護士長查房記錄，寫還是不寫？寫了放在哪兒？答案在文末——
話題
@ 小葉子
請問內(nèi)科一般護理記錄單要寫護士長查房記錄嗎？如要寫，是入院第幾天寫？
點評
護士長查房是重要的護理管理活動。護理核心制度之《護理查房制度》明確指出，
護士長查房要做到：1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀律、技術(shù)操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。3、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。
護理業(yè)務(wù)查房，通常各病區(qū)每個月組織1-2次，由護士長或者組長主持，管床護士準備相關(guān)資料，提出重點需要解決的問題，病房護理人員參加，對護理問題提出解決方法?？傋o士長定期參加病房護理查房并對患者護理給予指導(dǎo)。除了每月的護理業(yè)務(wù)大查房，在平時，科室遇有典型病例或危重患者，護士長也會隨時查房。
除了病區(qū)護士長查房還有更高層面的，是護理部組織的全院范圍內(nèi)的護士長查房活動，也要留下查房記錄。
1、由護理部組織全院護士長輪流查房。
2、負責(zé)檢查當(dāng)班護士在崗情況及病房護理、治療、管理落實情況。
3、負責(zé)協(xié)助指導(dǎo)各病房護士進行搶救工作，解決夜間病房臨時發(fā)生的疑難、復(fù)雜問題。
4、值班護士長認真填寫查房記錄。
護士長查房是護理活動中重要的業(yè)務(wù)活動。護士長查房記錄，是護士長查房后由護士做好的查房記錄，需要科室護士人人重視，并留下活動痕跡，這就是護士長查房記錄。
由此可知，護士長查房記錄，可有多種：
1、 典型病例或危重病人護士長查房記錄 由于現(xiàn)在二、三級護理病人已經(jīng)不再要求書寫護理記錄單，因此，上述話題中護士所說的護士長查房記錄，即是指危重患者、一級護理等需要書寫護理記錄的患者，護士長在給這些病人查房時，護士記錄下來的查房記錄。
2、 病區(qū)每月護理業(yè)務(wù)查房記錄 這是每月護士長業(yè)務(wù)大查房時，責(zé)任護士做好的記錄。
3、 護理教學(xué)查房記錄 教學(xué)醫(yī)院開展的護理教學(xué)大查房記錄。
4、 護理部護士長查房記錄 每季度或每月護理部組織的全院范圍內(nèi)的護士長大查房，護士長所留下的護理記錄。
護士長查房記錄，由于醫(yī)院級別和護理質(zhì)量水平不一，書寫要求也參差不齊。于是就出現(xiàn)了有的醫(yī)院寫，有的醫(yī)院不寫的情況。相比之下，護士長查房記錄，在三級以上醫(yī)院，管理的較為規(guī)范，記錄的也更常見。
臨床上護士長查房記錄的書寫實際情況是這樣的：
#我科一般是告病重或病危，入院三天以內(nèi)要寫護士長查房記錄，一般也是寫一些護理指導(dǎo)、措施什么的。
#我們醫(yī)院沒有要求要有護士長查房記錄，我是第一次聽說這個記錄。不過我覺得這個挺好的，可以記錄護士長查房的意見及指導(dǎo)。順便說一句：我們醫(yī)院說要給我們減負，一般護理記錄單除了入院和出院記錄外，已不要求我們寫什么了。
現(xiàn)在，誠如有的護士所說，為給護士減負，護理記錄都簡化了，只給危重病人和一級護理病人書寫護理記錄，普通病人的護理記錄，在臨床已經(jīng)不要求書寫。這給臨床護士節(jié)省了很多時間，有更多的時間下病房，來到患者身邊，為患者進行護患溝通、健康教育等臨床工作。因此，護士長查房記錄，就更多的見于典型病例和危重患者病例中。
護士長查房記錄，還用寫嗎？
還是有必要寫的。
護士長查房記錄，體現(xiàn)的是護理管理質(zhì)量和要求。各家醫(yī)院，執(zhí)行的要求和標(biāo)準是不一樣，護理質(zhì)量也參差不齊。這就出現(xiàn)了有的醫(yī)院要求寫，有的醫(yī)院不寫的情況。從上述護理同仁的討論，我們也可窺一斑。
再加上護士長查房的次數(shù)，是有限的。接受護理查房的病人數(shù)，更是相對較少，不是普遍現(xiàn)象。這也是臨床上，護理人員有的知道護士長查房記錄，有的不知道的主要原因。
護士長查房記錄，體現(xiàn)的是護理質(zhì)量和護理管理活動軌跡，是護理核心制度的要求，護理管理層面要看到這一點，并進行督查和監(jiān)管，促進臨床護理質(zhì)量的提升。并不是說，因為護士長查房的次數(shù)和查房病人人數(shù)之少，就可以忽略不寫。
需要指出的是，只要護士長查房在開展，護士長查房記錄就有必要寫。這既是對護理質(zhì)量的提升，是醫(yī)院護理管理規(guī)范的表現(xiàn)，也是護理活動軌跡的記錄。
護士長查房記錄，由誰寫？
病房里的護士長查房，查房記錄由責(zé)任護士書寫。
護理部組織的護士長查房，由值班護士在書寫。
護士長查房記錄，都記錄哪些內(nèi)容？
記錄內(nèi)容
具體是指：1、護理診斷；2、護理問題、護理措施；3、通過查房解決了哪些問題；4、護士長、主管護師指導(dǎo)意見等。
記錄格式
時間、地點、主持人、參加人員、患者姓名、主要診斷、查房目的、重點解決問題、查房內(nèi)容（包括病情匯報、床邊查體、討論、總結(jié)）。
護士長查房記錄多久記錄一次？
記錄頻次與護士長查房頻次是對等的。也就是說，護士長查房一次，就要相應(yīng)的留下一份護士長查房記錄。
護士長查房記錄書寫有何注意事項？
參照醫(yī)療查房 護士長的護理查房，類似于三級查房中的主任查房。可拿醫(yī)生的主任查房記錄進行參考，也可參照科室以往的護士長查房記錄模板，具體病例再進行具體分析。
記錄要簡明扼要 可設(shè)計成書寫模板或表格式，以簡化書寫，節(jié)省時間。
帶著問題去查房 護士長查房，要以問題為導(dǎo)向，以解決臨床護理問題為上。
查房記錄要真實 話題中的護士說出這樣的話，說明這個科室，護士長查房執(zhí)行的不一定到位，但卻要求護士要有護士長查房記錄。這是弄虛作假的表現(xiàn)。護士長查房了就要做好記錄，不能未查房而為了完成查房記錄去閉門造車，這就要求病區(qū)護士長和責(zé)任護士都要嚴肅認真對待這項工作，保質(zhì)保量的完成任務(wù)，而不是應(yīng)付了事。
護士長查房記錄，是體現(xiàn)醫(yī)院、科室護理管理活動，提升護理質(zhì)量和水平的有效載體，需要護理管理層面帶領(lǐng)護理人員，認真組織，抓好落實，留下相關(guān)的護理活動痕跡。
后記
關(guān)于護士長護理查房是否需要在護理記錄中記錄，有老師查閱《xx省病歷書寫規(guī)范》，護理記錄里并沒有這個要求。查閱醫(yī)院護理查房制度，也沒有需要記錄的要求?？磥恚o士長查房記錄，只是有些醫(yī)院的護理管理要求，并沒有普遍推廣。這是需要護理人員了解的地方。
護理記錄需要記錄真正實施的護理措施，護士長在臨床更多的是督促各項措施及護理工作質(zhì)量落實和點評。因此，有老師主張：為護士減負，把時間還給護士。不建議在護理記錄中增加護士長查房記錄的記錄。每月的護士長查房記錄，可用專門的記錄本進行記錄，留下護理活動痕跡，不入病歷。
元芳，你怎么看？
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