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冠心病--急性心肌梗死的臨床特點

2014.11.15

前驅(qū)癥狀：急性心肌梗死患者中，大約30％一60％于心肌梗死前一周內(nèi)具有前驅(qū)癥，少則不到24小時，多則達四周左右，其表現(xiàn)如下：　?。?）為最常見的先驅(qū)癥狀是不穩(wěn)定型心絞痛，包括初發(fā)勞力性心絞痛、惡化勞力性心絞痛等。疼痛性質(zhì)與一般心絞痛相同，但發(fā)作頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時間較長，多在休息或睡眠中發(fā)作，含服硝酸甘油療效差。　?。?）其他前驅(qū)癥狀包括突然嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作；心絞痛時伴有惡心、嘔吐、大汗、明顯心動過緩；老年人突發(fā)心力衰竭，嚴(yán)重心律失常、昏厥或原有高血壓而血壓突然下降；心電圖示S丁段短暫性上升或降低，T波倒置或高聳，或出現(xiàn)心律失常。　　臨床癥狀：　?。?）胸痛：大多數(shù)病人疼痛劇烈甚至難以忍受，有瀕死感，持續(xù)時間超出30分鐘，多為數(shù)小時，甚至數(shù)日，休息和服用硝酸酯類藥物不能緩解。疼痛可為束縛的、壓榨的、阻塞的、鉗緊樣的，亦可為刀割、針刺和燒灼樣，常位于胸骨后、心前區(qū)或前胸部兩側(cè)、向左肩或左前臂尺骨端放射，在左手腕部甚至手指亦可產(chǎn)生刺痛感或麻木感，亦可放射至食管、上腹部、頸部、上腭及肩胛區(qū)或左肩胛骨等部位。某些病人，尤其是老年人，可無胸痛而表現(xiàn)為憊性左心衰竭，胸部緊縮感或極度虛弱等癥狀。　　（2）其他系統(tǒng)的癥狀：半數(shù)以上的透壁性心肌梗死和有嚴(yán)重胸痛的病人出現(xiàn)惡心和嘔吐，偶爾有腹瀉，尤其多見于下壁心肌梗死者。其他尚有大汗淋漓、虛弱無力、眩暈、心悸等癥狀。腦栓塞或其他部位的栓塞可作為心肌梗死首發(fā)癥狀，但屬罕見。　?。?）無痛性心肌梗死約占20％，尤其多見于糖尿病、老年人或服β受體阻劑者，也可發(fā)生于手術(shù)后，大多數(shù)合并心源性休克、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，并可引起猝死。不典型者約占10％，疼痛可被充血性心力衰竭、腦血管意外、恐懼和精神緊張、躁狂、暈厥、極度虛弱、急性消化不良和周圍動脈栓塞等癥狀所掩蓋。還有疼痛部位不明確，疼痛性質(zhì)和程度較既往的心絞痛無明顯改變。　　臨床體征：　?。?）一般情況：多數(shù)病人有焦慮、壓抑、精神萎靡不振、極度虛弱、表情痛苦、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓有窒息或瀕死感等表現(xiàn)。休克時伴發(fā)低血壓、皮膚濕冷和常伴煩躁不安。潮式呼吸是不祥之兆。呼吸急促見于左心室衰竭和肺水腫。　?。?）心血管系統(tǒng)：脈率可增快或減慢、節(jié)律可規(guī)則或不規(guī)則，多數(shù)最初表現(xiàn)為快而不規(guī)則，疼痛或煩躁不安緩解時，脈率可恢復(fù)正常。除急性心肌梗死最早期血壓可增高外，幾乎所有病人都有不同程度的血壓降低。起病前有高血壓者，60％血壓可降至正常，20％低于正常，約20％低于原高血壓水平，但仍高于正常。起病前無高血壓者，約50％患者血壓可降至正常以下，但不一定出現(xiàn)休克癥狀與體征。大面積心肌梗死的病人，則因左心衰竭而使動脈血壓急劇下降，甚至出現(xiàn)心源性休克。　　輕型患者可無異常心臟體征，即便心肌有廣泛性損害或癥狀較為嚴(yán)重，心臟體征亦可不明顯。心濁音界可輕度至中度增大。左心室順應(yīng)性降低時，心前區(qū)可觸及收縮前博動。左心室功能不全時則可于舒張早期觸及左心室外向搏動。第一心音低鈍甚或難以聞及，隨著病情的恢復(fù)亦將漸力增強。第四心音奔馬律，提示左心室順應(yīng)性減低，表現(xiàn)為左心室舒張末期壓升高和左心房收縮為增強所致左心舒張功能減退。左心衰竭或左束支傳導(dǎo)阻滯或梗塞后心絞痛的病人，可有第二心音反常分裂。乳頭肌功能不全或乳頭肌部分斷裂、室間隔破裂時，可聽到心尖部全收縮期雜音，強度易變，可短暫或呈持續(xù)性，沿胸骨左緣或右緣傳導(dǎo)，常伴有全收縮期震顫?？沙霈F(xiàn)心包摩擦音，提示透壁性心肌壞死達心外膜后引起的纖維素心包炎，多在第二天至第三天出現(xiàn)?？捎懈鞣N心律失常。

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