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放置與釋放阻斷鉗
頸動(dòng)脈分叉部得以完好顯露之后，需要進(jìn)行血管阻斷。此時(shí)開始上手術(shù)顯微鏡。阻斷前應(yīng)以2%的利多卡因進(jìn)行頸動(dòng)脈竇血管壁外膜下局部浸潤(rùn)麻醉。利多卡因用量為0.1~0.2ml。有中心報(bào)道術(shù)中并不常規(guī)進(jìn)行頸動(dòng)脈竇阻滯，也并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)驗(yàn)不同，供讀者參考。血管阻斷雖說(shuō)并不復(fù)雜，但是也有一些需要注意的關(guān)鍵點(diǎn)。
(一)“外-總-內(nèi)”原則
通常情況下，我們需要阻斷4支血管，為甲狀腺上動(dòng)脈(STA)、頸外動(dòng)脈(ECA)、頸總動(dòng)脈(CCA)和頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)。請(qǐng)注意這個(gè)順序作者把這個(gè)稱作阻斷的“外-總-內(nèi)”原則(STA自ECA發(fā)出，因此并人“外”)。釋放阻斷鉗時(shí)，請(qǐng)一定記住同樣的順序,“STA→ECA→CCA→ICA”，即釋放的“外-總-內(nèi)”原則。這個(gè)原則非常重要。對(duì)于重要的“外一總一內(nèi)”原則，也許有的醫(yī)師會(huì)問(wèn)，某文獻(xiàn)或某位醫(yī)師阻斷與釋放的順序與上述順序不一樣，是否矛盾?作者認(rèn)為，方法固然會(huì)有不同，但目的是安全有效，不要故意與其他方法混淆。一定有醫(yī)師會(huì)問(wèn)。作者這樣做的道理是什么?有沒(méi)有醫(yī)學(xué)上的原因，還是只是一種習(xí)慣?原因一定是有的。最主要的原因說(shuō)明如下。
1.阻斷時(shí)先阻斷頸外和頸總動(dòng)脈。是為了測(cè)量ICA反流壓。測(cè)量反流壓通常需要1min。測(cè)壓后拔除穿刺針，立即阻斷ICA。這樣的操作順序效率最高，不需要反復(fù)阻斷。
2.釋放時(shí)先釋放頸外和頸總動(dòng)脈。是為了將血管腔內(nèi)可能存在的微小氣栓、血栓和碎屑沖入到頸外動(dòng)脈系統(tǒng)，避免這些栓子進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，引起腦栓塞。
3.釋放時(shí)最先釋放STA、反流回來(lái)的血流壓力與其他血管相比最小，可以發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈壁縫合口是否有漏血，且壓力不大，出血不多，便于加針縫合。
4.阻斷與釋放順序一致，便于記憶、減少出錯(cuò)機(jī)會(huì)。(不要忽視這一優(yōu)勢(shì)啊) 上述原因中最重要的是第2點(diǎn)。至于其他醫(yī)師的不同經(jīng)驗(yàn)，我覺(jué)得一定也會(huì)有各自的理由和優(yōu)勢(shì)。只要不違反第2點(diǎn)，我認(rèn)為都是可以的。
(二)血管辨認(rèn)
在阻斷血管之前，首先要辨認(rèn)出哪個(gè)是ECA，哪個(gè)是ICA。難道這也是一個(gè)問(wèn)題嗎?是的，在某些特殊情況下，這的確是一個(gè)問(wèn)題。如果血管辨認(rèn)錯(cuò)誤。后面的一切也就無(wú)從談起了。
通常情況下我們辨別ECA與ICA有2個(gè)依據(jù):①是否有血管分支(有分支的是ECA);②相對(duì)位置的內(nèi)外關(guān)系(位于內(nèi)側(cè)的是ECA)。其中第一點(diǎn)最重要。ICA在頸段沒(méi)有任何分支，而ECA在頸段有多個(gè)分支發(fā)出，如甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈、枕動(dòng)脈及咽升動(dòng)脈等。所以，當(dāng)我們顯露出頸動(dòng)脈分叉部的Y形結(jié)構(gòu)時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)其中一支血管上發(fā)出幾個(gè)分支血管，則可以基本斷定這一支血管是ECA。
但是請(qǐng)大家注意，與其他任何現(xiàn)象一樣，醫(yī)學(xué)上也沒(méi)有百分之百的事情。在極特殊的情況下，頸段ICA也有分支，例如咽升動(dòng)脈和枕動(dòng)脈可以從頸段ICA發(fā)出，某些胚胎血管或者異常病變血管可能也從頸段ICA發(fā)出。有時(shí)也會(huì)遇到少見(jiàn)情況，例如STA自CCA發(fā)出。這時(shí)需要繼續(xù)向上尋找血管分支，有數(shù)支分支血管的就是ECA但是在臨床上，遇到的ICA辨別錯(cuò)誤易發(fā)生于下面這種情況。這多見(jiàn)于70歲以上的高齡患者，由于動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，血管走行發(fā)生了旋轉(zhuǎn)。打開H頸動(dòng)脈鞘后，僅可以見(jiàn)到 CCA及ECA .ICA完全在ECA的深方，被ECA阻擋無(wú)法顯露。
為了便于理解這種情況，我們可以把頸動(dòng)脈分叉部看作大寫字母Y。把字母Y以縱軸為中心順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，則從我們的角度看只能看到一條直線。這就是上述情況的術(shù)中所見(jiàn)，這是一個(gè)手術(shù)中需要注意的問(wèn)題。對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，把ECA當(dāng)作ICA的可能性是存在的。
一般來(lái)說(shuō)、作者習(xí)慣使用動(dòng)脈瘤臨時(shí)圖斷夾(Braun公司的T242標(biāo)準(zhǔn)型弧形臨時(shí)阻斷夾)阻前斷STA、而使用3把DeBakey無(wú)創(chuàng)阻斷鉗(Medicon公司的14em阻斷鉗)分別阻斷ECA.CCA和ICA。DeBakey無(wú)創(chuàng)阻斷鉗的優(yōu)勢(shì)在 阻斷力大而目可靠，手持部分有金屬齒鉤確保夾持力不松動(dòng)、同時(shí)對(duì)血管無(wú)損傷，這在阻斷腔內(nèi)有粥樣硬化斑塊的預(yù)動(dòng)脈時(shí)尤為適宜。如果夾持力度不夠，很可能出現(xiàn)夾閉不全面而漏血的現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)展困難。但是，如果頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊位置很高、限斷空間狹小，并且血管相對(duì)較細(xì)，可以使用動(dòng)脈瘤臨時(shí)阻斷 進(jìn)行阻斷。
(三)阻斷位置
作者的習(xí)慣是在手術(shù)顯露范圍內(nèi)最大限度地進(jìn)行阻斷，即阻斷范圍內(nèi)的血管長(zhǎng)度越長(zhǎng)越好，作者雖然也觀察或者輕輕觸摸血管壁以大致子解斑塊范圍，但并不會(huì)依靠觀察血管顏色成者觸摸血管壁進(jìn)行斑塊邊界的精確定位，并以之為定位線進(jìn)行血管阻斷。在解剖H頸動(dòng)脈鞘的過(guò)程中尤其是在頸內(nèi)動(dòng)脈后壁操作使得預(yù)內(nèi)動(dòng)脈上抬時(shí)，常常就可以看到明確的斑塊上緣，這在有斑塊鈣化的情況下會(huì)更加明顯。所以，不必對(duì)每一個(gè)病例都去觸摸斑塊上界。作者會(huì)在了解斑塊大致范圍后，在顯露范圍內(nèi)最遠(yuǎn)心(上)端的位置進(jìn)行預(yù)內(nèi)/頸外動(dòng)脈阻斷，在最近心端(下)端的位置進(jìn)行預(yù)總動(dòng)脈阻斷。要確保限斷點(diǎn)血管是正?；蛘呓咏５男螒B(tài)和質(zhì)地。這一點(diǎn)在頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈較易達(dá)到、但是有時(shí)頸總動(dòng)脈全段硬化，只要阻斷位置超越斑塊并且足夠低即可。
這種最長(zhǎng)范圍阻斷的優(yōu)勢(shì)在于:①阻斷鉗遠(yuǎn)離斑塊中心位置，不會(huì)干擾手術(shù)，便于術(shù)中操作:②如果血管腔內(nèi)的斑塊位置超出了最初判斷的范圍，只需延長(zhǎng)血管壁切口即可，無(wú)須調(diào)整阻斷鉗進(jìn)行重新阻斷。這對(duì)于初學(xué)者而言是很大的便利。需要知道的是，對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尚不豐富的初學(xué)者而言、在術(shù)中切開血管、切除部分斑塊后發(fā)現(xiàn)阻斷鉗遠(yuǎn)端的頸內(nèi)動(dòng)脈仍有明顯斑塊，此時(shí)再重新調(diào)整阻斷鉗位置、甚至還需要松解淺部軟組織擴(kuò)大頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的顯露范圍，所有這些操作在血管阻斷的條件下、對(duì)初學(xué)者造成的心理壓力是非常巨大的。
血管切開與內(nèi)膜剝脫
完成頸動(dòng)脈手術(shù)區(qū)域的血管阻斷后，我們需要以1ml的注射器針頭連接5ml 注射器針管進(jìn)行穿刺抽吸。如果動(dòng)脈壁塌陷，則說(shuō)明阻斷完全，可以切開血管壁。通常情況下，我們以斑塊最明顯的部位作為切開口。在CCA-ICA外側(cè)以尖刀刺人動(dòng)脈壁，大約5mm破口即可。以專用的血管剪刀縱行剪開動(dòng)脈壁，范圍以完全超越斑塊為準(zhǔn)。
我們常用的剪刀有兩種。
1 .直形血管專用剪刀(圖2-8)，一般來(lái)說(shuō)長(zhǎng)度14cm比較適用。
2. L形血管專用剪刀(圖2-9)也稱“回頭剪”，推薦長(zhǎng)度19cm，頭端角度30°~90°。以上兩種血管剪刀均可應(yīng)用于CEA手術(shù)。
第一種直形剪刀長(zhǎng)度不宜超過(guò)16cm，以14cm最佳。如果剪刀總長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)(如20cm以上)，則會(huì)發(fā)生因切口短面剪刀柄太長(zhǎng)，無(wú)法獲得理想操作角度等情況。第二種L形剪刀(回頭剪)以頭端60°或90°(頭端成直角)較為順手。
當(dāng)然個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)不同，以術(shù)者的個(gè)人體驗(yàn)為準(zhǔn)。有些情況下，我更喜歡用尖刀將動(dòng)脈壁切得更長(zhǎng)一些。例如在動(dòng)脈壁斑塊質(zhì)地堅(jiān)韌時(shí)。剪刀難以剪開，強(qiáng)行剪開則可能造成切口不整齊，增加縫合后狹窄概率;同時(shí)，這也會(huì)對(duì)精細(xì)的血管剪刀造成損壞。作者建議使用一次性尖刀片，非常鋒利，可以基本保證整齊切開堅(jiān)韌部分。在越過(guò)這個(gè)范圍之后，再以血管剪刀繼續(xù)剪開血管壁直到范圍足夠即可。
有時(shí)因?yàn)榘邏K體積大且質(zhì)地韌，在頸動(dòng)脈分叉部斑塊最明顯處，以尖刀刺入血管壁后無(wú)法發(fā)現(xiàn)血管管腔，繼續(xù)試圖以尖刀深入穿刺則具有不易控制深度而穿透血管后壁的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)應(yīng)立即停止這種危險(xiǎn)操作。改從頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端或頸總動(dòng)脈近端接近阻斷鉗的位置切開血管壁，此處即使有斑塊也不會(huì)很大，接近正常的管腔形態(tài)。在切開血管壁見(jiàn)到血管真腔后，再逆向切至斑塊中心最厚的地方。這樣可以避免尖刀損傷血管后壁。剝離斑塊以較短的銳性剝離子最為實(shí)用。
不宜選用很長(zhǎng)的鈍性剝離子，這會(huì)增加動(dòng)作的不穩(wěn)定性，并且不利于準(zhǔn)確剝離內(nèi)膜層面，造成斑塊分層遺留于中膜上。此時(shí)左手持無(wú)創(chuàng)血管鑷，夾持動(dòng)脈壁切緣; 右手以銳性剝離子探入動(dòng)脈壁與斑塊之間，沿著血管縱軸順勢(shì)剝離。在手術(shù)顯微鏡下，術(shù)者可以清晰辨認(rèn)出血管壁與斑塊之間的間隙，并予以準(zhǔn)確剝離。剝離應(yīng)由淺入深，反復(fù)平行剝離幾次，即可顯露至頸動(dòng)脈后壁。將左手無(wú)創(chuàng)血管鑷移至切口對(duì)側(cè)的血管壁切緣，重復(fù)上述動(dòng)作。則動(dòng)脈斑塊可以被充分游離。
這時(shí)左手可以持普通槍狀標(biāo)本鉗夾持住已經(jīng)游離的斑塊體部，右手繼續(xù)以剝離子游離斑塊兩端，在某些情況下斑塊可以順利地被整塊剝離下來(lái)如果斑塊兩端與動(dòng)脈壁粘連很緊，則可以用直剪刀或顯微剪刀將連接處剪斷，切除斑塊。如果ECA起始部也有斑塊，則可以通過(guò)向外拖拽斑塊，并外翻ECA起始部血管壁的辦法切除ECA斑塊。
特殊情況下ECA起始部的斑塊體積很大而且質(zhì)地堅(jiān)硬，可以單獨(dú)做一ECA 切口予以剝除。對(duì)于體積很大的ECA起始部斑塊，如果僅僅采用向外拖拽的方法，有時(shí)不能完全切除而殘留較大斑塊在ECA內(nèi)。這在術(shù)后可能導(dǎo)致ECA內(nèi)新鮮斑塊殘端血栓形成，ECA閉塞甚至血栓蔓延導(dǎo)致CCA閉塞。雖然這種嚴(yán)重并發(fā)癥并不多見(jiàn)，但對(duì)于ECA斑塊剝離不滿意的患者，應(yīng)在術(shù)后提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)CCA閉塞的嚴(yán)重情況。
在CCA及ICA阻斷鉗范圍內(nèi)的斑塊應(yīng)盡可能切除。在接近阻斷鉗阻斷點(diǎn)的位置，同樣是盡可能切除。此時(shí)常被大家問(wèn)到的問(wèn)題是，在斑塊盡頭的位置應(yīng)如何處理?作者常規(guī)并無(wú)特殊處理，沒(méi)有進(jìn)行“釘縫”。但是，作者要求斑塊殘端達(dá)到整齊而且貼壁良好。如果殘端不整齊，向外突出一部分則需要修剪整齊，盡可能達(dá)到環(huán)形殘端而非鋸齒形殘端。如果貼壁不良則需要剪除這部分不貼壁斑塊。這在頸內(nèi)動(dòng)脈殘端尤為重要，如果處理不好，則可能在釋放阻斷鉗后，血流沖擊頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊殘端，殘端逐步從血管壁剝離進(jìn)而形成動(dòng)脈夾層，導(dǎo)致血管急性閉塞，腔內(nèi)血栓形成。在連續(xù)縫合動(dòng)脈壁時(shí)，應(yīng)注意將斑塊殘端與動(dòng)脈壁縫合在一起。
在剝離頸動(dòng)脈斑塊的過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)以肝素鹽水(12500U肝素加人到500ml生理鹽水中)沖洗。在大塊的斑塊被剝離之后，應(yīng)特別警惕沖洗時(shí)漂起的小斑塊，這種斑塊應(yīng)在顯微鏡下徹底清除。這是引起 CEA手術(shù)的并發(fā)癥--腦栓塞的主要原因。可以使用尖端為小圓圈狀的顯微鑷(圈鑷，尖端直徑1mm)，切除點(diǎn)狀斑塊較為合適。對(duì)于某些點(diǎn)狀鈣化或小片狀鈣化，如果與動(dòng)脈壁粘連非常緊密，強(qiáng)行切除有時(shí)候會(huì)有撕破動(dòng)脈壁的風(fēng)險(xiǎn)。這種情況下，可以保留斑塊不動(dòng)，其被血流沖擊脫落的風(fēng)險(xiǎn)很小。有些患者的斑塊性質(zhì)較為特殊，為泥沙狀，且鈣化。術(shù)中可見(jiàn)斑塊既硬且脆。這種時(shí)候切除較為復(fù)雜，需要分塊切除，一小片一小片的剝離，直至完全切除。需要提醒的是，雖然斑塊的整體剝離最為完美，但是我們并不要求對(duì)每一個(gè)病例都必須進(jìn)行整塊剝離。多數(shù)情況下的斑塊是被分成幾大塊切除的。有時(shí)候，過(guò)于追求斑塊標(biāo)本的“完整性”，往往是以延長(zhǎng)阻斷時(shí)間為代價(jià)的。當(dāng)然，在術(shù)者很熟練以后，可以更多地進(jìn)行現(xiàn)塊完整切除。
血管的縫合
在斑塊被剝離干凈之后，應(yīng)迅速進(jìn)行動(dòng)脈壁縫合，以期盡早恢復(fù)ICA血流。我們常規(guī)使用7-0不可吸收血管縫合線進(jìn)行動(dòng)脈壁縫合。與既往使用的5-0血管縫合線相比7-0血管縫合線具有如下優(yōu)勢(shì)。
1.針小線細(xì) 這一點(diǎn)最直接的優(yōu)勢(shì)就是對(duì)血管損傷小。相比于5-0的針線，7-0對(duì)血管壁的損傷很小，所以縫合完畢后通過(guò)針孔漏血的機(jī)會(huì)相應(yīng)減少了很多。
2.針距更密 由于針線更加精密，每針之間的距離得以更加靠近。我們基本上保持針距在1.5mm。這樣的待合密度可以在很大程度上獲得釋放阻斷鉗后無(wú)須補(bǔ)針的效果。
3.原位縫合 由于針線的精密優(yōu)勢(shì)，可以很好地控制緣距，我們一般緣距為1mm，達(dá)到對(duì)血管最大程度的原位縫合。術(shù)后血管狹窄、扭曲、變形的概率更小，不仔細(xì)看幾乎看不到縫合口。
需要指出的是，雖然我們?cè)诮^大多數(shù)手術(shù)中使用7-0血管縫合線，但是在個(gè)別頸動(dòng)脈壁質(zhì)地硬韌的病例中，使用顯微針持及7-0血管縫合線會(huì)因力度不夠很難穿透血管壁，導(dǎo)致縫合每一針都耗費(fèi)較多時(shí)間，而且會(huì)出現(xiàn)7-0縫合針變形的情況。這種時(shí)候，就可以改用5-0,不可吸收血管縫合線。以及普通針持，用這種強(qiáng)大的穿刺力和夾持力應(yīng)對(duì)以上情況。縫合采用連續(xù)縫合，一般對(duì)于右利手的術(shù)者而言，從術(shù)野右側(cè)開始較為順手(無(wú)論是近心端還是遠(yuǎn)心端)。
應(yīng)注意縫合的起點(diǎn)和終點(diǎn)一定要在動(dòng)脈壁切口外側(cè)，即超越切口范圍。這樣做可以有效避免切口兩端漏血(對(duì)初習(xí)者而言通常是最容易漏血的位置)。維合起點(diǎn)和終點(diǎn)打結(jié)，要打4-5個(gè)結(jié)，剪線后線頭長(zhǎng)度要在1cm以上。在完成連續(xù)縫合后，以1ml 注射器針頭連接5ml 注射器針管，吸滿肝素鹽水后自縫合口穿刺人血管內(nèi)，加壓注射肝素鹽水，觀察血管壁有無(wú)噴水之處。如果有，于該處補(bǔ)針。最先釋放 STA的臨時(shí)阻斷夾，再次觀察血管壁有無(wú)漏血。如果有，于該處補(bǔ)針，釋放 ECA阻斷鉗，再次觀察血管壁有無(wú)漏血。如果有，于該處補(bǔ)針。釋放CCA阻鉗。
至此步驟，血管壁漏血情況出現(xiàn)概率應(yīng)該很小。如果有，于該處補(bǔ)針，大約10s后釋放ICA阻斷鉗，觀察有無(wú)漏血。如果有，于該處補(bǔ)針。以生理鹽水沖洗術(shù)野，仔細(xì)觀察血管壁有無(wú)漏血。如果有漏血，一定要補(bǔ)針，直到顯微鏡下現(xiàn)察血管壁無(wú)出血為止。如果是滲血，建議首選補(bǔ)針，特殊情況可以壓迫止血。血管壁完全沒(méi)有出血后，可以通過(guò)熒光造影、術(shù)中超聲多普勒等方法證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢程度和測(cè)量血流量。
在特殊的病例中，患者手術(shù)側(cè)的ECA閉塞，ICA狹窄。如果術(shù)中能夠?qū)CA起始部的斑塊切除，并在嘗試釋放ECA阻斷鉗時(shí)觀察到明確的反流血，則可以繼續(xù)按照常規(guī)方法釋放阻斷鉗。如果 ECA 斑塊無(wú)法達(dá)到理想切除，嘗試釋放ECA阻斷鉗后無(wú)反流血，則必須在CCA-ICA血管縫合結(jié)束前仔細(xì)檢查確認(rèn)管腔內(nèi)無(wú)氣栓、血栓及斑塊碎屑，以防這些栓子在釋放所有阻斷鉗后被沖入顱內(nèi)。經(jīng)ECA起始部殘端留置一穿刺針，再釋放CCA阻斷鉗，讓腔內(nèi)可能的微栓子有一個(gè)出口，數(shù)秒后拔除穿刺針，釋放ICA阻斷鉗。如果穿刺部位噴血，可以縫合1針止血。這在一定程度上有利于栓子的排出，降低腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)。此后應(yīng)繼續(xù)在顯微鏡下進(jìn)行止血。依次釋放牽開器，觀察術(shù)野有無(wú)活動(dòng)性出血并進(jìn)行處理徹底證實(shí)術(shù)野沒(méi)有活動(dòng)性出血后，可以逐層關(guān)閉切口。一般來(lái)說(shuō)縫合3層，分別是胸鎖乳突肌前緣筋膜(含經(jīng)典頸動(dòng)脈鞘)、皮下組織(含頸闊肌)和皮膚。切口中部的皮下組織較厚，可以縫合2層。對(duì)于最外層，我們常用4-0可吸收線于皮內(nèi)縫合。可以留置胸鎖乳突肌前緣筋膜深方(即經(jīng)典頸動(dòng)脈鞘內(nèi))橡膠引流片1根，有利于引出滲液，避免切口腫脹。如無(wú)特殊情況術(shù)后第1天即可拔除。切口處是否需要以沙袋壓迫，各中心的意見(jiàn)不太一致。作者未使用沙袋壓迫的辦法，但并不反對(duì)局部壓迫。
術(shù)后處理
術(shù)后需要立即觀察瞳孔，如果出現(xiàn)瞳孔不等大，立即行頭顱CT檢查，以防出現(xiàn)腦梗死或腦出血。頸部交感神經(jīng)鏈?zhǔn)艿绞中g(shù)刺激有可能導(dǎo)致術(shù)后瞳孔不等大，術(shù)者應(yīng)做到心中有數(shù)，手術(shù)鄰近結(jié)束時(shí)告知麻醉科醫(yī)師盡早停用麻醉藥物，讓患者在術(shù)后盡快恢復(fù)意識(shí)。觀察意識(shí)和肢體活動(dòng)。在某些術(shù)前即有肢體癥狀的患者，例如左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄95%，右下肢肌力4級(jí)，左下肢肌力5級(jí)，其在接受左側(cè)CEA后麻醉剛剛清醒時(shí)查體，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)原癥狀加重。很可能右下肢肌力僅為1級(jí)，左下肢肌力3級(jí)。這與手術(shù)阻斷血管及麻醉有關(guān)，一般在清醒后1h內(nèi)可以迅速改善。肌力基本上可以恢復(fù)到術(shù)前水平。老年患者恢復(fù)較慢，可能需要3~4h。如果患者術(shù)后肌力持續(xù)無(wú)恢復(fù)，或者已經(jīng)恢復(fù)正常后短期內(nèi)又再次出現(xiàn)異常，則需立即進(jìn)行頭頸部CTA檢查(一般都含有頭頸部CT平掃)。如果觀察到頸動(dòng)脈閉塞或者形態(tài)明顯異常則立即一次手術(shù)切開取栓，如果頸動(dòng)脈形態(tài)無(wú)異常，顱內(nèi)無(wú)出血及水腫，則可以先給予抗凝治療(低分子肝素鈣皮下注射或者靜脈滴注肝素)，觀察隨診。保留氣管插管8h，以防動(dòng)脈壁破裂急性大出血，從而壓迫氣管導(dǎo)致窒息。如果術(shù)后即刻已經(jīng)拔除了氣管插管，突發(fā)意外時(shí)即便再次急診氣管插管，因氣管已經(jīng)嚴(yán)重受壓移位且塌陷，插管難度會(huì)很大。靜脈泵入小劑量右美托咪定可以明顯減輕患者對(duì)術(shù)后氣管插管的反應(yīng)。鎮(zhèn)靜藥的使用應(yīng)做到患者可以耐受氣管插管，無(wú)明顯不適反應(yīng)，輕喚或者輕拍即可清醒。堅(jiān)決杜絕深度鎮(zhèn)靜，以及在ICU重新使用肌松藥令患者自主呼吸消失、以呼吸機(jī)維持呼吸。患者再次處于麻醉狀態(tài)。這必將加重對(duì)患者的損傷、且對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥造成嚴(yán)重阻礙。
注意血壓不要過(guò)高、維持在基礎(chǔ)血壓水平或者略低即可(原因已于前文詳述)。注意因患者清醒導(dǎo)致的血壓波動(dòng)，注意觀察切口局部是否有滲出液或者滲血，是否有張力、防止大出血。觸摸術(shù)側(cè)STA是否有搏動(dòng)、以防急性動(dòng)脈內(nèi)血栓形成(急性頸總動(dòng)脈閉塞會(huì)導(dǎo)致STA搏動(dòng)消失)，拔除氣管插管后注意檢查患者有無(wú)聲音嘶啞(喉返神經(jīng)/氣管插管刺激)、飲水嗆咳(喉上神經(jīng))及面癱(面神經(jīng)下頜緣支及預(yù)支)有無(wú)轉(zhuǎn)頸無(wú)力(副神經(jīng))、味覺(jué)(舌咽神經(jīng)及面神經(jīng))及伸舌位置(舌下神經(jīng))也要注意觀察。一般來(lái)說(shuō)以上異常多為術(shù)中牽拉所致，均可在術(shù)后1~2周自行緩解，術(shù)后如果有持續(xù)切口滲液，或者皮下組織水腫，應(yīng)考慮為淋巴液或涎腺(頜下腺及腮腺)液外漏。
一般來(lái)說(shuō)，癥狀可以通過(guò)持續(xù)換藥逐漸減輕，直至消失。如果皮下組織水腫因重力作用擴(kuò)展至胸廓部位、可以使用硫酸鎂及酒精溶液交替濕敷并配合沙袋輕度加壓。癥狀通常可以迅速改善。如果經(jīng)上述方法處理后，滲液狀況無(wú)改善，則可能需要切開探查。需要特別引起注意的幾個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥。
1.腦梗死/腦栓塞；
2.過(guò)度灌注/腦水腫/腦出血;
3.動(dòng)脈破裂出血
以上3個(gè)都是CEA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥通常情況下患者預(yù)后不良，有可能需要手術(shù)處理，應(yīng)特別注意，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。
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