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①丙型肝炎病毒（HCV）簡介：HCV傳播途徑以血液傳播為主。HCV臨床根據(jù)基因組測序至少分為6種基因型，每種基因型又分為不同亞型。HCV1b基因型和HCV2a基因型在我國較為常見，其中以HCV1b基因型為主。

② CKD患者HCV感染率及相關(guān)危害：CKD患者免疫功能低下，易受細(xì)菌、病毒及其他病原體感染，血液透析患者更是HCV感染的高危人群，其感染率顯著高于普通人群。DOPPS研究顯示透析人群HCV陽性率約9.5%。根據(jù)2009年前國內(nèi)各中心發(fā)表的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，血液透析患者中HCV感染率甚至接近41.1%。

同時，HCV感染也是CKD進(jìn)展的獨(dú)立危險因素。HCV感染加劇4/5 CKD期患者腎功能衰退，減少終末期腎臟病(ESRD)患者生存率。此外，Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，透析患者感染 HCV會導(dǎo)致全因死亡風(fēng)險與心血管死亡風(fēng)險增加，并可影響這些患者的生存質(zhì)量，威脅患者生命健康。

① 早期進(jìn)行HCV篩查：為了控制CKD、尤其是血液透析患者HCV的高發(fā)病率，最主要的是定期監(jiān)測其感染率。2018 KDIGO指南建議，所有診斷CKD的患者均應(yīng)接受HCV感染篩查（見表1），以實(shí)現(xiàn)對HCV感染的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療。

表1 KDIGO指南：CKD患者HCV感染篩查

對于血液透析中心患者，KDIGO指南建議每6個月進(jìn)行一次免疫分析檢測或NAT。新發(fā)HCV感染的血液透析患者應(yīng)及時上報（未分級）。有新發(fā)HCV感染的透析中心，建議對所有患者進(jìn)行HCV感染檢測，并增加HCV檢測頻率。HCV感染治愈的血液透析患者建議每6個月進(jìn)行一次NAT，以及時發(fā)現(xiàn)有無再感染。開始血液透析中心透析的患者或調(diào)整透析中心的患者建議檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平。血液透析患者建議每月進(jìn)行一次ALT水平檢測。

② 避免HCV在血液透析中心的傳播：血液透析中心是HCV傳播的高危區(qū)域，不規(guī)范的血液透析容易導(dǎo)致HCV的傳播，甚至爆發(fā)。因此，透析中心內(nèi)嚴(yán)格的預(yù)防和控制，是HCV感染預(yù)防控制的重要環(huán)節(jié)。除了前面提到透析患者HCV的定期篩查以外，還有以下幾項重要措施可以防控HCV：

2.1 重視布局及環(huán)境消毒

每日早、中、晚進(jìn)行空氣消毒，每次1h。設(shè)立普通患者透析區(qū)和隔離患者透析區(qū)。隔離區(qū)配備專用的透析機(jī)、治療車、血壓計、防護(hù)用品及一次性用品。隔離區(qū)的所有物品使用后及時用含氯消毒劑進(jìn)行消毒；醫(yī)療廢物用雙層黃色塑料袋密封并標(biāo)識，由專人收取進(jìn)行處理。

2.2 增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員感染防控意識

加強(qiáng)對血液透析工作人員基礎(chǔ)和預(yù)防交叉感染的繼續(xù)教育。切實(shí)落實(shí)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，以減少感染。

2.3 加強(qiáng)對血液透析患者的感染宣教

安排輔導(dǎo)班，每天對患者進(jìn)行感染知識宣傳，提高患者自我防護(hù)意識，改善營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫能力。鼓勵患者應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素及補(bǔ)充鐵劑、維生素B1、葉酸以糾正貧血，減少輸血。

① HCV抗病毒治療前應(yīng)進(jìn)行HCV病原學(xué)檢測及肝臟疾病嚴(yán)重程度的評估：所有抗HCV陽性的CKD患者均應(yīng)進(jìn)行HCV-RNA定量檢測確定是否為現(xiàn)癥感染，HCV-RNA陽性患者均可考慮抗病毒治療。HCV-RNA定量檢測目的是確定有無治療適應(yīng)證以及評估治療后的病毒應(yīng)答情況。肝臟疾病嚴(yán)重程度主要評估肝纖維化程度。有無肝硬化對評估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后有重要意義。評估手段包括肝臟活檢、非侵入性檢測以及影像學(xué)檢測。有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇FibroScan檢測肝臟彈性硬度或肝臟活檢，可準(zhǔn)確區(qū)分進(jìn)展期肝纖維化以及肝硬化。影像學(xué)檢查如超聲、CT等可發(fā)現(xiàn)占位性病變，鑒別診斷肝細(xì)胞癌（HCC）。治療中檢測ALT水平可監(jiān)測DAA方案中蛋白酶抑制劑成分的潛在肝損害。

② 對腎功能以及合并HBV感染狀況進(jìn)行評估：腎功能評估包括eGFR和蛋白尿水平的測定，根據(jù)eGFR選擇合適的抗病毒方案。HBV與HCV同是血源性傳播疾病，合并感染患者HBV常處于低復(fù)制狀態(tài)。推薦合并HBV感染者在進(jìn)行HCV治療前常規(guī)評估HBsAg和HBV-DNA等指標(biāo)。符合HBV治療指征時，需要使用核苷（酸）類似物抑制HBV復(fù)制；治療中推薦監(jiān)測肝功能以及HBV-DNA，預(yù)防HBV慢性肝炎急性發(fā)作甚至肝衰竭。

HCV-RNA陽性患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，但晚期腎功能不全患者需要評估預(yù)期壽命以及治療帶來的潛在獲益。既往傳統(tǒng)干擾素聯(lián)合利巴韋林（PR）方案因療程長、不良反應(yīng)大、療效相對較低以及適用人群范圍小等原因已不作為一線選擇，目前國際指南推薦全口服DAA方案為CKD合并HCV感染患者一線抗病毒治療用藥。

DAA是新進(jìn)入臨床的一類直接抗病毒藥物,這類藥物主要針對HCV復(fù)制的關(guān)鍵步驟:NS3蛋白酶催化的多蛋白分裂(蛋白酶抑制劑)，HCV- RNA鏈的合成(NS5B聚合酶抑制劑，包括核苷類似物和非核苷類似物)以及復(fù)制復(fù)合物的穩(wěn)定和病毒釋放( NS5A抑制劑)（見表2）。

DAA抗病毒治療方案需根據(jù)eGFR水平進(jìn)行選擇。eGFR ≥30的CKD患者上述藥物的選擇不受限制，且無需調(diào)整劑量。當(dāng)eGFR介于15-30之間，推薦使用Paritarevir、Ritonavir、Ombitasvir、Dasabuvir 或者Grazoprevir 聯(lián)合Elbasvir；而對于eGFR＜15或透析患者建議使用Grazoprevir聯(lián)合Elbasvir進(jìn)行抗病毒治療。

值得注意的是，Sofosbuvir是NS5B抑制劑，主要經(jīng)由腎臟代謝，對于CKD4/5期或進(jìn)行血液透析的HCV患者，應(yīng)盡可能采用無Sofosbuvir的方案。如必須在CKD患者中使用，則應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡使其中的風(fēng)險，并密切監(jiān)測腎功能變化。