腰部椎間盤有5個，即L_1~2、L_2~3、L_3~4、L_4~5、L₅~S₁。椎間由纖維環(huán)、髓核、透明軟骨終板和sharpey纖維組成。纖維由堅韌的纖維組織環(huán)繞而成，外層主要是I型膠原纖維，排列密集，部分膠原纖維插入椎體；內(nèi)層主要是較低密度的Ⅱ型膠原纖維，與外層相比，缺乏明顯的板狀排列。髓核在腰部位于椎間盤中心的稍后方，在年輕人尸體上，外觀呈半透明的凝膠狀，主要由軟骨基質(zhì)和膠原纖維組成，通過Sharpey纖維附于椎體骺[hóu]環(huán)。透明軟骨終板是椎體的上、下軟骨面，構(gòu)成椎體的上、下界，與相鄰椎體分開。Sharpey纖維圍繞于椎間盤的最外層，主要由膠原纖維組成，無軟骨基質(zhì)。椎間盤通過固定相鄰的椎體穩(wěn)定脊柱并維持其排列，允許椎骨間的相互運(yùn)動，同時吸收加載到脊柱上的載荷和能量。腰椎間盤與其周圍組織如脊神經(jīng)有緊密聯(lián)系，椎間盤突出或退行性變可繼發(fā)周圍組織的病理變化，引起腰腿痛。

在幼兒期，髓核的結(jié)構(gòu)與纖維環(huán)可明顯分開，但到老年時，由于椎間盤纖維變粗，兩者的分界不明顯。不同年齡段髓核的密度不同，密度隨年齡的增長而增大。胎兒時期，椎間盤的血管來自周圍組織和椎體，椎體的血管穿過軟骨板至纖維環(huán)的深部；出生后，血管逐漸閉鎖，12歲左右完全閉鎖。成人除纖維環(huán)周邊外，其他部分無血管存在，髓核和纖維環(huán)的營養(yǎng)靠周邊組織滲透供應(yīng)。

二、椎間盤的解剖特點(diǎn)

成人椎間盤幾乎無血管，僅纖維環(huán)周圍有來自節(jié)段性動脈分支的小血管穿入，多在椎間盤的前后緣。在胎兒和幼兒時期，每個椎間盤皆由三條動脈供血。椎間盤的神經(jīng)分布與血管相似，在纖維環(huán)的周邊有豐富的神經(jīng)末梢，其深部、軟骨板和髓核內(nèi)無神經(jīng)纖維。前部和兩側(cè)部主要接受竇椎神經(jīng)的纖維。竇椎神經(jīng)多發(fā)自脊神經(jīng)后支，也可發(fā)自總干，接受交感神經(jīng)小支后經(jīng)椎間孔返回椎管，故又名返神經(jīng)。

竇椎神經(jīng)先貼行于椎間盤后面，發(fā)升、降支沿后縱韌帶兩側(cè)上、下行，可各跨兩個椎間盤，共分布至四個椎體，其橫支可與對側(cè)吻合。竇椎神經(jīng)分布于椎管內(nèi)諸結(jié)構(gòu)，組織學(xué)觀察，其感覺神經(jīng)末梢在后縱韌帶、硬脊膜的前部、神經(jīng)根袖、椎管內(nèi)前靜脈叢的靜脈壁等處的密度最高，椎骨骨膜及硬脊膜的側(cè)部次之，硬脊膜囊后部及黃韌帶內(nèi)最為稀少。該結(jié)構(gòu)可解釋側(cè)隱窩狹窄、腰椎間盤突出壓迫而造成的劇烈疼痛。

四、腰椎間盤穿刺入路解剖要點(diǎn)

1、L_4~5椎間盤的毗鄰L_4~5椎間盤的左前面為腹主動脈，右前面為下腔靜脈，左、右交感干分別位于椎間盤與腹主動脈、下腔靜脈之間，兩側(cè)為腰大肌及其筋膜、后腹膜及腹腔臟器，腰叢位于腰大肌深部、橫突的前方，腰叢與橫突間隔以少量的肌纖維。

2．L₅～S₁椎間盤的毗鄰L₅～S₁，椎間盤前厚后薄，前面隔后腹膜與腹腔臟器相鄰，兩側(cè)為髂腰肌、L₅神經(jīng)根、髂總靜脈。L₅神經(jīng)根自L₅～S₁椎間孔穿出后走行于第5腰椎橫突、髂腰韌帶與骶骨翼之間形成的拱形隧道內(nèi)。腰₅根動脈大都是髂腰動脈的分支，少數(shù)直接由髂總或髂外動脈發(fā)出，進(jìn)入椎間孔，根靜脈匯入髂腰靜脈或髂總靜脈。在此拱形隧道內(nèi)，神經(jīng)根居于內(nèi)側(cè)，血管在外側(cè)。

何國棟將L₅～S₁椎間盤穿刺區(qū)分為前區(qū)、側(cè)區(qū)和后外側(cè)區(qū)。前區(qū)間隙寬，面積大，穿刺安全，缺點(diǎn)是需經(jīng)過腹腔，操作時要用腹腔鏡引導(dǎo)。側(cè)區(qū)由于周圍神經(jīng)、血管的位置差異，以及髂腰靜脈或其屬支的出現(xiàn)率頗高，位置和行程變化莫測，有40％刺傷神經(jīng)或血管的可能性，若刺破髂總靜脈或髂腰靜脈主干有大出血的危險。當(dāng)穿刺角度大于90度時，穿刺針有可能傷及盲腸。后外側(cè)穿刺人路淺，采用直針穿刺時無需在髂骨上鉆孔，操作簡便，不經(jīng)過腹腔，所以L₅～S₁椎間盤宜首選側(cè)后方入路。

五、椎體

腰椎椎體有5塊，因負(fù)重較大，所以椎體體積大，呈腎行，橫徑大于矢狀徑；又因發(fā)生腰曲的緣故，其前后緣高度之比較低，僅為0.88。但自腰₁以下逐漸升高，腰₅最大，達(dá)1.17，男女基本相同。

腰椎的椎弓根伸向后外，椎上切跡較小，自腰₁向下矢狀徑順序下降，而椎下切跡較大．上下區(qū)別不大。椎弓板較厚，略向下后傾斜。椎孔呈三角形，較小。腰椎的上關(guān)節(jié)突由椎弓根發(fā)出，向內(nèi)與上一節(jié)腰椎的下關(guān)節(jié)突相接，椎間關(guān)節(jié)的方向呈矢狀位，但向下逐漸變成斜位。橫突關(guān)節(jié)突間部稱狹部。第三腰椎橫突最長，附于其上的肌肉若強(qiáng)烈收縮，可產(chǎn)生撕托性骨折。腰椎的棘突呈板狀，水平伸向后方。

六、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

1、結(jié)構(gòu)

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)又稱椎間關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)，是由相鄰位椎骨的上、下關(guān)節(jié)突構(gòu)成的關(guān)節(jié)，屬滑膜關(guān)節(jié)，其允許兩椎骨之間做一定范圍的活動。腰部椎間關(guān)節(jié)破壞，可引起腰椎不穩(wěn)和腰痛。此關(guān)節(jié)增生肥大，可使椎間孔相對變小而壓迫脊神經(jīng)。

胎兒和嬰兒時期，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面幾近冠狀，以后由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)緣逐漸向矢狀方向生長，使關(guān)節(jié)面變成弧形且以矢狀方向?yàn)橹鳌Ｉ衔谎档年P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位，而下位的呈冠狀位，特別是第5腰椎。腰椎關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)兩傾斜度變化較大，兩側(cè)常不對稱。第5腰椎上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面多呈凹形，少數(shù)呈平面形；下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面變化也較大，以凸面形和平面性為主，其次是凹面形和波浪形(S形)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上覆蓋一層軟骨，隨年齡增長軟骨變薄，關(guān)節(jié)面下部的骨質(zhì)也變得不規(guī)則、增生和硬化。

2、血管和神經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)來自腰動脈，走行至椎弓峽部附近穿入椎板發(fā)出分支到上、下關(guān)節(jié)突。上、下關(guān)節(jié)突的相應(yīng)靜脈則與椎外靜脈匯成椎弓靜脈，在椎間孔處注入椎內(nèi)或椎板靜脈叢。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來自腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，向后穿過一骨纖維管，分布予椎間關(guān)節(jié)及其周圍的結(jié)構(gòu)，其整個行程大致為“S”形，以骨纖維管為標(biāo)志可分為3段：①骨纖維管前段：自起始部至骨纖維管入口，為“S”形的第一個彎曲。②骨纖維管內(nèi)段：位于骨纖維管內(nèi)，構(gòu)成“S”形行程的中間轉(zhuǎn)折部。③骨纖維管后段：自骨纖維管出口至神經(jīng)分為終末肌支，該段構(gòu)成“S”段的第二個彎曲，依次分出第一關(guān)節(jié)支、棘支、第二關(guān)節(jié)支、棘支和第三關(guān)節(jié)支。腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的行程大致為“S”形，這種結(jié)構(gòu)可大大增加其伸縮能力，使神經(jīng)在運(yùn)動過程中緩沖牽拉以避免損傷。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)接受同位或上位甚至上兩位神經(jīng)干前支、后支的分支支配，并有豐富的節(jié)段性吻合，為多源雙節(jié)段分布。

從腰神經(jīng)的后外側(cè)支的行程來看，有下列易損因索：①骨纖維管入口的邊緣與后內(nèi)側(cè)緊密相貼。②骨性纖維管“S”形轉(zhuǎn)折部最狹窄。③下位節(jié)段骨纖維管骨化變窄。④神經(jīng)穿行骨纖維管時如同繩索在狹窄彎曲的管內(nèi)滑動、摩擦。因此，當(dāng)骨纖維管及其周圍的結(jié)構(gòu)有炎癥或其他病變時，易引起神經(jīng)損傷而繼發(fā)腰痛。由于一椎間關(guān)節(jié)病變可涉及數(shù)個節(jié)段的腰神經(jīng)，所以，腰痛的定位不太明確。

3、關(guān)節(jié)囊

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊主要位于關(guān)節(jié)突的后外側(cè)部，而前內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊大部分由黃韌帶代替，關(guān)節(jié)囊的最內(nèi)層為關(guān)節(jié)滑膜，滑膜組織向關(guān)節(jié)間隙內(nèi)突出形成皺褶。椎間關(guān)節(jié)囊較緊張，有一定的活動度，囊外有多裂肌附著，內(nèi)側(cè)與黃韌帶相連。關(guān)節(jié)囊分為纖維層和滑膜層，滑膜層呈光滑半透明狀，貼纖維層內(nèi)面，不易分開?；蛹sl/3起自關(guān)節(jié)軟骨邊緣，滑膜起點(diǎn)與關(guān)節(jié)軟骨緣之間由結(jié)締組織連接，關(guān)節(jié)腔狹小密閉?；釉谙噜応P(guān)節(jié)面之間雙層突入形成滑膜皺褶，伸至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。關(guān)節(jié)滑膜皺褶出現(xiàn)率為90％，依組織結(jié)構(gòu)分為兩類：滑膜脂肪型和纖維軟骨型。依滑膜皺褶根部與關(guān)節(jié)面緣的關(guān)系即上、下、內(nèi)、外四側(cè)緣，分為4型。Ⅰ型：滑膜的皺褶僅出現(xiàn)在關(guān)節(jié)的一側(cè)緣；Ⅱ型：滑膜皺褶出現(xiàn)在兩側(cè)緣，如上、下側(cè)緣；Ⅲ型：滑膜皺褶根部出現(xiàn)三側(cè)緣，如前、后、外側(cè)緣；Ⅳ型：滑膜根部出現(xiàn)四側(cè)(全)緣。

滑膜皺褶的生理功能：填充墊托作用，墊在相鄰兩關(guān)節(jié)面之間，或關(guān)節(jié)軟骨表兩的凹窩內(nèi)，使關(guān)節(jié)面平坦光滑有利關(guān)節(jié)的滑動；滑膜層和滑膜皺褶能產(chǎn)生和吸收滑液，潤滑和營養(yǎng)關(guān)節(jié)。若關(guān)節(jié)滑膜皺褶被擠壓到相鄰的關(guān)節(jié)面之間，可產(chǎn)生劇烈疼痛，稱為關(guān)節(jié)滑膜嵌頓綜合征。正常情況下，關(guān)節(jié)囊的上、后及外側(cè)有縱行的多裂肌附著，脊柱運(yùn)動時相應(yīng)節(jié)段的多裂肌纖維收縮，牽拉關(guān)節(jié)囊?guī)踊ぐ欛薏恢虑队陉P(guān)節(jié)面之間；若已有腰椎間盤突出癥或腰椎退行性變的患者，在脊柱強(qiáng)烈或不當(dāng)運(yùn)動后，突感腰背部劇烈疼痛，可能是滑膜皺褶的炎癥、腫脹或移位擠壓在相鄰關(guān)節(jié)面的緣故。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊外層纖維組織內(nèi)包含有豐富的神經(jīng)末梢，其中以有髓纖維形式存在的機(jī)械感受器閾值較低，其對正常生理?xiàng)l件下產(chǎn)生的應(yīng)力敏感；而另一類以無髓鞘的C纖維形式存在的傷害感受器具有較高的閾值，其受到較強(qiáng)的機(jī)械與化學(xué)刺激時才反應(yīng)，這種感受器可能與腰痛的發(fā)生過程有關(guān)。

七、椎管

椎管是由游離椎骨的椎間孔和骶骨的骶管與其間的連接共同圍成的纖維性管道，其內(nèi)容物主要有脊髓及馬尾、脊神經(jīng)根、硬膜囊、硬膜外腔及其內(nèi)的結(jié)締組織和椎內(nèi)靜脈叢、蛛網(wǎng)膜下腔及其內(nèi)的腦脊液。

腰段椎管的形態(tài)各異，腰₁、腰₂多呈卵圓形，腰₃、腰₄多呈三角形，腰₅多呈三葉形。其前后徑的正常測量范圍是15～25mm。椎管由于多種原因發(fā)生骨性和纖維性結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致一處或多處椎管狹窄，壓迫脊髓、馬尾及神經(jīng)根。向椎管內(nèi)突出物除椎間盤外，結(jié)構(gòu)性的突出物還有后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚、椎板增厚、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生、椎體后緣骨質(zhì)增生等。而這些變化又常繼發(fā)于椎間盤退變或外傷因素。腰部脊神經(jīng)根行于腰椎管的側(cè)隱窩和盤黃聞隙內(nèi)，椎間盤突出、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變增生，均可壓迫腰脊神經(jīng)根，引起腰腿痛。體位對椎管的容積有一定的影響，腰椎從伸直位到前屈位，椎間孔容積增加3.5—6.0ml；后伸位時，因后壁縮短容積減小，椎間盤后突、黃韌帶前凸，使本以受壓的神經(jīng)根壓迫加重。因此，在后伸位時按壓腰部更容易找到壓痛點(diǎn)。

八、腰神經(jīng)根管

1、腰神經(jīng)通道

腰神經(jīng)通道是指腰神經(jīng)自離開硬膜囊后直至從椎間孔(管)外口，這一較狡窄的骨性纖維性通道。此通道的任何一部分出現(xiàn)病變，均可產(chǎn)生腰腿痛。一般將其分為兩段：第一段稱為神經(jīng)根管，從硬膜囊穿出至椎間管內(nèi)口。該段雖然不長，但有幾個狹窄的間隙，即盤黃間隙、側(cè)隱窩、上關(guān)節(jié)突旁溝與椎弓根下溝，這些結(jié)構(gòu)異常，可壓迫腰神經(jīng)根；第二段為椎間管(孔)。

Lee將腰神經(jīng)通道分為三區(qū)，即入口區(qū)、中區(qū)、出口區(qū)。入口區(qū)是腰椎管外側(cè)部最頭端的部分，位于上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)或下方，此區(qū)僅有前后壁，內(nèi)、外側(cè)面開放。前壁為椎間盤的后面，后壁是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，腰神經(jīng)根居此區(qū)中，被覆以硬脊膜并浸于腦脊液中。正常情況下，由于上關(guān)節(jié)突常位于神經(jīng)根外側(cè)，故此區(qū)很短。在病理狀態(tài)下，上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣和椎弓板上緣的骨贅，均要覆蓋神經(jīng)根，使此區(qū)變得較長。中區(qū)位于椎弓板關(guān)節(jié)間部的下方且低于椎弓根，其前緣為椎體的后面，后緣是椎弓板關(guān)節(jié)間部，內(nèi)側(cè)緣開口向中央椎管。含于此區(qū)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)是脊神經(jīng)根和前根，被覆以硬脊膜的纖維結(jié)締組織，并浸于腦脊液中。與腰神經(jīng)的其他部分相比，脊神經(jīng)節(jié)較大，有較大的空間，對狹窄也更為敏感。出口區(qū)是指椎間孔周圍的區(qū)域，其后緣是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)面，前緣為椎間盤。此區(qū)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤均低于同一腰神經(jīng)入口區(qū)的一個水平。腰神經(jīng)程該區(qū)覆以神經(jīng)外膜。

從硬膜囊的神經(jīng)根硬膜袖突出點(diǎn)至椎間管外口為神經(jīng)根管。L₄、L₅、S₁神經(jīng)根管各異，越是離位神經(jīng)根管走行距離越短，走行方向越近水平，發(fā)出點(diǎn)相對較低。L₄神經(jīng)根管發(fā)自腰₄椎體上半部，不越過椎間盤，只越過A、B兩區(qū)(骨性通道)。L_3~4椎間的狹窄病變多不累及L₄神經(jīng)根管，僅涉及L₄神經(jīng)的硬膜囊內(nèi)部。L₅神經(jīng)根管比L₄長，走行比L₄更趨于垂直，發(fā)出點(diǎn)相對較高，通常始發(fā)于L_4~5椎間盤下部，椎間盤下部，即D區(qū)，或稱盤黃間隙下部，然后進(jìn)入腰₅側(cè)隱窩及L₅~S₁椎間管。腰₅神經(jīng)根由盤黃間隙、腰₅側(cè)隱窩及L₅~S₁椎間管三部分構(gòu)成，即經(jīng)三個區(qū)段。S₁神經(jīng)根管在三者中最長，近乎于垂直，發(fā)出點(diǎn)也相對較最高，多始于L₅~S₁椎間盤上緣，故骶₁神經(jīng)根管經(jīng)C、D、A、B四區(qū)。L₅神經(jīng)起始在D區(qū)，為鉸鏈區(qū)，是狹窄病變的主要部位。該水平的病變常累及L₅神經(jīng)根的起始部及位于其后內(nèi)的S₁神經(jīng)根的硬膜囊內(nèi)部。

2、側(cè)隱窩

側(cè)隱窩，即脊神經(jīng)管，為椎管的外側(cè)部，其前部為椎體后外側(cè)緣，后壁為上關(guān)節(jié)突前面與黃韌帶，外界為椎弓根。在腰段，腰椎管的兩側(cè)部分對椎間盤者稱盤黃間隙，平對椎體者稱側(cè)隱窩。側(cè)隱窩向下續(xù)于椎間孔，腰部較狹窄。第5腰椎椎管呈三葉形者，側(cè)隱窩尤為明顯，側(cè)隱窩的前后徑通常為3~5mm；若小于3mm，則可認(rèn)為側(cè)隱窩狹窄；若大于5mm，則肯定不狹窄。盤黃間隙可困椎間盤后突、黃韌帶肥厚或關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚而縮窄，這時受壓迫的是下一位,甚至是下兩位的脊神經(jīng)根。只有在L_4~5和L₅~S₁盤黃間隙才能同時壓追下位神經(jīng)根硬膜囊外段。由于同序數(shù)的神經(jīng)根并未進(jìn)入盤黃間隙即轉(zhuǎn)向外出椎間孔，故不受影響，椎間盤突出壓迫神經(jīng)根以L_4~5和L₅~S₁，盤黃間隙處為常見，其壓迫方向有從神經(jīng)根內(nèi)、外側(cè)或前方向后頂三種，但以后者多見。

椎間孔上下界為椎弓根，底部從上到下分別為上位椎體的后下緣、椎間盤和下位椎體的后上緣，頂部由黃韌帶構(gòu)成，黃韌帶后面是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，間盤孔的大小與椎間隙的高度有關(guān)。椎間孔內(nèi)有神經(jīng)根、動脈和靜脈等通過。椎間孔內(nèi)下部有一纖維隔，連于椎間盤纖維環(huán)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間，將椎間孔分為上、下兩管：上管有神經(jīng)根、腰骶動脈的椎管內(nèi)支及椎間靜脈上支通過；下管有椎間靜脈下支通道。椎間孔外口中上部另有一纖維隔，連于椎間盤纖維環(huán)及橫突間韌帶，將外口分為上、下兩孔。在高位腰椎外口，纖維隔較高且較?。辉谙挛谎?，位置低且堅厚，呈膜片狀，將外口中部大部分封閉。纖維隔，其作用是分隔脊神經(jīng)與血管，對椎間較薄的椎間靜脈起保護(hù)作用，又不至于壓迫神經(jīng)根。如果有外側(cè)型椎間盤突出、骨質(zhì)增生或轉(zhuǎn)移性腫瘤時，可因纖維隔的存在而加重對神經(jīng)根的壓迫。

神經(jīng)根發(fā)出后斜向前外，從L₁~S₁斜度逐漸增加，神經(jīng)根與硬膜囊的夾角出40°降至22°。L_3~4神經(jīng)根均位于同序數(shù)的椎弓根內(nèi)面下行。L₅、S₁神經(jīng)根經(jīng)側(cè)隱窩下行，僅少數(shù)離開硬膜囊后先經(jīng)L_4~5盤黃間隙而后進(jìn)入椎間孔。在椎間孔內(nèi)，橫突上韌帶起自椎弓根與橫突夾角處，止于同位椎體外下緣或椎間盤側(cè)壁，有動、靜脈分支和交感神經(jīng)從韌帶內(nèi)上方的間隙內(nèi)通過；椎孔下韌帶橫跨與椎上切跡，起于上關(guān)節(jié)突前緣骨面，水平向前走行，止于椎體或椎間盤的后外側(cè)，有一靜脈分支由其下方穿出椎間孔，神經(jīng)走行與橫突上韌帶與橫突下韌帶之間；體橫韌帶位于椎間孔外側(cè)，起自橫突向前內(nèi)側(cè)斜行，止于椎體或椎間盤側(cè)壁，體橫韌帶覆蓋在椎間孔和神經(jīng)根外，神經(jīng)根從體橫韌帶的下方穿出椎間孔；在體橫韌帶外面，椎體外靜脈叢和節(jié)段動脈分別發(fā)出2~5個分支相互交織，這些血管從韌帶分隔出的小孔隙中穿過椎間孔或伴隨神經(jīng)根走行。

椎間孔韌帶的走向多為水平或斜行，對椎間孔橫經(jīng)的影響較小。椎間孔韌帶將動、靜脈分支與神經(jīng)報分隔開來，當(dāng)椎間孔大小隨脊柱運(yùn)動發(fā)生時，起止點(diǎn)位于不同椎體上的韌帶的張力會隨之改變，而神經(jīng)根不會單純因椎間孔運(yùn)動性狹窄而受到這些韌帶的卡壓。同時起止點(diǎn)位于同一腰椎的韌帶，其張力不會隨椎間孔運(yùn)動而改變，但韌帶位置會隨上、下椎體間的相對運(yùn)動而變化，引起神經(jīng)根穿出孔徑的改變。椎間孔韌帶對神經(jīng)根的活動有一定的限制作用，但正常情況下，神經(jīng)根直徑明顯小于神經(jīng)根孔徑，神經(jīng)根受到壓迫的可能性很??；椎間孔處的血管和小神經(jīng)支受到韌帶的保護(hù)，不會因椎間孔和神經(jīng)根之間的相互運(yùn)動受到影響。

腰椎退行性變后，椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃韌帶等形態(tài)結(jié)構(gòu)改變會導(dǎo)致椎間孔韌帶形態(tài)和位置的變化，這些變化會增加血管和神經(jīng)根受壓的危險性。有作者提出，腰₅椎間盤退變可引起體橫韌帶下移卡壓L₅神經(jīng)前支引起腰腿痛。另外，椎間孔韌帶本身的炎癥腫脹、瘢痕形成和增生鈣化也可引起椎間孔變形和狹窄。臨床上，中年以上的腰腿痛患者，若直腿抬高試驗(yàn)陽性，CT、MRI顯示椎間盤無明顯突出或髓核摘除術(shù)后效果欠佳的病例，應(yīng)考慮椎間孔韌帶的病理作用。

引起椎間管狹窄的原因可以是發(fā)育性的，這時椎弓根變短，同時伴有側(cè)隱窩狹窄，但最常見的是椎間盤的病變。椎間隙狹窄后，上關(guān)節(jié)突上移、前傾，因磨擦進(jìn)而骨質(zhì)增生肥大，頂壓其后面的神經(jīng)根。這種情況主要發(fā)生在骶₁的上關(guān)節(jié)突，導(dǎo)致L₅～S₁椎間管狹窄；另一種情況是，髓核退變引起的椎間隙狹窄，松弛的纖維向后方突出，將同序數(shù)的神經(jīng)卡壓于纖維環(huán)與椎弓根下切跡之間的溝內(nèi)(椎弓根下溝)，使神經(jīng)根扭曲受壓，此情況多見于椎間盤退變兩側(cè)不對稱塌陷時。椎間盤退變塌陷還導(dǎo)致橫韌帶松弛、增生、肥厚，成為神經(jīng)根受壓的重要因素。

3、腰段脊神經(jīng)后支通道

腰神經(jīng)出椎間管后即分成前支和后支，后支及其分支在行程中有數(shù)處穿過骨性纖維性管道，神經(jīng)在任何一處受到卡壓即可引起腰腿痛。腰神經(jīng)后支骨性纖維管位于椎間孔外方，橫突根部上緣處。L_1~4神經(jīng)后支的骨性纖維管，其內(nèi)下骨壁為下位腰椎上關(guān)節(jié)突根部外側(cè)緣與橫突根部上緣之間的骨面組成，外上壁由橫突間韌帶內(nèi)緣和纖維膜圍成。L₅神經(jīng)后支的骨性纖維管分前后兩段，前段的下內(nèi)壁為骶，上關(guān)節(jié)突根部前外側(cè)骨面，上外側(cè)為纖維膜。后段的內(nèi)、上、外壁為骶₁上關(guān)節(jié)突和骶骨翼形成的溝內(nèi)，上壁為髂腰韌帶的一部分。腰神經(jīng)后支于骨性纖維管處卡壓在L₅者多見。L₅神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支行經(jīng)同側(cè)腰骶關(guān)節(jié)的后下方。L₅~S₁椎間盤退變后，腰₅下關(guān)節(jié)突下沉，可擠壓該內(nèi)側(cè)支。彎腰時該內(nèi)側(cè)支略上升，當(dāng)猛然伸腰時神經(jīng)來不及退下即被下沉的下關(guān)節(jié)突卡壓，引起急性疼痛。

后支性腰痛機(jī)理:腰后支出骨纖維孔時，緊貼橫突間韌帶，毗鄰橫突、關(guān)節(jié)突，周圍僅有少許脂肪組織;在經(jīng)橫突時被纖維束固定于橫突上，周圍無明顯脂肪組織，這一段為相對固定段，是后支性腰痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)，也是神經(jīng)牽拉損傷的生物力學(xué)基礎(chǔ).后支在腰椎前屈，對側(cè)彎，對側(cè)旋轉(zhuǎn)時受牽拉，且隨運(yùn)動范圍加大牽拉力也逐漸加大，這可能是因?yàn)橥瑐?cè)橫突間韌帶隨運(yùn)動范圍加大而緊張，對后支的支頂、壓迫也逐漸加大，便后支所受牽拉力加大。

腰推正位x線片上出現(xiàn)雙側(cè)椎弓根不對稱，雙側(cè)小關(guān)節(jié)間隙不對稱，側(cè)位x線片上出現(xiàn)椎體后緣重影時，后支所受拉力隨這些征象的明顯而加大，因此上述x陽性發(fā)現(xiàn)是后支性腰痛診斷的客觀參考依據(jù)。但由于腰痛的復(fù)雜性，診斷必須結(jié)合臨床檢查。