健康險(xiǎn)拒賠，占比最高的原因莫過于健康告知問題。拒保如何鑒定未健康告知，從法律角度中，每個(gè)案例中都有不同的細(xì)節(jié)值得考究，今天這個(gè)案例就是如此，值得一看。
案例來(lái)源：（2019）蘇04民終2304號(hào)被告：中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司日照中心支公司涉及產(chǎn)品：平安福保險(xiǎn)（基本保險(xiǎn)金額21萬(wàn)元），附加長(zhǎng)險(xiǎn)包括長(zhǎng)期意外險(xiǎn)（基本保險(xiǎn)金額15萬(wàn)元）、平安福重疾險(xiǎn)（基本保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元）、豁免險(xiǎn)、輕癥豁免險(xiǎn)
原告王西X于2018年2月25日到日照市美年大健康門診部有限公司例行健康體檢，顯示甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮高風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)一步檢查。第二天即2018年2月26日，原告向被告處投保人身保險(xiǎn)，其妻于X作為被告公司業(yè)務(wù)員于2018年2月26日為原告辦理了投保手續(xù)，原告投保了主險(xiǎn)為平安平安福（2018）終身險(xiǎn)，投保人、被保險(xiǎn)人均為王西X，雙方簽訂《人身保險(xiǎn)合同》，保險(xiǎn)合同號(hào)碼為P110000021337535，保險(xiǎn)單載明合同成立日為2018年2月26日，合同生效日為2018年2月26日23:45，保險(xiǎn)項(xiàng)目：投保主險(xiǎn)平安福（2018）終身險(xiǎn)基本保險(xiǎn)金額21萬(wàn)元，附加長(zhǎng)險(xiǎn)包括長(zhǎng)期意外險(xiǎn)基本保險(xiǎn)金額15萬(wàn)元、平安福重疾險(xiǎn)基本保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元、豁免險(xiǎn)、輕癥豁免險(xiǎn)。原告共向被告交付保險(xiǎn)費(fèi)6858.20元。2018年12月16日，原告在日照市中心醫(yī)院對(duì)甲狀腺進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果顯示甲狀腺右側(cè)葉偏低回聲結(jié)節(jié)，甲狀腺左側(cè)葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)。2019年1月4日，原告到青島大學(xué)附屬醫(yī)院檢查并入院治療，被確診患有甲狀腺惡性腫瘤。原告于2019年2月15日向被告申請(qǐng)理賠，被告于2019年2月28日向原告之妻于X作保險(xiǎn)事故詢問筆錄，于X在該詢問筆錄中回答：我入司后感覺產(chǎn)品不錯(cuò)，便給家人都購(gòu)買投保了保險(xiǎn)，我于2018年1月入司，已參加過培訓(xùn)，詳細(xì)了解了產(chǎn)品的保障內(nèi)容及投保流程，本次給王西X投保都是由我親自給其辦理的；投保時(shí)都是王西X親筆簽名；我與王西X兩人都已詳細(xì)查看了健康問卷，并如實(shí)進(jìn)行勾選；都已詳細(xì)查看并了解了責(zé)任免除條款。其中問“投保時(shí)是否看到有甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)的健康狀況的詢問”，于X回答“投保時(shí)都已看到甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)的詢問，當(dāng)時(shí)勾選的是無(wú)相關(guān)病癥?！?/strong>2019年3月13日，被告作出理賠決定通知書，主要內(nèi)容為：王西X，你因D110400003742739事故提出的理賠申請(qǐng)，本公司經(jīng)審慎核定，根據(jù)保險(xiǎn)條款及相關(guān)法律，現(xiàn)報(bào)歉地通知你：1、解除P110000021337535號(hào)保險(xiǎn)合同，通融退還人民幣4430.28元；2、解除上述保險(xiǎn)合同后，歉難給付保險(xiǎn)金。本公司作出上述上述決定的理由是：經(jīng)審核，被保險(xiǎn)人投保前存在疾病史，而投保人在投保時(shí)未如實(shí)告知，嚴(yán)重影響了本公司的承保決定，按照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條做出上述決定。如你對(duì)本次理賠結(jié)論有疑義或有新的證據(jù)，可提供相關(guān)材料向公司提出書面申訴申請(qǐng)，若你對(duì)上述內(nèi)容存在任何疑義，請(qǐng)與我公司及時(shí)取得聯(lián)系。結(jié)案日期2019年3月13日，被委托人于X，申請(qǐng)人王西X業(yè)務(wù)員于X。被告于2019年3月14日以掛號(hào)信函方式向原告郵寄該理賠決定書。
原告稱，2018年2月25日，原告在日照美年大健康進(jìn)行體檢的體檢報(bào)告及日照市東港美年大健康門診部有限公司出具的報(bào)告說明各一份，證實(shí)2018年2月25日進(jìn)行的體檢大約需要3至6天后方可取到報(bào)告，該證據(jù)能夠證實(shí)2018年2月26日于X為原告辦理投保手續(xù)時(shí)，無(wú)論是于X還是原告均對(duì)原告甲狀腺結(jié)節(jié)情況不知情；證據(jù)三、2018年12月16日日照市中心醫(yī)院超聲影像檢查報(bào)告單一份，證實(shí)原告在得知存在甲狀腺結(jié)節(jié)情況后，根據(jù)醫(yī)生建議半年后在日照市中心醫(yī)院進(jìn)行檢查的情況。同時(shí)該證據(jù)能證實(shí)原告在2018年12月16日仍不知道自己患有甲狀腺腫瘤的情況。對(duì)原告提供之證據(jù)真實(shí)性無(wú)異議，但體檢報(bào)告形成時(shí)間為2018年2月25日，在體檢檔案最后一頁(yè)中有“王西X”三個(gè)字，不清楚是否為本人所寫，但能反映出體檢當(dāng)日原告是知道體檢結(jié)果的。對(duì)報(bào)告說明真實(shí)性及證明內(nèi)容均有異議，該報(bào)告說明只是說了檢測(cè)項(xiàng)目中有外送項(xiàng)目，則不能保證為36小時(shí)，大約需要3至6天方可取得報(bào)告。報(bào)告說明中還載明我院報(bào)告是按集團(tuán)36小時(shí)報(bào)告率出報(bào)告。該報(bào)告說明無(wú)法證明原告陳述的3至6天取得的報(bào)告，同時(shí)報(bào)告說明還涵蓋一個(gè)內(nèi)容36小時(shí)出報(bào)告，應(yīng)該包括體檢當(dāng)日。因此，原告依據(jù)報(bào)告說明來(lái)證實(shí)原告對(duì)體檢內(nèi)容不知情或沒有取得報(bào)告證據(jù)不充足。本院認(rèn)為，原告向被告提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)被告同意承保，雙方簽訂人身保險(xiǎn)合同，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，該合同依法成立并自成立時(shí)生效。原告按照保險(xiǎn)合同約定交付了保險(xiǎn)費(fèi)，被告應(yīng)按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。原告系過了等待期90天后被醫(yī)院確認(rèn)患甲狀腺惡性腫瘤，且在保險(xiǎn)期間內(nèi)，屬于合同約定的重大疾病，被告應(yīng)按合同基本保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元給付重大疾病保險(xiǎn)金。但被告抗辯，原告在投保時(shí)已經(jīng)知道自己患有甲狀腺結(jié)節(jié)（高風(fēng)險(xiǎn)），故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，違反了保險(xiǎn)法規(guī)定的最大誠(chéng)信原則，已經(jīng)足以影響被告是否承保，依據(jù)保險(xiǎn)法第十六規(guī)定，被告有權(quán)予以拒賠。本案中，原告于2018年2月25日在日照市美年大健康門診部有限公司進(jìn)行健康體檢，顯示原告甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮高風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)一步檢查。第二天即2018年2月26日，原告向被告處投保人身保險(xiǎn)，其妻于X作為被告業(yè)務(wù)員明知保險(xiǎn)的整個(gè)操作流程及保險(xiǎn)的相關(guān)事宜，為原告辦理了投保手續(xù)。人身保險(xiǎn)合同中有明確約定，如投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)于本主險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金的責(zé)任。被告作為保險(xiǎn)人在人身保險(xiǎn)投保書上列有詢問的范圍及內(nèi)容，其中詢問事項(xiàng)05列有:你過去三年內(nèi)是否曾有醫(yī)學(xué)檢查（包括健康檢查），結(jié)果異常？08列有：你是否目前患有或過去曾經(jīng)患有下列疾病或手術(shù)史？若“是”請(qǐng)?jiān)谡f明欄告知。該告知事項(xiàng)08中G包括甲狀腺或甲狀膀腺疾病。投保時(shí)，原告雖未被確診患甲狀腺惡性腫瘤，但體檢知道自己甲狀腺異常，應(yīng)當(dāng)向被告履行如實(shí)告知義務(wù)，其均選擇“否”，屬于因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)。據(jù)合同約定和《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。綜上所述，對(duì)原告要求被告給付保險(xiǎn)金20萬(wàn)元的訴訟請(qǐng)求，本院不予支持。駁回原告王西X的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)4300元，由原告王西X負(fù)擔(dān)。本案的投保人（原告）的妻子本身就是平安的代理人，在丈夫檢查出異樣之后第二天就進(jìn)行投保，惡意投保嫌疑巨大。很多人在健康告知上會(huì)有一些僥幸心理，其實(shí)對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說，在理賠時(shí)都會(huì)做嚴(yán)格的調(diào)查工作，或自己做，或找第三方做，相關(guān)情況很容易被掌握的。即便在法庭上，也是需要雙方進(jìn)行舉證。本案中原告查出異樣后立即投保，妄圖通過報(bào)告時(shí)間差來(lái)狡辯，最終失敗。這個(gè)案子也提了個(gè)很好的警醒，不要低估保險(xiǎn)公司的調(diào)查能力，健康告知上僥幸不可取。如果像本案這樣自作聰明，還可能會(huì)因?yàn)榈却谘诱`了最佳治療時(shí)間，陪了夫人又折兵。
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