作者：夏維波（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)內(nèi)分泌 重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730）
來(lái)源：《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》，2015，7（10）：1-3．
（醫(yī)學(xué)界轉(zhuǎn)載本文已獲授權(quán)）
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥的患病率迅猛增加，骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折所帶來(lái)的危害也愈加嚴(yán)重。因此需要加強(qiáng)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的防治，保障“健康中國(guó)”計(jì)劃的順利實(shí)施。
1、骨質(zhì)疏松癥伴隨人口老齡化如約而至
我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)明顯。國(guó)際上通常將60歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到10%或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到7%作為國(guó)家和地區(qū)進(jìn)入老齡化的標(biāo)準(zhǔn)。以此為標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)自2000年已進(jìn)入老齡化社會(huì)，以65歲及以上人口占總?cè)丝诒壤臄?shù)據(jù)為參考，此指標(biāo)由2002年的7.3%上漲至2012年的9.4%。2012年我國(guó)65歲以上的老齡人口已達(dá)到1.27億，2015年公布的《中國(guó)人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒-2014年》顯示，我國(guó)65歲以上的老齡人口至2014年達(dá)到13755萬(wàn)，占總?cè)丝诘?0.1%，老齡人口還在以每年800萬(wàn)人的速度增加；有關(guān)專家預(yù)計(jì)，至2050 年，我國(guó)老齡人口將達(dá)到總?cè)丝诘?/3。骨質(zhì)疏松癥是一種老年人易患疾病，根據(jù)WHO的估計(jì)，50歲以上女性中約30%罹患此病。因此，骨質(zhì)疏松癥將成為我國(guó)所面臨的重要公共健康問題。
1.1 骨質(zhì)疏松癥的患病率 骨質(zhì)疏松癥是一種“靜悄悄的”流行病，自20世紀(jì)90年代起，我國(guó)開展了多項(xiàng)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查。李寧華等研究顯示我國(guó)部分地區(qū)骨質(zhì)疏松癥的患病率：50～59歲男性，腰椎為5.7%，股骨頸為2.1%，而80歲以上分別達(dá)到14.6%和17.8%；50～59歲女性，腰椎為5.0%，股骨頸為5.2%， 而80歲以上分別達(dá)到32.3% 和53.3%。Cheng 等就我國(guó)6個(gè)地區(qū)8142名20 ～89歲女性骨密度的調(diào)查結(jié)果顯示女性任何部位檢出骨質(zhì)疏松癥的患病率：50 ～59歲為15.5%，60～69歲為42.2%，70～79歲為58.9%，80～89歲為80.8%。2009 年公布的亞洲骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)、費(fèi)用和負(fù)擔(dān)白皮書顯示，中國(guó)骨質(zhì)疏松癥的患病人口達(dá)6940萬(wàn)，骨量減少的人口近2億。
1.2 骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)特征 骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位為脊椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端。北京等地區(qū)50歲以上女性脊椎骨折患病率為15%，相當(dāng)于每7名50歲以上女性中就有1 名發(fā)生過脊椎骨折。近年來(lái)，我國(guó)人群髖部骨折發(fā)生率也有明顯上升趨勢(shì)，1990～1992 年，北京地區(qū)50歲以上人群髖部骨折發(fā)生率男性為83/10萬(wàn)，女性為80/10萬(wàn)；而2002～2006年，此發(fā)生率分別增長(zhǎng)為男性129/10萬(wàn)和女性229/10萬(wàn)；10年間，北京地區(qū)50歲以上人群髖部骨折發(fā)生率男性增加了1.61倍，女性增加了2.76 倍。70歲以上人群髖部骨折發(fā)生率男性增加2.01倍，女性增加3.37倍。預(yù)計(jì)未來(lái)幾十年我國(guó)人群髖部骨折發(fā)生率還將呈明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。2010年，中國(guó)大陸骨質(zhì)疏松性骨折患者達(dá)233萬(wàn)例次，其中髖部骨折36萬(wàn)例次，椎體骨折111萬(wàn)例次，其他骨質(zhì)疏松性骨折86萬(wàn)例次，為此醫(yī)療支出94.5億美元。據(jù)預(yù)測(cè)中國(guó)大陸2030年骨質(zhì)疏松性骨折年發(fā)生436萬(wàn)例次，至2050年達(dá)599萬(wàn)例次，相應(yīng)的醫(yī)療支出達(dá)178 億美元和254 億美元。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。骨質(zhì)疏松性骨折的危害很大，導(dǎo)致病殘率和死亡率增加。如發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥者比例達(dá)20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，生活質(zhì)量明顯下降，并造成沉重的家庭、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。研究數(shù)據(jù)表明，發(fā)生一次髖部骨折后再發(fā)髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)將增加2.5倍，發(fā)生一次椎體骨折后再發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)將增加5倍，其他部位骨折風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍。
2、我國(guó)骨質(zhì)疏松癥防治策略的思考
盡管骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折在我國(guó)的流行趨勢(shì)愈演愈烈，但對(duì)其的防治還存在較大缺口。新近發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，即使發(fā)生了骨質(zhì)疏松性椎體骨折或髖部骨折，給予有效抗骨質(zhì)疏松治療的患者也不足1/4（24%）。因此需要從全社會(huì)范圍內(nèi)加強(qiáng)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的防治。骨質(zhì)疏松癥防治的關(guān)鍵在于將防治的重心下移和關(guān)口前移，做到“上醫(yī)治未病”。首先應(yīng)在全社會(huì)范圍內(nèi)加強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥防治的科普宣傳，使全民重視骨骼健康，從小開始加強(qiáng)骨骼積累，強(qiáng)身健骨，在不同年齡段，針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素開展骨質(zhì)疏松癥的防治。
2.1 骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折高危人群的篩查和識(shí)別 骨質(zhì)疏松癥的初級(jí)預(yù)防對(duì)象是未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素，或已有骨量減少（-2.5＜T≤ -1）者，應(yīng)防止進(jìn)展為骨質(zhì)疏松癥，避免發(fā)生初次骨折。二級(jí)預(yù)防和治療對(duì)象是已有骨質(zhì)疏松癥（T ≤ -2.5）或已發(fā)生過骨折者，避免初次骨折和再次骨折。做好骨質(zhì)疏松癥的多級(jí)預(yù)防，首先要重視骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折高危因素的篩查?？梢圆捎脟?guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)推薦的1分鐘自測(cè)題、亞洲骨質(zhì)疏松癥簡(jiǎn)易自測(cè)工具（OSTA）以及骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（FRAX）。如上述篩查工具提示為骨質(zhì)疏松癥高風(fēng)險(xiǎn)，則推薦進(jìn)行骨密度測(cè)定；此外，推薦對(duì)絕經(jīng)后女性和50歲以上男性開展骨質(zhì)疏松癥的篩查。如骨密度篩查結(jié)果為骨質(zhì)疏松癥，或骨量減少合并1個(gè)以上骨折危險(xiǎn)因素，或經(jīng)過FRAX 評(píng)估為高骨折風(fēng)險(xiǎn)者則需盡早進(jìn)行藥物干預(yù)。
2.2 骨質(zhì)疏松性骨折人群的全程管理和再骨折的防治 一次骨質(zhì)疏松性骨折后意味著未來(lái)再次骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。骨質(zhì)疏松性骨折是再發(fā)骨折最重要的危險(xiǎn)因素。研究表明，26%的初發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折女性會(huì)再次發(fā)生骨折，其中，23%的再次骨折發(fā)生于患者初次骨折后第1年，54%發(fā)生于患者初次骨折后5年內(nèi)。再次骨折的發(fā)生與患者對(duì)治療依從性不高有關(guān)，如此惡性循環(huán)，不僅使骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，也極大地增加了經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。所以需要加強(qiáng)對(duì)這部分患者的管理和有效干預(yù)，防止再次發(fā)生骨折。2012 年國(guó)際骨質(zhì)疏松日主題定為“止于第一次——讓你的第一次骨折成為最后一次”，以期引起臨床醫(yī)師及全民對(duì)初次骨折的重視。目前國(guó)際社會(huì)推薦的骨折患者聯(lián)系服務(wù)（FLS）是防治再次發(fā)生骨折的有效管理方式，此種多科協(xié)作模式值得在我國(guó)推廣和普及。
2.3 骨質(zhì)疏松癥綜合防治模式的探索和推廣 骨質(zhì)疏松癥的防治被描述為“金字塔”樣模式。該模式的第一步是基本措施，即生活方式干預(yù)，包括攝入充足的鈣和維生素D、適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和預(yù)防摔倒；第二步是尋找和治療引起骨質(zhì)疏松癥的繼發(fā)因素；第三步是藥物干預(yù)提高骨密度和降低骨折危險(xiǎn)性。生活方式干預(yù)主要包括：①規(guī)律的體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)不僅可以維持或增加骨密度，而且有利于預(yù)防摔倒和骨折；②充足的營(yíng)養(yǎng)：包括鈣、蛋白質(zhì)等全面均衡的營(yíng)養(yǎng)，是保持骨骼健康的必需條件；③增加日照，保證充足的維生素D營(yíng)養(yǎng)：本期“專題筆談“中有關(guān)于維生素D與骨質(zhì)疏松癥的論述。較高的25羥維生素D[25（OH）D] 水平可能利于骨骼健康和減少骨折，推薦增加日照，保證機(jī)體合成足量的維生素D；④預(yù)防摔倒和骨骼保護(hù)：隨著年齡的增加，摔倒發(fā)生的次數(shù)也逐漸增加。對(duì)老年人開展跌倒風(fēng)險(xiǎn)的篩查，予以防跌倒干預(yù)，將有助于減少跌倒和骨折。對(duì)跌倒的極高危骨質(zhì)疏松癥患者可以考慮穿配髖部保護(hù)器，以預(yù)防髖部骨折。
2.4 合理選擇防治骨質(zhì)疏松癥的藥物 防治骨質(zhì)疏松癥的藥物包括骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑和具有多重作用的藥物。我國(guó)已經(jīng)批準(zhǔn)的藥物包括：①骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽類藥物（羥乙膦酸鈉、阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、唑來(lái)膦酸），降鈣素（鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素衍生物），雌激素類和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（雷洛昔芬）等；②骨形成促進(jìn)劑：氟化物和人工合成甲狀旁腺激素類似物；③多重作用的藥物：活性維生素D、鍶鹽（雷奈酸鍶）和中藥等。需要在醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)患者病情、藥物適應(yīng)證和禁忌證，規(guī)律合理用藥。此外應(yīng)重視療效的監(jiān)測(cè)，提高患者的依從性，盡可能達(dá)到藥物防治骨質(zhì)疏松性骨折的目的。
2.5 骨質(zhì)疏松癥列入慢病管理、分級(jí)診療勢(shì)在必行 骨質(zhì)疏松癥的罹患人數(shù)眾多，危害嚴(yán)重。有效地防控骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的意義重大。目前，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀不容樂觀，大量骨折高危人群未能納入疾病管理和給予有效治療，骨質(zhì)疏松癥防治知識(shí)尚未普及，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松癥的基本知識(shí)欠缺。針對(duì)這種形勢(shì)，只有將骨質(zhì)疏松癥如同糖尿病、高血壓、高脂血癥一樣，均列為重大慢病，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展社區(qū)管理、分級(jí)診療，才能抓牢我國(guó)骨質(zhì)疏松癥防治的瓶頸，全面有效地防控骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折。因此需要呼吁相關(guān)部門盡快研究制定骨質(zhì)疏松癥慢病管理和分級(jí)診療的政策和規(guī)范，在全社會(huì)推廣實(shí)施。
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