本綜述旨在討論急性胰腺炎(AP)營養(yǎng)的最新進展，包括口服再喂養(yǎng)、營養(yǎng)治療以及腸道微生物的影響。
一、介紹
急性胰腺炎(AP)是最常見的需要住院治療的急性胃腸道疾病。AP的常見原因包括膽結(jié)石和酗酒，而不太常見的病因包括藥物誘導(dǎo)的胰腺損傷、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、高鈣血癥、高甘油三酯血癥、自身免疫性疾病、遺傳和創(chuàng)傷。大多數(shù)患者會輕微的自限性病程，而多達20%的患者可能發(fā)展為重癥急性胰腺炎(SAP)。SAP的特點是高度分解代謝，因此，最佳的營養(yǎng)治療是管理的基石之一。另一方面，先前存在的病態(tài)肥胖已被證明與AP的不良臨床結(jié)局有關(guān)。本綜述的目的是討論有關(guān)AP營養(yǎng)的各個方面的最新文獻。
二、既往肥胖和代謝性疾病是急性胰腺炎的危險因素
肥胖在世界范圍內(nèi)已經(jīng)達到了令人震驚的流行水平，這是一個重大的健康隱患，因為它極大地增加了患2型糖尿病和脂肪肝等疾病的風(fēng)險。代謝綜合征的定義是至少存在以下三種情況：肥胖(體重指數(shù)≥30 kg/m2)，甘油三酯升高(≥150 mg/dL)，高密度脂蛋白(HDL；男性≤40mg/dL，女性≤50 mg/dL)，血壓升高(收縮壓≥130和/或舒張壓≥85 mmHg)和空腹血糖升高(≥100 mg/dL)。
肥胖和代謝綜合征都是AP的危險因素。較高的BMI和腰圍與AP風(fēng)險增加相關(guān)。最近一項包括10項前瞻性研究的系統(tǒng)回顧得出結(jié)論，體重指數(shù)為35 kg/m2的AP患者的相對風(fēng)險(RR)比體重指數(shù)為22 kg/m2的患者高58%，腰圍為110 cm的患者的RR比69 cm的患者增加了4倍。同樣，糖尿病和急性胰腺炎之間的關(guān)系在薈萃分析中進行了評估，該分析包括8項隊列研究。比較糖尿病患者和非糖尿病患者，急性胰腺炎的相對危險度(95%CI)為1.74，這表明糖尿病患者患急性胰腺炎的風(fēng)險增加。
最近的一項研究基于美國全國再入院數(shù)據(jù)庫(2010-2014)的數(shù)據(jù)，重點關(guān)注住院死亡率、重癥急性胰腺炎(SAP)和30天再入院作為主要結(jié)果。傾向評分加權(quán)分析用于比較有無代謝綜合征的AP受試者，并根據(jù)III級肥胖狀況(BMI≥40 kg/m2)進一步分層。結(jié)果，III類肥胖似乎是與AP伴代謝綜合征患者不良臨床結(jié)局相關(guān)的主要因素。
三、輕、中度急性胰腺炎患者的再喂養(yǎng)治療
先前的隨機對照試驗(RCT)表明，輕、中度AP患者可以耐受早期口服喂養(yǎng)，與傳統(tǒng)口服喂養(yǎng)相比，這種策略與較短的住院時間有關(guān)。此外，其中一項試驗顯示，口服食物攝入是安全和耐受性良好的，與血清脂肪酶的病程和正?；療o關(guān)。只有16.3%的輕中度AP患者有口服喂養(yǎng)不耐受的記錄。因此，歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)建議，對于預(yù)測為輕度AP患者，只要臨床耐受就可以提供低脂飲食的口服喂養(yǎng)，與血清脂肪酶濃度無關(guān)。
四、急性胰腺炎的營養(yǎng)治療類型
對于因癥狀持續(xù)、腸梗阻或SAP而不能在最初48-72小時內(nèi)耐受口服喂養(yǎng)的患者，應(yīng)進行營養(yǎng)治療。在一項對12項隨機對照試驗(RCT)的技術(shù)回顧中，對不同嚴重程度的AP患者進行了腸內(nèi)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)的比較，結(jié)果顯示，當應(yīng)用EN時，多器官衰竭的發(fā)生率(OR 0.41，95%CI為0.27，0.63)降低了兩倍多，感染性胰周壞死的發(fā)生率降低了近四倍(OR為0.28，95%CI為0.15，0.51)。腸內(nèi)營養(yǎng)被認為可以保護腸道粘膜的完整性、刺激腸道運動、防止細菌過度生長、增加內(nèi)臟血流量。因此，美國胃腸病學(xué)會和ESPEN都建議AP患者和不能口服喂養(yǎng)的患者，EN應(yīng)優(yōu)先于PN。PN僅應(yīng)保留給不能長期耐受EN的患者，當不能放置鼻胃(NG)或鼻空腸(NJ)管時，或僅靠EN不能滿足最低熱量需求的患者。
關(guān)于時機，先前的系統(tǒng)評價表明，早期喂養(yǎng)(入院后48小時內(nèi))與住院時間縮短和潛在的較低感染并發(fā)癥有關(guān)，而多器官衰竭、胰腺壞死和死亡率與延遲喂養(yǎng)相比沒有差別。隨后，ESPEN建議，如果出現(xiàn)口服喂養(yǎng)不耐受的情況，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該在入院后24-72小時內(nèi)及早開始。
關(guān)于飲食的類型，以前的數(shù)據(jù)，包括兩項薈萃分析，不支持使用關(guān)于耐受性、感染率和死亡率的特定飲食。因此，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)采用標準聚合飲食。最近一項包括49名需要腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者的隨機對照試驗顯示，添加可溶性膳食纖維可以減少達到能量目標的時間，并通過減少腹脹和腹瀉來提高耐受性。
五、腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳途徑
盡管對于AP患者，EN明顯優(yōu)于PN，但在NG和NJ路線之間的選擇缺乏令人信服的證據(jù)。雖然NJ途徑用于腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低吸入風(fēng)險，減輕胰腺刺激和AP的惡化，但NG管的插入很容易，可以放在患者的床邊。相反，NJ管插入需要內(nèi)窺鏡和/或透視引導(dǎo)或特定設(shè)備，而這些設(shè)備目前并不廣泛可用。先前發(fā)表的系統(tǒng)性綜述，包括3項小型隨機對照試驗，得出的結(jié)論是，NG和NJ的EN途徑在死亡率、感染并發(fā)癥、住院時間、氣管吸引、疼痛加劇或能量平衡方面沒有差別。因此，Espen建議通過NG管進行初始EN輸送，如果不耐受，最好選擇NJ途徑。最近發(fā)表了一篇系統(tǒng)性綜述，包括上述3項隨機對照試驗和另外兩項僅以抽象形式提供的隨機對照試驗，共有220名SAP患者參加。證實以前發(fā)表的數(shù)據(jù)，在死亡率、器官衰竭、感染率、成功率和與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥、是否需要手術(shù)干預(yù)、是否需要NP、與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥和疼痛加劇方面沒有差異。然而，納入隨機對照試驗的患者數(shù)量較少，并且使用不同的標準來定義SAP，因此無法得出可靠的結(jié)論，因此存在潛在的偏差。
此外，對于需要內(nèi)鏡引流(通過胃壁或十二指腸壁引流)的AP患者的營養(yǎng)治療，仍有許多懸而未決的問題。在內(nèi)窺鏡引流時，許多因素可能會影響使用NG、NJ，甚至是胃-空腸管的決定。AP相關(guān)炎癥引起的胃出口綜合征妨礙了胃喂養(yǎng)，可能需要空腸喂養(yǎng)并伴有胃管引流。最后，在SAP情況下需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，何時插入經(jīng)皮通路以及選擇何種通路(經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)(PEG)、直接經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術(shù)(DPEJ)或PEG和空腸延長術(shù)(PEGJ))的問題仍未得到回答。
六、急性胰腺炎后胰腺外分泌功能不全
已有研究表明，在AP首次發(fā)作后，有一部分患者出現(xiàn)胰腺外分泌功能不全(PEI)。不同的決定因素包括AP的嚴重程度(壞死和SAP的存在)、AP首次發(fā)作后的隨訪時間和PEI的診斷方法。體重減輕在AP后并不少見，可以被認為是PEI的替代標志。一項前瞻性研究通過問卷對186名AP患者進行了12個月的隨訪，結(jié)果顯示24%的患者報告體重下降>10%。體重減輕的風(fēng)險隨基線BMI、既往患有糖尿病和嚴重急性胰腺炎的增加而增加(P<0.01)。此外，在12個月的隨訪中，AP的嚴重程度被確認為體重減輕>10%的唯一顯著獨立預(yù)測因子。目前，一項前瞻性、觀察性、多中心隊列研究正在進行中，以估計AP后PEI的發(fā)生率，確定決定AP后PEI發(fā)展的因素，并評估AP后PEI對營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的影響。隨訪評估包括糞便彈性蛋白酶-1劑量、問卷調(diào)查和血液檢測，以評估維生素缺乏和營養(yǎng)指標。
七、腸道微生物菌群與急性胰腺炎
AP患者遇到的全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)可導(dǎo)致血容量減少和微循環(huán)障礙，繼而出現(xiàn)器官衰竭，如腎、肺和循環(huán)衰竭，以及腸粘膜缺血。特別是，后者是內(nèi)臟血管收縮所致，可導(dǎo)致腸道屏障的完整性紊亂和腸道細菌移位。研究表明，大約60%的AP患者存在腸屏障功能障礙。由于前述腸道屏障功能障礙，來自小腸的細菌可能會加重AP的嚴重性和SIRS，并可能導(dǎo)致壞死物的感染，從而導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的增加。這一概念是引入益生菌預(yù)防重癥急性胰腺炎患者壞死感染的基礎(chǔ)，但不幸的是，到目前為止還沒有明確的益處。
最近幾項微生物群研究的數(shù)據(jù)已經(jīng)開始闡明微生物菌群在胰腺疾病中的作用，包括急性胰腺炎。最近的一項動物研究評估了西方飲食對微生物菌群分析、細菌傳播和死亡率的影響。C57BL/6小鼠分別以標準飼料和西式飼料喂養(yǎng)4周，然后制作?；悄懰猁}誘導(dǎo)的壞死性胰腺炎模型。比較健康小鼠糞便微生物菌群移植(FMT)、革蘭氏陰性菌抗生素去污、口服或全身應(yīng)用丁酸鹽對壞死性胰腺炎的預(yù)防作用。有趣的是，在喂食西方飲食的小鼠中，死亡率、全身炎癥和細菌傳播增加，其腸道微生物菌群的特征是多樣性喪失，大腸桿菌大量繁殖，以及丁酸鹽耗竭特征的改變。這一觀察提供了證據(jù)，證明飲食及其與腸道微生物的相互作用可以對急性壞死性胰腺炎的病程和結(jié)局產(chǎn)生深遠的影響。
關(guān)于所采用的預(yù)防方法，抗生素去污染降低了死亡率，但增加了革蘭氏陽性細菌的傳播。口服和全身補充丁酸鹽均可降低死亡率、細菌傳播，并逆轉(zhuǎn)微生物菌菌群改變。矛盾的是，使用FMT會增加死亡率和細菌傳播。作者還對35名預(yù)測SAP患者的糞便樣本進行了分析，并與15名健康受試者進行了對比。他們觀察到，與健康受試者相比，變形桿菌增多，丁酸鹽產(chǎn)生減少，因此，補充丁酸鹽可能具有預(yù)防重癥急性胰腺炎患者胰腺壞死感染的治療潛力。
結(jié)論
營養(yǎng)管理是AP患者管理的基石。輕度急性胰腺炎的早期再喂養(yǎng)與較短的住院時間、較低的費用和較少的并發(fā)癥有關(guān)。如果需要營養(yǎng)治療，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選，因為它被認為可以促進受損腸道屏障的完整性，降低腸道通透性，防止腸道微生物菌群移位，從而改善AP相關(guān)的SIRS、多器官衰竭和感染。EN可以通過胃或空腸途徑給藥，但關(guān)于給藥部位的選擇仍缺乏強有力的證據(jù)。最后，初步的動物研究對腸道微生物菌群的改善和其預(yù)防壞死感染的潛在治療應(yīng)用提供了方向。
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