【病例】張某，女，25歲，職員，未婚未孕。2013年11月9日
【主訴】反復經期小腹痛10年余，加重2年。
【刻診】患者15歲初潮，反復經期小腹疼痛難忍；近2年有加重趨勢。其經前第一天,開始小腹稍有不適及緊縮感，緊接2-3個小時緊縮感如痛如錐，有時伴惡心欲吐，冷汗肢涼，頭昏乏力，得暖水袋稍減，必得西藥止痛才緩解，緩解后全身疲乏，精力不繼，經前乳房不脹，經量一般，色紫有塊，塊頭不大數(shù)量不多，經期6-7天，有時延后3-5天；白帶正常；飲食、二便尚可。視之體瘦，臉色憔蒼，舌苔薄白、舌質瘦小、舌色淡紫，捫之四肢發(fā)涼，脈弦細沉尺稍弱。
【方藥】從寒凝氣滯兼腎氣不足治之：
1、用蔡小蓀溫經散寒湯加減：當歸10g川芎10g赤芍15g炒白術15g紫石英20g胡蘆巴5g五靈脂10g金鈴子10g玄胡索10g制香附10g小茴5g艾葉5g仙靈脾10g；5劑，于經前5天起，一天一劑，服至月經來潮。
2、經前第1天小腹作痛之時，改服震靈丹+金鈴子散加減：紫石英1包赤石脂1包乳香1包沒藥1包三七1包生蒲黃1包血竭1包川楝子1包玄胡1包：四劑，為免煎顆粒沖劑，日二劑，分三次開水沖服，服至月經第二天。
3、《沈氏尊生方》艾附暖宮丸：熟地15g當歸10g芍藥10g川芎10g艾葉10g香附10吳茱萸5肉桂10（后下）炙黃芪15川續(xù)斷10，4劑，服完剩余月經日期，水煎服，日一劑。
【二診】2013年12月7日：患者痛經減輕，但仍需服止痛藥方能堅持工作；且月經9天始盡，盡后臉上長痘，食納減少，仍怕冷厚衣，手足發(fā)涼，精神困乏；月經已推后5天未至，小腹無脹痛等欲來之不適感，舌稍淡紫苔薄白，脈弦細弱。既擔心月經錯后過久，又擔心痛經影響工作。方藥：易從發(fā)作時少陰寒凝血固氣血凝滯治，發(fā)作后從少陰腎中陽氣不足、太陰脾之氣血匱乏治：
【方藥】1、發(fā)作前與發(fā)作時用辛熱開溫太少開太陽之麻附辛湯合烏頭湯加減：制附子15（加蜂蜜、生姜先煎半小時）細辛10三棱15莪術15制川烏15肉桂5（后下）赤芍10乳香5（包煎）沒藥5（包煎）五靈脂10（包煎）生蒲黃10（包煎）廣木香5全蝎1包（免煎分次沖服），四劑，月經前2天小腹未痛起服之，至月經來第2天，立足點在大辛大熱，散寒逐瘀，止痛治標；
2、經期服四物溫經湯：當歸10川芎10熟地15桂枝10吳茱萸2.5當歸10赤芍10丹皮5姜半夏10炮姜10麥冬10阿膠10（烊化服）黨參10炙甘草5：5劑；水煎服；
3、經盡后，晨午服中成藥烏雞白鳳丸，晚上服調肝湯加減：熟地15山萸肉10山藥10當歸10白芍10赤芍10阿膠10（烊化服）炙甘草5巴戟10仙靈脾10炙黃芪15黨參10紫石英15鹿角膠10（烊化服）菟絲子10，10劑，日0.5劑，共服20天。
【三診】2014年1月7日：患者訴月經至第一天疼痛大減，未用止痛藥，精神振作，經色紅活，六天盡，經量稍增，整個服藥期間，食納可，二便調，手足增暖，怕冷減輕，睡眠深沉，整體向好，舌稍淡紫苔薄白質瘦小，脈弦細尺稍弱。方藥：仍用上法、上方出入：
【方藥】1、經前煎劑去制川烏、炙麻黃；加黨參15：3劑；服至經來第1或第2天；2、經期方不變，服5劑；3、經盡后晨服人參養(yǎng)榮丸，10劑，水煎服，一劑服2天；中午按說明服中成藥烏雞白鳳丸；晚上服加味調肝湯，方藥及其煎服法同上。接連服2月經周期，痛經消失，神振人爽，精力充沛。
1、為什么用麻黃附子細辛湯和烏頭湯？此例病案病機上總體屬寒凝胞宮，氣血痹阻，不通則痛；從六經辨證分析，病位主要在少陰之寒凝，太陽之表閉，所以非大辛大熱之烏附辛麻之輩不足以溫其冷，解其凝，透其寒。用經方麻黃附子細辛湯，非取其溫經解表，實用其溫開少陰之寒，解開胞宮之凝，且透寒外出，使寒凝溫化之后有所出路。烏頭湯原治“病歷節(jié)不可屈伸”之寒濕歷節(jié)，用治寒濕性痹痛，其效?？闪⒏鸵娪?。以其烏頭與附子相須，善于祛少陰之寒而鎮(zhèn)痛，麻黃發(fā)汗宣痹能夠透少陰之伏寒外解太陽，芍藥和甘草長于緩急舒攣，黃芪益氣固衛(wèi)，助麻黃、烏附溫經止痛，又不使散溫太過，白蜜甘緩，解烏附之毒，移之寒凝痛經，正可謂與病機不謀而同。但這兩個方都不可過用、久用，只在欲作已作之際，突擊性用之3-4天，痛減即止，見好即止，此《黃帝內經》“大毒治病，十去其六”，衰其大半即止之意也。
2、經期服藥為何取四物溫經湯？經期之治多在調理氣血，氣血中尤其在和血、活血、養(yǎng)血。國醫(yī)大師班秀文巧用“活和補”治療痛經，即經前防痛以活血為主；經期治痛，以調和氣血為主；經后調養(yǎng)，以補益氣血為主。但視其用方用藥，均應四物湯為主。臨床上尤其經期用四物著眼和血，不論寒熱虛實，多是對癥穩(wěn)妥之方。本案痛經，正當經血來潮之際，既要行血更要和血，即要化瘀更要補血，因而選四物湯可謂名正言順。
而選經方溫經湯則是從病機考慮。此方原治“婦人年五十所，病下血十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急……”之沖任虛寒兼有瘀血而引起的崩漏之證。本案之痛經，本質上說是“不榮則痛”之虛痛，而且虛在少陰、厥陰與太陰和陽明之精血與氣血，而且從寒熱辨，乃典型虛寒。究其方，內寓膠艾四物湯、桂枝湯、吳茱萸湯和麥門冬湯，應對著陽虛、血虛、血寒、血瘀之病機，用其原文說是關鍵在“瘀血在少腹不去”，因而廣用于婦科其他血虛有寒夾瘀的疾病之中，如月經后期，崩漏，不孕，卵巢囊腫等，因合“氣行則血行，血得寒則凝，得溫則行，得血補則充”之妙，故痛經前或行經期用之5-6天，效果每每稱許。
當下血來潮之際，烏附不宜，姜桂也不可太過，溫經湯之“沖任虛寒夾瘀”即陽虛血寒，血虛夾瘀正合此案之機，用之果然效勝首診之溫經散寒湯和艾附暖宮丸。
3、經后期何以選調肝湯、人參養(yǎng)榮丸、烏雞白鳳丸？不論是原發(fā)或繼發(fā)性痛經，治療的立足點不外呼如何盡快止痛和預防或減少復發(fā)。從內服中藥角度看，相對來說實性“不通則痛”更多的是立足活血、行氣、清化止痛，取效更速，但似乎復發(fā)率較高，療效稍難鞏固；而虛性“不榮則痛”則止痛時效有時似乎稍遜一籌，但一旦取效之后其效更易鞏固，不易反復。本案初潮15歲相對多數(shù)少女說稍嫌其晚，其體瘦力薄稍嫌其虛，尤其怕冷、神疲，舌淡脈弱，更屬陽氣不足，少陰腎與太陰之不足也。因此一手要立足后天太陰脾，用人參養(yǎng)榮丸或烏雞白鳳丸（至少以用丸劑，不僅可以丸者緩也，而且可以節(jié)省白領一族煎中藥時間）；另一手要立足先天少陰腎，用傅青主調肝湯。原治行經后少腹疼痛之方，其解釋是“少腹痛于行經后，乃腎氣涸也，夫經水者，天一之真水也，滿則溢而虛則閉。乃腎虛不能養(yǎng)木，肝木必克脾土，故爾腹痛也。藥后山藥五錢，阿膠三錢，當歸三錢，白芍三錢，山萸肉三錢，巴戟一錢，甘草一錢”；臨床上，經后諸癥，此方調理甚佳，不特治經后腹痛也。在使用上如要加減，最好只加不減。究其方意，歸、阿、芍、萸補肝；山藥、甘草健脾；巴戟益腎。其中，芍、甘、萸酸甘養(yǎng)陰緩急，巴戟辛甘溫，溫腎暖沖任。治少腹冷痛，量少寓“陰中求陽”。移治本案虛寒性痛經，仍嫌其補腎不足，因而更加仙靈脾以助巴戟之力；加參、芪、紫石英、鹿角膠以補腎中精氣；本案性格內向，素有肝郁機，再加菟絲子配合巴戟天，補腎固督以養(yǎng)肝中陽氣，肝陽充旺，則其氣不易抑郁也。
跟師心得
1、分期調治痛經：痛經總歸為沖任氣血失和之病。治療總以調理沖任氣血為主，治療至少分2個階段進行：月經期行氣和血止痛以治期標為主，由通著手，虛則補而通之，實則瀉而通之。本案虛寒為主，立足于補。審證求因以治本，調和氣血沖任，本案少陰腎與太陰脾之氣血精血不足，因而以補為主。而當痛甚之時，又當三期進行，即經前欲痛至痛作期、經期、經后期。不論虛實，最能取信病人的是止痛，最能體現(xiàn)水平是防復。因此，辨證求因地治本防治痛經復發(fā)，以及有生育要求的隨之而來的調月經周期與助孕，才是止痛之后的關鍵所在。
2、經方與時方相結合：痛經是月經病中較為常見者，其治療不可拘泥于一方、一法，而應靈活施治，經方有經方的魅力，時方有時方的優(yōu)越，臨床中將其恰當結合，則會效若浮鼓。
（此病案由曾慶明名中醫(yī)傳承工作室黃偉娟醫(yī)生整理供稿）
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