“青少年邊緣型人格障礙”的背后也是疊加性的心理創(chuàng)傷。尤其是曾經(jīng)感覺(jué)被拋棄的不安全感和心理創(chuàng)傷。

我們?cè)釉\過(guò)一位高三患者小甘。她被其它權(quán)威精神科醫(yī)生診斷為雙相障礙，情緒非常不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重，接受過(guò)多種精神科藥物治療和多次改良電休克治療，但自殺念頭仍然強(qiáng)烈。

在對(duì)她進(jìn)行系統(tǒng)化心理干預(yù)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)她有典型的邊緣型人格障礙癥狀——特別害怕被別人拋棄。并發(fā)現(xiàn)這很可能與其幼年時(shí)，父親長(zhǎng)期缺位有關(guān)。

小甘年幼時(shí)，父親從事電網(wǎng)工作，經(jīng)常出差在外。每次小甘表達(dá)希望父親陪伴時(shí)，其父親總是一口答應(yīng)，而且描述得非常美好，稱(chēng)自己很快就回家了，會(huì)陪著小甘到處游玩。

小甘當(dāng)然非常期待，可父親其實(shí)是“畫(huà)大餅”，只是口頭上安慰小甘，實(shí)際上他仍然長(zhǎng)期不在家。即使在家，他也很少陪伴女兒，把曾經(jīng)的承諾拋到腦后。

長(zhǎng)此以往，小甘形成了非常牢固的錯(cuò)誤認(rèn)知，認(rèn)為自己被父親拋棄了，造成了很大的心理創(chuàng)傷。當(dāng)時(shí)因一些客觀因素，我們還沒(méi)來(lái)得及修復(fù)這部分心理創(chuàng)傷。

在她的人際關(guān)系中，小甘經(jīng)常出現(xiàn)恐懼被別人拋棄的心理。她曾有一名信任的心理老師，但后來(lái)這名心理老師因工作調(diào)動(dòng)，把她轉(zhuǎn)介給了別人。她很快就精神崩潰了，認(rèn)為這名心理老師拋棄了她。

高一時(shí)，其語(yǔ)文老師對(duì)她很好；但高三時(shí)換老師，她又覺(jué)得被拋棄了，怨恨原來(lái)的語(yǔ)文老師，一上語(yǔ)文課就憤怒、悲傷。

經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化高效心理干預(yù)后，小甘的學(xué)習(xí)障礙大幅度緩解，自殺念頭也消失，還考上了大學(xué)?？蛇@時(shí)因主客觀多種原因，我們暫停了對(duì)其的心理干預(yù)。

她得知這個(gè)消息后很失落，問(wèn)：“何醫(yī)生，你們是不是也不要我了？不管我了？”

我解釋說(shuō)不是這樣的，而是因?yàn)樗?dāng)時(shí)有很多癥狀已經(jīng)大幅度緩解，學(xué)習(xí)能力也恢復(fù)了，還考上了大學(xué)。我們和她媽媽都建議她先上大學(xué)，在學(xué)習(xí)環(huán)境中逐漸調(diào)整，也有利于心理干預(yù)效果的沉淀和呈現(xiàn)，而且在這個(gè)過(guò)程中，她會(huì)不斷地自我成長(zhǎng)，這樣她會(huì)更有成就感。

她開(kāi)學(xué)后狀態(tài)不錯(cuò)，但后來(lái)遇到一些事情緒又波動(dòng)了，其母親趕緊找我。我通過(guò)微信留言，告知她我的判斷，她可能內(nèi)心又感到自己被拋棄了，她很驚訝，覺(jué)得一下子被我說(shuō)中了。

我引導(dǎo)她要提高覺(jué)察能力，意識(shí)到這種反應(yīng)反復(fù)出現(xiàn)，這是成長(zhǎng)過(guò)程中遭受的疊加性心理創(chuàng)傷導(dǎo)致的。而現(xiàn)在她已經(jīng)長(zhǎng)大了，成為大學(xué)生了，她的父母永遠(yuǎn)不會(huì)拋棄她，而我們也不會(huì)。

身邊有一些人來(lái)來(lái)去去，這是人際交往的正?，F(xiàn)象；跟信任之人有物理空間上距離，并不等于心靈上的距離，真正值得交往的朋友和師長(zhǎng)永遠(yuǎn)都會(huì)給我們支持和關(guān)愛(ài)。

我告訴她一定要加強(qiáng)自我覺(jué)察，不要被負(fù)性情緒和災(zāi)難化思維帶偏；而且現(xiàn)階段要集中精力學(xué)習(xí)和積累能力，當(dāng)我們實(shí)現(xiàn)了提升，也就不用害怕被人拋棄了

小甘聽(tīng)得非常感動(dòng)，給我回復(fù)了很長(zhǎng)一段話，情緒好了很多，也理性地意識(shí)到自己應(yīng)該更加獨(dú)立、自信了。

所以，如果能精準(zhǔn)化地找到癥狀背后的心理創(chuàng)傷，并給予高效的修復(fù)，邊緣型人格障礙也能快速緩解。邊緣型人格障礙的診療并不需要過(guò)分悲觀。事實(shí)上，辯證行為療法（DBT）也是一種以家庭治療為核心的創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程，只不過(guò)是從外顯記憶層面進(jìn)行干預(yù)，速度相對(duì)較慢。

當(dāng)然，關(guān)于青少年邊緣型人格障礙的診療變化仍需要較漫長(zhǎng)的過(guò)程。

辯證行為療法（CBT）目前仍未普及，在我們國(guó)家更是非常稀缺。我們的深度催眠下病理性記憶修復(fù)技術(shù)（TPMIH）目前也缺乏可復(fù)制性。從現(xiàn)時(shí)來(lái)看，人格障礙的治療仍然是非常棘手的。

如果現(xiàn)在給國(guó)內(nèi)的青少年下一個(gè)“邊緣型人格障礙”的診斷，這會(huì)令精神科醫(yī)生、患者、家長(zhǎng)都感到絕望，甚至認(rèn)為無(wú)能為力。這些心理因素都不利于病情康復(fù)。

因此，綜合現(xiàn)狀來(lái)看，我依然傾向于不對(duì)青少年診斷邊緣型人格障礙。如果他們沒(méi)有真正的、欣喜若狂的輕躁狂/躁狂發(fā)作的話，仍是診斷為“抑郁癥，伴偏執(zhí)型人格改變”比較合適。

希望以上分析有助于家長(zhǎng)更深入地理解孩子的病情，免于恐懼。無(wú)論孩子的診斷是哪一種，掌握科學(xué)的精神心理學(xué)知識(shí)，營(yíng)造良好的家庭氛圍、改善親子關(guān)系，這是加快康復(fù)的前提。