絕經(jīng)過渡期出血的診斷與性激素治療
作為進入過渡期的信號，婦女最?；蜃钕瘸霈F(xiàn)的變化是月經(jīng)異常改變，統(tǒng)稱絕經(jīng)過渡期子宮出血。 本文圍繞絕經(jīng)過渡期的內(nèi)分泌改變，重點闡述引起絕經(jīng)過渡期出血的內(nèi)分泌失調(diào)及應用性激素進行內(nèi)分泌治療的方法。
1 絕經(jīng)過渡期子宮出血的類型 1．1月經(jīng)頻發(fā)可表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，經(jīng)前出血或經(jīng)期延長，多為黃體功能不健全所致。 1．2 不規(guī)則子宮出血表現(xiàn)為周期、經(jīng)期、經(jīng)量“三不規(guī)”。提示卵巢功能衰退進入無排卵階段。由于子宮內(nèi)膜受單一雌激素過長時間或過高濃度的影響，發(fā)生不同程度的增生，內(nèi)膜間質(zhì)、血管、腺體發(fā)育不同步，當雌激素（E）相對不足時，即可發(fā)生出血。 1．3 月經(jīng)稀發(fā) 一般指月經(jīng)周期超過35天，多由于卵巢功能已衰退，排卵稀少，經(jīng)血量也較少，最后逐步走向絕經(jīng) ： 1．4 閉經(jīng)多發(fā)生于絕經(jīng)過渡期未期，此時卵巢激素大幅度下降，子宮內(nèi)膜菲薄，不足以引起撤退性出血，而發(fā)生閉經(jīng)。 以上的月經(jīng)改變，并非每個絕經(jīng)過渡期婦女必然經(jīng)過的過程，少數(shù)婦女也可由正常月經(jīng)的經(jīng)量減少而突然進入絕經(jīng)期。 2 絕經(jīng)過渡期的內(nèi)分泌變化 絕經(jīng)過渡期月經(jīng)的改變是基于H．P．O軸系和卵巢功能的變化，總的研究表明：絕經(jīng)過渡期或圍絕經(jīng)期下丘腦．垂體功能改變，以較高水平的FSH、刺激卵巢殘存卵泡的發(fā)育和分泌性激素。在FSH波動性上升和E波動性下降的平衡失調(diào)的過程中，導致過渡期出血。 2．1 卵泡數(shù)目減少一卵泡分泌，P 一FSH十（特別在卵泡早期升高明顯），由于排卵功能障礙，導致P不足，一黃體早衰或黃體萎縮不全一月經(jīng)頻發(fā)，經(jīng)前出血或經(jīng)期延長。 2．2 FSH十一E2相對上升，加速卵泡成熟過程一卵泡期縮短一月經(jīng)周期縮短一月經(jīng)頻發(fā)。 2．3 卵泡數(shù)繼續(xù)減少一卵巢激素分泌減少，負反饋抑制繼續(xù)減退一FSH十十一LH十，卵巢內(nèi)卵泡耗竭一E2 一月經(jīng)停止一絕經(jīng)過渡期結(jié)束。 綜合上述，絕經(jīng)過渡期的子宮出血隨著內(nèi)分泌的變化出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)：① 孕激素不足階段：排卵不規(guī)則或偶發(fā)不排卵、月經(jīng)失調(diào)主要表現(xiàn)為周期縮短或短暫閉經(jīng)，生育能力下降；② 雌激素一過性相對升高階段：月經(jīng)可完全失去規(guī)律性，由于單一E影響，可出現(xiàn)較嚴重的類經(jīng)前期綜合征；③ 雌激素低下階段：表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)量減少乃至閉經(jīng)，并出現(xiàn)潮熱等明顯低E癥狀，以上各階段均可伴有心理情緒變化。
根據(jù)卵巢功能，有無排卵、黃體功能，以及單一雌激素刺激時血雌激素水平的高低和作用時間的長短，子宮內(nèi)膜對雌激素反應的敏感性，子宮內(nèi)膜可以表現(xiàn)出以下不同的變化。 3．1 混合型子宮內(nèi)膜（irregular shedding of endometrium，ISE）或分泌不良子宮內(nèi)膜（1uteal phasedefect，LPD）多出現(xiàn)在過渡期早期，黃體功能不健或黃體萎縮不全的患者。 3．2增殖期子宮內(nèi)膜（proliferative phase of endometri．am，PE）與正常月經(jīng)周期中的增殖期內(nèi)膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增殖期形態(tài)。 3．3 單純型增生（simple hyperplasia，sH）指腺體與間質(zhì)均增生，有輕至中度的結(jié)構(gòu)異常，細胞無異型性。 3．4 復合型增生（complex hyperplasia，CH）鏡下病變?yōu)橄袤w呈局灶性增生，不累及間質(zhì)，腺體數(shù)目明顯增多，出現(xiàn)背靠背，間質(zhì)明顯減少，腺體輪廓不規(guī)則，細胞核大、深染，有核分裂，但無不典型性改變。 3．5 不典型增生（atypical hyperplasia，AH）腺上皮細胞異型性明顯，約10％～15％ 可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。 4 絕經(jīng)過渡期子宮出血的診斷和鑒別診斷 確定診斷應排除由于全身疾病和非生殖道疾病所致的出血，以及生殖器官器質(zhì)性疾病和醫(yī)源性因素所致的出血。 4．1 診斷(1)詳細詢問病史：包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、月經(jīng)史及生育史，激素治療史及服用抗凝藥、血管擴張藥物史。作為發(fā)病的高危因素，對年齡、體重、身高應引起重視。Farquhar等的研究認為：年齡≥45歲，體重≥90kg，未生育者，有直腸癌家史者，為子宮內(nèi)膜增生和導致出血的高危因素。此外全身許多疾病如血液病、高血壓、肝臟疾病、免疫及代謝疾病等均可引起子宮異常出血，詢問病史中不可忽略。(2)體格檢查：需進行全面的體格檢查和婦科檢查，以除外器質(zhì)性病變。(3)輔助檢查：有超聲檢查、分段刮宮活檢內(nèi)膜、官腔鏡檢查。直接或間接影響婦女內(nèi)分泌的激素有性激素、甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素及胰島素等，故應結(jié)合患者的病情，進行相關(guān)的內(nèi)分泌腺體功能測定。其他檢查方法有子宮輸卵管碘油造影、官腔內(nèi)生理鹽水注入聲像造影和基礎(chǔ)體溫測定等。 4．2 鑒別診斷需要排除的疾病包括：內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能減退，可出現(xiàn)月經(jīng)過多、不排卵；肝臟疾病。影響雌激素的代謝過程以及凝血因子的合成；妊娠有關(guān)疾病如各種流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、胎盤息肉等；生殖系統(tǒng)腫瘤如子宮頸癌、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、絨毛膜癌、卵巢分泌雌激素的性索間質(zhì)腫瘤、輸卵管癌；其他的還有子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、一般或特異性子宮內(nèi)膜炎、宮體炎、陰道炎、放置IUD（特別是釋放銅和孕激素IUD）、激素類口服避孕藥、避孕針和皮埋劑、性激素治療不當以及服用抗凝藥物及血管活性藥物等醫(yī)源性子宮出血。
5 絕經(jīng)過渡期子宮出血的治療 治療原則為：出血期迅速止血，血止后調(diào)整周期，減少月經(jīng)量，使安全過渡至絕經(jīng)。 5．1 精神心理治療：由于社會、家庭、工作壓力等因素，精神過度緊張、過度勞累可誘發(fā)絕經(jīng)過渡期出血。故應進行心理治療，使身心各方面調(diào)整至最佳狀態(tài)，方能使治療取得良好效果。 5．2 止血(1)診斷刮宮術(shù)多采用分段刮宮術(shù)，刮出物分裝送病檢，既可達到迅速止血目的，又可明確診斷。(2)藥物止血：① 孕激素內(nèi)膜脫落法：即藥物刮宮法。給患者以足量孕激素使生長之內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，于撤藥后?nèi)膜規(guī)則脫落，再由內(nèi)源性雌激素使內(nèi)膜修復而止血。常用的方法為黃體酮注射劑20～3Omg／曲肌注5～7 天，或安宮黃體酮6．10ms／d，連續(xù)7 ～l0天，前者用藥中內(nèi)膜轉(zhuǎn)變較完全，停藥后內(nèi)膜脫落較全面，較迅速，可優(yōu)先選用，若估計出血較多，可加用丙酸睪酮50mg／d，肌注，3～5天。本法的缺點為：必將導致一次近期的失血，故不宜用于血紅蛋白在60～70g／L以下患者。② 孕激素內(nèi)膜萎縮法：超聲提示子宮內(nèi)膜較厚，出血期長，血紅蛋白低于60～70g／L，近期刮宮已除外惡性病變者。方法為用較高劑量合成孕激素：安宮黃體酮10mg／d，連續(xù)22天，婦寧片（醋甲地孕酮）4～8mg／d，連續(xù)22天或婦康片（炔諾酮）2．5～5mg／d，連續(xù)22天均可，目的為對抗雌激素使內(nèi)膜萎縮。③GnRH．a：通過GnRH-a對垂體的降調(diào)節(jié)作用，降低垂體對GnRH．a的敏感性，造成垂體一卵巢功能低下，而達到止血的目的。缺點是價格昂貴，且由于體內(nèi)雌激素水平的急劇下降，可出現(xiàn)明顯的絕經(jīng)期癥狀，本法可作為選擇性候選措施。④ 放置含孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器(LNG．IUD)：其機制為在子宮內(nèi)膜水平起作用，局部高濃度的孕激素使子宮內(nèi)膜蛻膜化和萎縮，從而減少出血。放置6個月后。20％患者出現(xiàn)閉經(jīng)，5年后50％患者出現(xiàn)閉經(jīng)。⑤ 一般藥物止血和糾正貧血。 5．3 調(diào)整周期：止血后，應于周期后半期服用孕激素，達到保護子宮內(nèi)膜，避免單一雌激素刺激，使子宮內(nèi)膜周期性規(guī)則脫落。方法為：(1)黃體功能不足或排卵障礙所致周期縮短和不規(guī)則出血：周期第l5天開始用安宮黃體酮6—8mg／d，連續(xù)l0～12天。如未如期撤血，可改為每2月撤血1次，直至絕經(jīng)。(2)雌激素相對增高階段：根據(jù)體內(nèi)雌激素水平，用孕激素反饋抑制促性腺激素水平，從而達到最終抑制雌激素作用，可延長口服孕激素的時間，為防止雌激素過度抑制，可于周期后l0天加服低劑量天然雌激素（倍美力0．3～0．625 mg／d），如未出現(xiàn)如期撤血，應進一步評價卵巢功能。如已進入絕經(jīng)期，則開始用絕經(jīng)后HRT。(3)口服避孕藥：周期性地應用含有雌孕激素復方成分的口服避孕藥，如惠式百宮的敏定偶，歐加農(nóng)的媽富隆，國產(chǎn)的短效口服避孕藥，都能良好地控制周期，同時協(xié)助避孕。但應注意口服避孕藥中的雌激素成分是乙炔雌二醇，生物活性較高，長期使用有增加血栓性疾病的危險。 5、4 手術(shù)治療：不是本文重點，不作詳細的介紹。綜合上述，絕經(jīng)過渡期子宮出血為一常見病和多發(fā)病，近年來，除對出血的內(nèi)分泌和局部調(diào)節(jié)機制進行一些研究外，并無突破性進展。診斷主要通過詳細的病史詢問和查體、必要和有價值的輔 助檢查手段。一旦確定診斷后，根據(jù)不同個體采用適宜的治療方法，均可以控制出血。使患者安然渡入絕經(jīng)期。
來源：西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科絕經(jīng)過渡期（menopausal transition）是指婦女絕經(jīng)前的一段時期，也即從生育期走向絕經(jīng)的一個特殊階段，此期卵巢功能開始衰退，并隨之出現(xiàn)一系列臨床上，乃至內(nèi)分泌學和生物學方面的趨于絕經(jīng)的跡象，直至婦女的最后一次月經(jīng)。
3 絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜病理變化
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