向立化-湘雅常德醫(yī)院檢驗科
前言
異型淋巴細胞是一類良性的細胞，指淋巴細胞在病毒等因素刺激下，母細胞化并發(fā)生形態(tài)上的變化，因此準確對這類細胞的識別，能夠為疾病的診治提供方向，典型的異型淋巴細胞識別并不困難，但是對于不典型的異型淋巴細胞，單從形態(tài)上，常常容易混淆。
案例經過
患者：男1歲
主訴：咳嗽2天，發(fā)熱半天，外院發(fā)現血常規(guī)異常，血液系統疾病待排，遂就診我院。
體查：體溫37.1℃，脈搏：120次/分，呼吸：30次/分，血壓：94/50mmHg，體重11kg。神清，頸部可見散在紅色皮疹，頸部可捫及多個黃豆大小淋巴結，質中度，活動度可，咽充血，雙側扁桃體1°，可見少量膿性分泌物。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
外院：
輔助檢查：
WBC:41.13*10^9/L,HB:117g/L,PLT:218*10^9/L,N:13.6%,L:78.1%,CRP:正常，腺病毒抗原：陰性。
初步診斷：1.扁桃體炎 2.血象異常查因
本院輔助檢查：
甲型/乙型流感病毒抗原檢測：陰性,PCT:0.24ng/ml
超聲提示：
雙側頸部多發(fā)淋巴結腫大；
雙側腋窩多發(fā)淋巴結可見并部分腫大；
雙側腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結可見。
生化：
血常規(guī)：
案例分析
從該血常規(guī)白細胞數值和散點圖來看，顯然已觸碰我科血常規(guī)復檢規(guī)則，涂片鏡檢如下圖：
當時看到紅色箭頭所示細胞時，確實被難倒了，在想這個是不是一類淋巴瘤細胞，但是當繼續(xù)往下看的時候。
鏡下可見兩類細胞：一類為（紅色箭頭所示）：胞體大，不規(guī)則，胞質豐富，胞漿淡藍色或灰藍色，可見偽足及少量嗜天青顆粒，胞核多為不規(guī)則形。染色質較為細致疏松。
一類為（黑色箭頭所示）Ⅱ型異型淋巴細胞：胞體大，不規(guī)則，胞質豐富，胞漿淡藍色或灰藍色，邊緣著色較深，呈裙邊樣，胞核多為圓形或不規(guī)則形。染色質較為細致疏松。
當我們看到這里，心里可能會有疑惑，那么紅色箭頭所指細胞是什么細胞？
其實我們仔細觀察這兩類細胞，兩者最大的區(qū)別在于胞漿，紅色箭頭所指細胞，有偽足及少量嗜天青顆粒，其它特征均滿足Ⅱ型異型淋巴細胞。所以結合患者病史，最終把這類細胞歸為異型淋巴細胞，白細胞手工分類100個，異型淋巴細胞可達25%。當時也跟臨床醫(yī)生進行了一個溝通，血液系統疾病基本可以排除，建議完善病毒相關檢測。
總所周知，異型淋巴細胞常見于病毒感染，如傳染性單核細胞增多癥、流行性出血熱、病毒性肝炎、帶狀皰疹、流感、風疹、原蟲、螺旋體感染等。后續(xù)完善相關實驗室檢查。
病毒全套及EB病毒DNA結果：
結合患者病史及實驗室檢查，似乎指向了傳染性單核細胞增多癥（IM）。我們來看下IM的診斷標準：
包括IM的臨床診斷病例和實驗室確診病例診斷標準
臨床診斷病例：滿足下列臨床指標中任意3項及實驗室指標中第4項
實驗室確診病例：滿足下列臨床指標中任意3項及實驗室指標中第1～3項中任意1項
1.臨床指標：(1)發(fā)熱；(2)咽扁桃體炎；(3)頸淋巴結腫大；(4)脾臟腫大；(5) 肝臟腫大；(6)眼瞼水腫
2.實驗室指標
（1）抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗體陽性，且抗EBV-NA-IgG陰性；
（2）抗EBV-VCA-IgM陰性，但抗EBV-VCA-IgG抗體陽性，且為低親合力抗體；
（3）雙份血清抗EBV-VCA-IgG抗體滴度4倍以上升高；
（4）外周血異淋巴細胞比例≥0.10和（或）淋巴細胞增多≥5.0x109/L
備注（紅色字體表示該患兒的臨床表現及實驗室檢查與診斷標準復合）
EBV：EB病毒；VCA: 衣殼抗原；NA：核抗原
所以該患兒完全滿足臨床診斷病例診斷標準最終診斷：傳染性單核細胞增多癥（IM），經過對癥治療好轉出院。
病例延伸
定義：
傳染性單核細胞增多癥（IM）由原發(fā)性EBV感染所致，其典型臨床“三聯征”為發(fā)熱、咽扁桃體炎和頸部淋巴結腫大，可合并肝脾腫大眼瞼水腫、皮疹、外周血異型淋巴細胞增高。IM是一種良性自限性疾病，多數預后良好。少數可出現噬血綜合征等嚴重并發(fā)癥。
總結
我們現在回過頭看紅色箭頭所指細胞，當時我們盲看僅僅看到這類細胞時，也是第一次碰見，確實犯了難，但當我們把全片初步閱覽一遍時，再結合患兒病史，也有了一個初步的方向，該患兒出院時，血涂片也未見這類細胞，后續(xù)的幾次復查，血涂片也未見異常，可見這類細胞歸為異型淋巴細胞是完全沒問題的。
所以當我們碰到模棱兩可的細胞時，更應關注全片情況及患者病史綜合分析。
參考文獻：
[1]中華醫(yī)學會兒科學分會感染學組，全國兒童EB病毒感染協作組.兒童主要非腫瘤性EB病毒感染相關疾病的診斷和治療原則建議[J].中華兒科雜志，2016.54 (8):563-568.
[2]Luzuriaga K，Sullivan JL．Infectious mononucleosis[J].N Engl J Med，2010，362(21)：1993-2000.DOI:10.1056／NEJMcp1001116．
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