李柱一
唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，西安，710038
重癥肌無力（MG）是一種由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體系統(tǒng)參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體（AChR）的自身免疫性
疾病。其中眼肌型重癥肌無力（oMG）特指肌無力癥狀僅局限于眼外肌，而全身型重癥肌無力（gMG）則是指除眼外肌外，無力癥狀還累及骨骼肌系統(tǒng)?，F(xiàn)將與oMG相關(guān)的研究進展綜述如下。
1．oMG的發(fā)病機制
眼外肌從組織形態(tài)、電生理、生化代謝和免疫反應等方面均不同于骨骼肌，也可能正是這些特性決定了其在MG中的易感性。首先，眼外肌中的AChR包括胚胎型和成熟型，而骨骼肌中僅有成熟型，兩型的區(qū)別在于胚胎型包含γ亞單位，而成熟型則表達ε亞單位[1]；其次，眼外肌肌纖維中80%為的單神經(jīng)支配肌纖維（SIFs），其余20%為眼外肌特有的多神經(jīng)支配肌纖維（MIFs），其中前者的終板形態(tài)及微小終板電位（MEPP）波幅與骨骼肌相似，而后者則根本不具備動作電位，運動幅度僅僅取決于終板電位所致突觸后膜去極化的程度[2]；再次，眼外肌接受神經(jīng)刺激的激活頻率與眼球位置相關(guān)，可達100-600Hz之間，而骨骼肌的激活頻率通常僅為5Hz，最多不超過150Hz，這就使得眼外肌的安全因子（SF 即神經(jīng)沖動所致的終板電位與肌肉運動所須的動作電位的差值）遠遠低于骨骼肌[3]；最后，與眼外肌的高代謝相關(guān)的高血流量導致局部免疫細胞和抗體數(shù)量的增加，而調(diào)控補體活化的補體調(diào)節(jié)因子，如膜輔助蛋白（MCP）、衰變加速因子（DAF）、膜反應性溶解抑制物（MIRL）和補體受體1相關(guān)蛋白y（Crry）等表達和活性卻不及骨骼肌[4]。
oMG的發(fā)展有賴于抗AChR CD4+T細胞的活化，及其與B細胞相互作用產(chǎn)生高親和力的特異性AChR抗體。Wang等[5][6]研究發(fā)現(xiàn)，盡管oMG和gMG患者的抗AChR CD4+T細胞均能識別所有的AChR亞單位，但對于亞單位上抗原多肽的識別仍存在一定差異，其中oMG患者對于γ亞單位和ε亞單位上抗原多肽的識別范圍就分別多于和少于gMG患者；進一步的研究還發(fā)現(xiàn)，oMG患者抗AChR CD4+T細胞對于抗原多肽的識別并不穩(wěn)定，同一病人不同時期的檢測結(jié)果不盡相同，且細胞反應強度普遍偏低，而gMG患者抗AChR CD4+T細胞識別抗原多肽的數(shù)量隨病程逐漸增加，反應持久和穩(wěn)定，強度也遠高于oMG患者。病理檢查則證實，oMG患者的骨骼肌中可以檢測到免疫球蛋白和補體的沉積，并可導致AChR數(shù)量的減少，出現(xiàn)與gMG相同的終板電位和超微結(jié)構(gòu)改變[7]。上述實驗提示，oMG患者可能在一定程度上仍然保留部分免疫耐受機制，但隨著細胞反應的逐漸穩(wěn)定和持續(xù)增強，最終出現(xiàn)骨骼肌癥狀并轉(zhuǎn)化成為gMG，與之相關(guān)的免疫機制仍有待于深入的研究。
2 oMG的臨床表現(xiàn)和輔助檢查
oMG在任何年齡均可起病，而相對的發(fā)病高峰則是十歲之前的兒童和四十歲之后的男性，超過50%的MG患者以oMG起病，其中10-20%可以自愈，20-30%始終局限于眼外肌，而在其余的50-70%中，絕大多數(shù)（>80%）可能在起病2年內(nèi)發(fā)展成為gMG[8]。通常
上瞼下垂在oMG患者中最為常見，可累及單側(cè)或雙側(cè)，多不對稱且時有波動，其次為眼肌麻痹和復視。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能夠通過額外增加神經(jīng)元刺激以代償無力的一側(cè)，因此可導致健側(cè)肌肉的過度收縮（即所謂Hering法則），而與之相關(guān)的體征可能有助于oMG的診斷，例如用手將oMG患者下垂眼瞼上抬，健側(cè)眼裂變小；而雙眼凝視時，健側(cè)出現(xiàn)分離性
眼球震顫等。此外上述癥狀還可合并眼輪匝肌無力，其體征包括下
瞼外翻、“兔眼征”和“鞏膜露白征”等，在這種情況下高度懷疑oMG[9]。
為明確oMG的臨床診斷，須進一步完善相關(guān)輔助檢查，如抗膽堿酯酶藥物試驗、血清AChR抗
體檢測和電生理檢查等。抗膽堿酯酶藥物可使用靜脈內(nèi)注射氯化騰喜龍，通常起始劑量1mg，1分鐘后根據(jù)癥狀變化情況可增加3-4mg，之后每分鐘均可增加劑量直至總量達10mg，如仍無癥狀改善，則判定為陰性，其敏感性高達95%，副作用有胃痙攣、
腹瀉、心動過緩和
暈厥等，其中后兩者的發(fā)生率僅為0.16%，相對禁忌癥包括心率失常和支氣管
哮喘[10]。在gMG患者中AchR抗體檢測的敏感性可達90%以上，而在oMG中僅為50%左右；大約30-40%的血清AChR抗體陰性gMG患者存在肌肉特異性激酶（MuSK）抗體，而在oMG患者卻鮮有表達；此外各種抗體檢測在Lambert-Eaton綜合征、炎性神經(jīng)病、
風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性
紅斑狼瘡和服用D-青霉胺等患者中均存在假陽性結(jié)果，因此對于oMG的診斷存在很大局限[11]。相關(guān)的電生理檢查主要包括重復神經(jīng)刺激（RNS）和單纖維肌電圖（SFEMG），檢查前半日應停用抗膽堿酯酶藥物。其中RNS檢查可在75%左右的gMG患者中出現(xiàn)異常衰減，而在oMG患者中檢出率卻低于50%；盡管SFEMG是目前診斷MG最為敏感的方法，但在oMG患者中，其陽性率因檢查部位不同而存在明顯差異，如骨骼肌僅為60%左右，額肌和眼輪匝肌可達60-80%，而提上瞼肌則達到100%[12][13]。oMG中骨骼肌SFEMG異常并非預示向gMG的轉(zhuǎn)化，但其檢查正常者，臨床癥狀卻很有可能僅局限于眼外肌[14]。
3 oMG的鑒別診斷
oMG首先應與單純累及眼外肌而不影響瞳孔的疾病相鑒別，如滑車、外展和部分動眼神經(jīng)麻痹、核間性眼肌麻痹、一個半綜合征、Graves眼病、慢性進行性眼外肌麻痹（CPEO）以及眼咽型肌
營養(yǎng)不良（OPMD）等。其中Graves眼病的限制性眼外肌無力與oMG患者較為相似，但無上瞼下垂癥狀，如在Graves眼病中出現(xiàn)上瞼下垂，則提示可能合并oMG；CPEO屬于線粒體腦
肌病，系線粒體單一大片段缺失所致，表現(xiàn)為對稱性的上瞼下垂和眼肌麻痹，并伴有近端肢體無力，部分可有家族史；OPMD屬于
進行性肌營養(yǎng)不良癥，系三核苷酸重復片段擴增突變所致，表現(xiàn)為不對稱性的上瞼下垂和眼肌麻痹，并伴有吞咽肌麻痹和近端肢體無力，有家族遺傳史；而其余病變則可能波及腦干，并通過由此產(chǎn)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征加以鑒別。除MG外其它影響神經(jīng)肌肉接頭的疾病，如Lambert-Eaton綜合征、先天性
肌無力綜合征、肉毒
中毒和有機磷中毒等，均極少出現(xiàn)單純的眼部癥狀。此外還須注意檢查與oMG相關(guān)或可能并發(fā)的疾病，如
胸腺瘤、甲狀腺素異常以及風濕性
關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和惡性
貧血等自身免疫性疾病[15]。
4 oMG的治療
oMG的治療目標包括：⑴改善眼部臨床癥狀，⑵防止轉(zhuǎn)化成為gMG。目前最常使用抗膽堿酯酶藥物如溴吡斯的明等改善臨床癥狀，起始劑量為30-60mg 3次/日，之后可逐漸加量至90-120 mg 4-6次/日，僅有20-40%的oMG患者能夠達到較為滿意的療效，副作用包括消化道痙攣、腹瀉等，發(fā)生率可達34%。單獨使用抗膽堿酯酶藥物并不能改變oMG的自然病程，也無法有效地防止向gMG的轉(zhuǎn)化，因此仍須合并其它治療措施[16]。
皮質(zhì)類固醇類藥物可能通過抑制抗AChR CD4+T細胞反應、減少特異性AChR抗體產(chǎn)生、以及促進神經(jīng)肌肉接頭終板結(jié)構(gòu)和AChR重新合成等途徑發(fā)揮作用。盡管多數(shù)回顧性研究表明，口服皮質(zhì)類固醇類藥物如強的松治療新近發(fā)生的oMG患者，相比于單純使用抗膽堿酯酶藥物或無治療者，既可以明顯改善眼部癥狀，又能夠有效地預防起病2年內(nèi)向gMG的轉(zhuǎn)化，但目前仍然缺乏相應的前瞻性隨機對照的研究結(jié)論[17]。強的松起始劑量依照癥狀情況在25mg/隔日到50mg/日之間選擇，或者從10-20mg 1次/日起，每3日增加5-10mg，直至癥狀改善或達到60-80mg/日。通常2-4周癥狀明顯改善后開始緩慢減藥，每2周減少5-10mg，3-6個月時間減至最小有效維持劑量2.5-10mg/日，過快減量可能導致復發(fā)[18]。多數(shù)病人需常年維持低劑量用藥，當維持劑量大于0.25mg/kg/日時，可能增加類固醇藥物的并發(fā)癥，如
糖尿病、
骨質(zhì)疏松、
感染、胃腸道出血和
高血壓等。病程較長的oMG患者，由于其轉(zhuǎn)化為gMG的危險性相對很低，因此治療使用最低有效劑量，以改善臨床癥狀為主[19]。
對于少數(shù)癥狀沒有改善或不能耐受皮質(zhì)類固醇副作用的oMG患者，可參照gMG患者的治療方案使用免疫抑制藥物。常用的硫唑嘌呤主要通過干擾嘌呤代謝，影響T、B細胞增殖，抑制促炎細胞因子的產(chǎn)生。通常起始劑量2.5-3mg/kg/日，維持劑量1-2mg/kg/日。臨床觀察表明使用硫唑嘌呤不僅能夠改善癥狀、減少皮質(zhì)類固醇藥物的用量，而且也能有效地的防止向gMG的轉(zhuǎn)化[20]。常見的副作用包括粒細胞和血小板減少、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道不適、感染等。其它免疫抑制藥物如環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、FK-506等極少在oMG患者中使用，而血漿交換和大劑量免疫球蛋白作為短期治療措施亦不推薦使用[21]。
胸腺切除術(shù)在oMG的治療中備受爭議，目前多以術(shù)后自發(fā)緩解情況作為評價手術(shù)效果的指標[22]。除明確合并胸腺瘤外，一般不主張在oMG患者中開展胸腺切除手術(shù)，特別是對于青少年患者。但也有少數(shù)學者認為oMG胸腺切除術(shù)防止gMG轉(zhuǎn)化的意義可能更甚于改善臨床癥狀，而目前的相關(guān)研究中，手術(shù)時機的選擇可能影響了試驗結(jié)果，因此主張在oMG發(fā)病早期即行胸腺切除手術(shù)，并通過前瞻性隨機對照試驗深入探討[22]。
重癥肌無力-科普
全網(wǎng)發(fā)布：2012-07-20 21:42 發(fā)表者：
李柱一 8972人已訪問
重癥肌無力
西安唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
李柱一
重癥肌無力（MG）是一種獲得性自身免疫性
疾病，以橫紋肌收縮無力和易疲勞為特征，休息后可緩解、好轉(zhuǎn)。
發(fā)病機制：重癥肌無力患者血中的乙酰膽堿受體抗體與神經(jīng)肌接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體結(jié)合，導致運動終板上的乙酰膽堿受體數(shù)量減少和功能障礙，引起重癥肌無力臨床癥狀。大約在85-90%的重癥肌無力患者體內(nèi)可檢測到循環(huán)的乙酰膽堿受體抗體。神經(jīng)肌接頭處乙酰膽堿傳遞障礙是由于乙酰膽堿受體抗體與受體結(jié)合后：（1）促進乙酰膽堿受體降解過程；（2）在補體的參與下直接破壞受體：（3）直接封閉位于受體上的離子通道引起。有充分的證據(jù)表明重癥肌無力的發(fā)生與個體基因易感性相關(guān)，如與多種人類白細胞抗原（HLA）相關(guān)。女性，不伴
胸腺瘤，且發(fā)病年齡在40歲以下者與HLA-B8和DR3相關(guān)；老年，男性，不伴胸腺瘤者，且發(fā)病年齡在40以上者與HLA-B7和DR2相關(guān)。HLA 和Ig重鏈基因影響對重癥肌無力的易感性。胸腺病理活檢發(fā)現(xiàn)，2/3重癥肌無力病人伴有胸腺增生；20-25%病人伴有胸腺瘤。10%左右的病人伴有其他自身免疫性疾病，如
甲狀腺炎、系統(tǒng)性
紅斑狼瘡、類
風濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥、潰瘍性結(jié)
腸炎、
哮喘及
多發(fā)性硬化等。
乙酰膽堿受體抗體產(chǎn)生的確切機制至今尚未完全闡明。多數(shù)重癥肌無力病人伴有胸腺組織結(jié)構(gòu)異常。胸腺病理活檢發(fā)現(xiàn)，2/3重癥肌無力病人伴有胸腺增生；20-25%病人伴有胸腺瘤。胸腺切除對70%以上的重癥肌無力病人有效。胸腺在重癥肌無力的免疫病因中的作用不完全清楚。目前認為胸腺組織中存在的肌樣上皮細胞，呈多核、有橫紋和功能上呈可刺激性等特征均與真正的肌細胞一樣。用放射自顯影和電生理方法顯示其表面存在有乙酰膽堿受體。這可能就是胸腺提取物中乙酰膽堿受體的來源。胸腺中異位或定位不典型的肌樣細胞可能是在免疫攻擊下特別容易受損的原因。當免疫耐受可能終止時，機體就開始產(chǎn)生抗乙酰膽堿受體的自身免疫過程。現(xiàn)今認為，胸腺在病毒
感染后可以發(fā)生胸腺炎，肌樣上皮細胞及其他細胞表面的乙酰膽堿受體可作為一種抗原物質(zhì)直接作用于巨噬細胞，有抗原呈遞作用的巨噬細胞將這些乙酰膽堿受體抗原轉(zhuǎn)送到T淋巴細胞表面而激活T細胞，激活的T細胞將促進B淋巴細胞轉(zhuǎn)化為漿細胞而分泌乙酰膽堿受體抗體。研究證明，胸腺組織中B細胞數(shù)量增加。胸腺細胞體外培養(yǎng)也證實，胸腺細胞中有抗體分泌細胞。因此，目前多數(shù)學者認為乙酰膽堿受體抗體的產(chǎn)生與胸腺密切相關(guān)。胸腺病毒感染使其上皮細胞變成具有新抗原決定簇的肌樣上皮細胞，肌樣上皮細胞表面抗原決定簇的抗原性，與骨骼肌細胞表面上的乙酰膽堿受體的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣上皮細胞抗原所產(chǎn)生的抗體，也可抗骨骼肌細胞表面上的乙酰膽堿受體，于是啟動自身免疫，引起神經(jīng)肌接頭處乙酰膽堿傳遞障礙，出現(xiàn)重癥肌無力的臨床癥狀。
臨床表現(xiàn) 患病率為2-5人/10萬人；男女患病之比約為4：6。任何年齡均可發(fā)病，平均發(fā)病年齡女性為26歲，男性30歲。據(jù)報道，在西方國家發(fā)病第一高峰在20-30歲之間，第二高峰在50-60歲之間。發(fā)病前通常沒有誘因，但有時繼發(fā)于精神刺激、軀體應激、
發(fā)燒及妊娠等。大部分在前5年之內(nèi)緩解好轉(zhuǎn)，但死亡病例多數(shù)也在前5年之內(nèi)。病程10年以上者極少死于該病。
重癥肌無力可選擇性地累及眼外肌，也可累及全身骨骼肌，但以顱神經(jīng)支配范圍的肌肉受累多于脊神經(jīng)支配的肌肉。眼瞼下垂和眼外肌麻痹引起復視、
斜視等為本病最常見癥狀。臨床癥狀，肌無力的程度，在病程中不斷地變化。過度用力活動、細菌或病毒感染、精神刺激、婦女經(jīng)期或妊娠
分娩和用藥不當?shù)染墒拱Y狀加重。
眼外肌受累最多見。單或雙側(cè)眼瞼下垂經(jīng)常是首發(fā)癥狀，此后因單或雙側(cè)眼外肌麻痹出現(xiàn)復視。這種癥狀在病的早期下午或晚間典型，經(jīng)一夜休息可好轉(zhuǎn)或消失。首發(fā)癥狀出現(xiàn)后，成年重癥肌無力患者漸出現(xiàn)其他肌群受累的癥狀。例如頭面部肌肉受累時，可出現(xiàn)面部表情喪失、咀嚼無力；咽喉部肌肉受累時可出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、語音不清、語調(diào)低沉、
鼻音，甚至部分病人因食物及分泌物堵塞呼吸道引起窒息。兒童肌無力者多數(shù)局限于眼外肌，極少數(shù)累及延髓和全身肌肉。
若肌無力累及四肢及軀干肌肉，可出現(xiàn)行走、爬樓梯、跑步困難；頸部肌肉受累時出現(xiàn)重癥肌無力特有的“頭低垂征”；累及呼吸肌時出現(xiàn)輕度或重度呼吸困難。四肢腱反射一般正?；蚧钴S，甚至肌無力已非常嚴重時腱反射仍正常。部分病人在疾病晚期出現(xiàn)肌肉萎縮。
發(fā)病初期癥狀單純累及眼肌的占40-50%，累及肢體肌肉的占10%，累及咽喉肌肉的占10%，累及全身肌肉的占40%。一般肌收縮無力可從眼肌擴展到臉面部肌肉及咽喉部肌肉，然后擴展到軀干和四肢肌肉。肌無力累及順序并不是恒定不變的，如眼肌無力可直接擴展到軀干和四肢肌無力。一般近端肌肉較遠端肌肉更容易受累。
肌無力病程，第一年末，多數(shù)病人均有眼肌受累，只有16%單純局限在眼肌。病程的前三年，病情進展較快，約50%死亡病例發(fā)生在前三年。
肌無力危象和膽堿能危象：肌無力危象是由于膽堿酯酶抑制劑用量不足，或神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體不再對乙酰膽堿敏感引起，部分病人在治療過程中也可因病毒感染、精神刺激等因素誘發(fā)肌無力危象。肌無力危象往往不伴有毒蕈堿樣作用或不突出。值得注意的是肌無力危象時膽堿酯酶抑制劑過量可轉(zhuǎn)換成膽堿能危象。膽堿能危象通常是由于膽堿酯酶抑制劑過量引起，往往與毒蕈堿樣作用相伴。例如，治療過程中肌無力癥狀非但不改善，反而進行性加重，甚至出現(xiàn)肌無力危象，同時出現(xiàn)腹部痙孿、腸蠕動明顯增強、惡心嘔吐、
腹瀉、瞳孔縮小、口腔氣道分泌物增多，汗腺分泌增多及心動過緩等。因此，在治療過程中，如遇到上述膽堿能過量反應時，或病人對大劑量膽堿酯酶抑制劑反應不佳時，應立即撤藥或改用其他治療方法。肌無力危象和膽堿能危象，兩者的鑒別是注射2mg騰喜龍，若肌無力癥狀明顯改善，而不是加重，說明是肌無力危象，反之則相反。病人對膽堿酯酶類藥物的耐受性持續(xù)數(shù)天后消失，此時可考慮酌情從小劑量開始加量使用。
重癥肌無力根據(jù)其臨床表現(xiàn)，目前分類主要有兩種，0sserman分類法和 Vincent及Newsom-Davis分類法。
Osserman分類法主要是依據(jù)臨床癥狀的嚴重性和肌無力分布的范圍。
I型：單純眼肌型，癥狀單純局限于眼外肌麻痹。
IIa型：輕度全身型。輕度全身肌無力，有顱神經(jīng)、肢體和軀干肌無力，但不影響呼吸肌，無明顯延髓癥狀。此型病人對抗膽堿酯酶藥物反應良好，死亡率低。
IIb型：中度全身型。有明顯的眼瞼下垂、復視、構(gòu)音和吞咽困難及頸肌無力。此型病人對抗膽堿酯酶藥物常不敏感，易發(fā)生肌無力危象，死亡率相對較高，應予以特別重視。
III型：危象型。常為突然發(fā)生，并在6個月內(nèi)迅速發(fā)展。病初出現(xiàn)呼吸肌無力，伴嚴重的延髓肌、四肢肌和軀干肌無力；對抗膽堿酯酶藥物反應極差；非常容易發(fā)生肌無力危象，死亡率極高。此型病人胸腺瘤伴發(fā)率高。
IV型：晚期嚴重型。常在I、IIa型數(shù)年之后癥狀加重，出現(xiàn)明顯的全身肌無力。此型病人伴發(fā)胸腺瘤的機會多。
Vincent和Newsom-Davis分類發(fā)是依據(jù)起病年齡，以及是否伴有胸腺瘤而定。
I型：重癥肌無力合并胸腺瘤，病情嚴重，乙腺膽堿受體滴度高，與性別及HLA抗原無關(guān)。
II型：40歲以前起病，無胸腺瘤，乙酰膽堿受體抗體滴度中等，女性發(fā)病率較男性高，且與HLA-A1、HLA-B8及HLA-DRw3抗原相關(guān)。
III型：40歲以后起病，無胸腺瘤，乙腺膽堿受體抗體滴度較低，男性發(fā)病率高于女性，與HLA-A3，HLA-B7或HLA-DRw2抗原相關(guān)。一般合并自身免疫性疾病機率高。
新生兒重癥肌無力：在大多數(shù)母親為重癥肌無力的嬰兒中，可檢測到乙酰膽堿受體抗體，但是通常在出生后幾小時內(nèi)，僅有12%的嬰兒發(fā)生重癥肌無力?；純褐饕憩F(xiàn)為哭泣無力、喂養(yǎng)及呼吸困難，全身及面肌無力和眼瞼下垂。母親重癥肌無力的程度與嬰兒患病與否無關(guān)。其可能機制是從母親來的乙酰膽堿受體抗體或免疫活性細胞轉(zhuǎn)移到嬰兒，造成母親乙酰膽堿受體抗體損害嬰兒神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體，觸發(fā)嬰兒短暫性自身免疫應答。
診斷：重癥肌無力的診斷根據(jù)以下幾點而定：
（1）典型的病史，臨床癥狀和體征；（2）神經(jīng)電生理檢測神經(jīng)肌接頭處傳遞功能結(jié)果；（3）抗膽堿酯酶藥物試驗結(jié)果；（4）血中乙酰膽堿受體抗體滴度結(jié)果。
抗乙酰膽堿酯酶藥物試驗：簡便易行，目前廣泛應用于重癥肌無力的診斷。靜脈注射騰喜龍在幾秒內(nèi)起作用，它的作用僅持續(xù)幾分鐘。的靜脈注射藥物1-2mg，觀察 15秒，如果在30秒內(nèi)無不良反應，然后注入剩余的8-9mg。評價藥物反應，需要客觀測試一種或多種癥狀，如眼瞼下垂、眼外肌無力或肢體軀干肌無力的改善程度等。也可用抗膽堿酯酶藥物新斯地明，一般皮下注射新斯地明0.5mg至1.0mg，在30分鐘左右時起效最大，藥效持續(xù)2小時左右。部分病人可出現(xiàn)膽堿能負作用，主要包括：肌束震顫、面色潮紅、口腔分泌物增多、汗腺分泌增多、腸蠕動加快而
腹痛、惡心、嘔吐。對有
心臟病的病人應慎用，因可引起心動過緩，
房室傳導阻滯，心博驟停等。這些膽堿能負作用，可用啊托品拮抗。
肌電圖 以2-3Hz頻率超強度刺激一根運動神經(jīng)5次，稱為重復頻率刺激試驗，可導致肌肉誘發(fā)電位波幅下降10%或更多。如果檢查兩根或兩塊以上近端或遠端肌肉，幾乎所有病人都呈陽性結(jié)果。波幅降低是由于神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿最小釋放單位量的減少所致。單纖維肌電圖，在一主動肌收縮過程中，可比較同一運動單元內(nèi)距離相近的肌纖維的動作電位時，重癥肌無力病人低波幅和相對長時程的EPP，可引起一些肌纖維的電位間期的異常及動作電位產(chǎn)生間隙性阻滯。
血清學試驗 目前乙酰膽堿受體抗體測定是用放射免疫和酶聯(lián)免疫方法進行的。放射免疫方法是先用?-銀環(huán)蛇毒素標記乙酰膽堿受體，然后再用其檢測乙酰膽堿受體抗體。?-銀環(huán)蛇毒素不可逆地與乙酰膽堿受體?-亞單位結(jié)合。乙酰膽堿受體抗體陽性率依病情和病程不同，亦不同。一般重、中全身型重癥肌無力陽性率最高，95%左右；輕度全身型重癥肌無力抗體陽性率約80%；眼肌型陽性率最低，約50%。部分病人病初抗體陰性或滴度低，隨著病程延長或病情變化，抗體轉(zhuǎn)為陽性或抗體滴度升高。就總體而言，抗體滴度與病情輕重程度不相吻合。但是，接受血漿置換的病人，隨血漿置換次數(shù)的增加血中抗體滴度降低，臨床癥狀亦隨之改善。
鑒別診斷：
在臨床上重癥肌無力常須與周期性麻痹、格林巴利綜合征、
多發(fā)性肌炎、眼咽型肌
營養(yǎng)不良癥、累及眼外肌或其他臉面肌肉和軀干肌的線粒體
肌病、
顱內(nèi)腫瘤、某些藥物引起的神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙、
神經(jīng)衰弱等疾病鑒別。一般經(jīng)詳細詢問病史和系統(tǒng)查體，以及必要的實驗室檢查不難鑒別。
治療：
1、抗膽堿酯酶抑制劑：幾乎所有的重癥肌無力病人都使用膽堿酯酶抑制劑。最常用的有兩種，即吡啶斯的明和新斯的明。吡啶斯的明，膽堿能負作用少，作用時間持續(xù)長，3-4小時，目前廣泛應用于臨床；而新斯的明，作用持續(xù)時間相對短，一般2小時左右，且膽堿能負作用多，較少應用。
盡管增加乙酰膽堿酯酶抑制劑劑量，肌無力癥狀仍進行性加重，并出現(xiàn)呼吸肌麻痹時，表明出現(xiàn)了肌無力或膽堿能危象，可危及生命，應行氣管插管或氣管切開。
2、胸腺摘除：一般認為在胸腺增生和乙酰膽堿受體抗體滴度高的青年女性患者，進行胸腺摘除效果最佳；胸腺瘤則是手術(shù)摘除的絕對指征，因為該瘤經(jīng)常侵犯縱膈或其它部位。雖然，目前尚無按年齡、性別、抗體滴度及病情嚴重程度，對胸腺摘除術(shù)在重癥肌肌無力病情改善程度方面的嚴格的對比研究，但普遍認為胸腺摘除術(shù)能使多數(shù)病人的病情緩解、好轉(zhuǎn)，部分病人可痊愈。因此，應提倡早期行胸腺摘除術(shù)，特別是胸腺增生和胸腺瘤的病人。
3、糖皮質(zhì)激素：目前強地松等糖皮質(zhì)激素廣泛用于治療重癥肌無力。治療效果各家報道不一，但總體有效率在50%以上。 病初，強地松口服劑量，國人60mg左右，隔日一次，頓服；也可在極化液中加入地塞米松15mg靜滴，一次/日，10-14日為一療程。小兒酌減。糖皮質(zhì)激素治療肌無力，臨床癥狀明顯改善的平均時間為3個月左右。待病情穩(wěn)定、緩解、好轉(zhuǎn)后，應逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量。
4、免疫抑制劑：經(jīng)上述治療效果不佳者，可選用硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺。治療過程中嚴密監(jiān)測其負作用。
5、血漿置換：對嚴重病例或肌無力危象病人特別適用，可在短時間內(nèi)迅速、有效地改善病人癥狀，降低病人血漿中乙酰膽堿受體抗體水平。但因其費用昂貴等原因，臨床上使用受到一定限制。
6、免疫吸附療法：免疫吸附療法是繼血漿置換療法后建立的一種新的療法。其原理是當重癥肌無力病人血通過已經(jīng)特殊處理的膜時，血中的致病因子乙酰膽堿受體抗體被選擇性地吸附到膜上，以此達到驅(qū)除血中抗體的目的，而已經(jīng)“凈化了的血”輸回病人體內(nèi)，改善癥狀。此療法特別適用于危重病人，尤其是有呼吸肌麻痹的病人，比較安全、有效。
7、大劑量丙種球蛋白：危重病人或出現(xiàn)肌無力危象，或長期使用抗膽堿酯酶藥物、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療無效者，可考慮使用大劑量丙種球蛋白。用量100-400mg/kg，或成人每次10-20g靜脈滴注。危重病人按上述劑量1次/日，連續(xù)用5-6日。
重癥肌無力診斷和治療指南（討論稿）
全網(wǎng)發(fā)布：2012-07-09 19:30 發(fā)表者：
李柱一 25414人已訪問
李柱一
唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西西安，710038
重癥肌無力是乙酰膽堿受體抗體介導，細胞免疫依賴，補體參與的，發(fā)生于神經(jīng)肌接頭的自身免疫性疾病。
重癥肌無力診斷：
（1）橫紋肌易疲勞性。晨輕暮重，活動后肌無力加重，經(jīng)休息后減輕、緩解。
（2）藥理學特征。膽堿酯酶抑制劑可迅速緩解肌無力癥狀。
（3）電生理學特征。低頻重復頻率刺激可使波幅衰竭50%以上。
（4）血清學特征。在80-90%的全身型重癥肌無力患者血中可檢測到特異性的致病因子-乙酰膽堿受體抗體；約在60%左右的單純眼肌型重癥肌無力患者血中可檢測到乙酰膽堿受體抗體。近年來，在乙酰膽堿受體抗體陰性的全身型重癥肌無力患者血中檢測到抗-MuSK抗體，陽性率約為60%。
（5）影像學特征。約80%重癥肌無力患者伴有胸腺增生；約25%左右的重癥肌無力患者同時伴有胸腺瘤；約20-25%胸腺瘤患者出現(xiàn)重癥肌無力癥狀。
重癥肌無力治療：
一、不同類型重癥肌無力患者的藥物選擇。
（1）單純眼肌型重癥肌無力患者病初用膽堿酯酶抑制劑即可；如果單用膽堿酯酶抑制劑療效不佳者可考慮應用糖皮質(zhì)激素或者甲基強的松龍沖擊。膽堿酯酶抑制劑劑量應個體化。
激素在預防單純眼肌型重癥肌無力向全身型重癥肌無力轉(zhuǎn)化中的可能作用。近年來有文獻報道，單純眼肌型重癥肌無力患者早期使用糖皮質(zhì)激素可預防眼肌型重癥肌無力向全身型重癥肌無力的轉(zhuǎn)化。但，直到目前還沒有明確證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素能夠預防眼肌型向全身重癥肌無力的轉(zhuǎn)化。
（2）全身型重癥肌無力。一般只用膽堿酯酶抑制劑不足以完全改善癥狀，需要聯(lián)合用藥治療。在應用膽堿酯酶抑制劑的基礎上，加用糖皮質(zhì)激素或者聯(lián)合應用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢酶素A等。
部分全身型重癥肌無力患者需要甲基強的松龍沖擊。在沖擊過程中應嚴密觀察病情變化。部分全身型重癥肌無力患者在甲基強的松龍沖擊過程中病情一過性加重，甚至需行氣管插管或氣管切開。
經(jīng)甲基強的松龍沖擊后療效后仍不佳者，考慮大劑量丙種球蛋白沖擊。
（3）重癥肌無力危象的處理。發(fā)生危象時呼吸肌功能嚴重受累，危及生命，應積極搶救治療。嚴密監(jiān)測血氧飽和度和二氧化碳分壓。
首先判斷是肌無力危象還是膽堿能危象。如果肌肉注射膽堿酯酶抑制劑后癥狀改善說明膽堿酯酶劑量不足，應加大膽堿酯酶藥物劑量；如果病情沒有變化，反而癥狀加重說明膽堿酯酶藥物過量，應盡快減少或者停用膽堿酯酶藥物。
如果是肌無力危象可酌情增加膽堿酯酶藥物劑量，直到肌無力癥狀改善滿意為止；單純膽堿酯酶抑制劑不能獲得滿意療效時考慮甲基強的松龍沖擊；部分危象患者可考慮同時應用大劑量丙種球蛋白沖擊。
經(jīng)以上處理后仍有肌無力危象，血氧飽和度無明顯改善，二氧化碳畜留，則應積極行人工輔助呼吸，包括氣管插管和氣管切開正壓呼吸。近年來，肌無力危象患者，藥物治療期間，同時應用無創(chuàng)正壓呼吸，取得滿意療效。給與無創(chuàng)正壓呼吸，可使部分病人避免氣管插管或者氣管切開。
氣管切開術(shù)后的重癥肌無力
膽堿酯酶抑制劑。如果是肌無力危象則要適量增加膽堿酯酶抑制劑劑量，直到療效滿意為止。如果是膽堿能危象，則要停止使用所有的膽堿酯酶抑制劑。一般5-7天后再使用膽堿酯酶抑制劑，逐漸加量。
糖皮質(zhì)激素。氣管插管或氣管切開后不限制使用糖皮質(zhì)激素。為盡快改善呼吸肌無力可考慮使用甲基強的松龍沖擊。注意防治并發(fā)癥及繼發(fā)肺部感染等。
大劑量丙種球蛋白。為盡快改善肌無力危象癥狀，經(jīng)濟條件允許的患者盡早使用大劑量丙種球蛋白。
定時霧化、拍背、吸痰，防止肺部感染。若有肺部感染應及時采取抗感染措施，防止感染加重。
盡可能早脫機。
二、胸腺增生和疑似胸腺瘤重癥肌無力患者
早在上世紀60年代證明胸腺摘除可使部分重癥肌無力患者癥狀改善、緩解或者治愈。根據(jù)目前國際多中心胸腺增生重癥肌無力患者胸腺摘除術(shù)后療效調(diào)查情況看，單純胸腺增生的重癥肌無力患者的療效還難以肯定。此項調(diào)查工作仍在進行中。
重癥肌無力伴胸腺瘤的患者則要適時進行胸腺瘤摘除手術(shù)。手術(shù)前用藥：多數(shù)重癥肌無力伴胸腺瘤者手術(shù)前仍要使用膽堿酯酶抑制劑和免疫抑制劑，維持原劑量；糖皮質(zhì)激素按情況酌情減量，因糖皮質(zhì)激素可能影響傷口愈合及可能引起手術(shù)后的繼發(fā)感染等。
三、老年重癥肌無力
老年重癥肌無力多數(shù)伴有胸腺瘤，少數(shù)患者伴有胸腺增生。
在治療老年重癥肌無力時應注意患者是否有
糖尿病、
高血壓、動脈粥樣硬化等。糖皮質(zhì)激素可使糖尿病和高血壓病情惡化；而大劑量丙種球蛋白則可能影響患者血液動力學，影響心腦血液循環(huán)、供應，要注意防止血栓形成。
四、妊娠與重癥肌無力
育齡期重癥肌無力患者懷孕后重癥肌無力的癥狀有何影響還沒有完全定論。部分育齡期重癥肌無力患者懷孕后重癥肌無力癥狀緩解、好轉(zhuǎn)；也有報道懷孕后重癥肌無力癥狀加重。重癥肌無力患者懷孕期間也要用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物。這些藥物有可能影響胚胎發(fā)育；是否有致畸作用還不清楚。因此，作者不主張女性重癥肌無力患者懷孕。
五、嬰幼兒重癥肌無力
在中國嬰幼兒重癥肌無力多數(shù)是單純眼肌型，全身型較少。約25%的單純眼肌型重癥肌無力經(jīng)過適當治療可完全治愈，不需要長期服藥。單純眼肌型重癥肌無力患者一般單用膽堿酯酶抑制劑足以控制眼部癥狀，若療效不滿意可考慮短期使用糖皮質(zhì)激素。一般不主張使用免疫抑制劑，因考慮其對血象及骨髓的抑制。
嬰幼兒重癥肌無力經(jīng)過治療后療效不滿意時，可考慮胸腺摘除手術(shù)。一般選擇手術(shù)的年齡為18周歲以上。
六、獲得性重癥肌無力
是因母親體內(nèi)乙酰膽堿受體抗體經(jīng)母嬰傳輸致病。嬰兒出生后短期內(nèi)出現(xiàn)肌無力癥狀，嚴密監(jiān)測，一般不需特殊處理。如果癥狀不嚴重給與膽堿酯酶抑制劑治療即可。
七、先天性重癥肌無力
是因先天性神經(jīng)肌接頭處乙酰膽堿受體發(fā)育不良所致。處理原則與一般重癥肌無力相同。
八、合并其他自身免疫性疾病病人
重癥肌無力可合并多發(fā)性肌炎、甲狀腺功能異常、多發(fā)性硬化等。在治療原發(fā)病的同時，治療重癥肌無力。重癥肌無力合并甲狀腺功能異常者較多，為自身免疫性疾病，機制不明。除了治療甲狀腺疾病外，要同時治療重癥肌無力。
九、癌性肌無力
多數(shù)繼發(fā)于小細胞
肺癌，也可并發(fā)于其它惡性腫瘤。癌性肌無力對膽堿酯酶藥物反應較差，要積極治療原發(fā)病。
十、抗體陰性重癥肌無力
一般而言，乙酰膽堿受體抗體陰性的全身型重癥肌無力患者，特別是抗-MuSK抗體陽性者，對膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑，糖皮質(zhì)激素及胸腺摘除療效差。目前尚無特殊治療辦法。血漿置換可短期緩解肌無力癥狀。
十一、出院病人病情評估，如何減量（調(diào)整藥物劑量 ？？（強的松）
重癥肌無力患者出院時要對肌無力程度正確評估、評分。目前較為適用的是美國重癥肌無力協(xié)會推薦的評分辦法。
膽堿酯酶抑制劑，根據(jù)病情，適量使用。
糖皮質(zhì)激素，出院后根據(jù)病情變化逐漸減量。維持量為20-30mg，1次/早。
免疫抑制劑，如果血象和骨髓沒有抑制，腎功能不受影響，則可長期使用；可使重癥肌無力患者的病情得到長期穩(wěn)定和減少糖皮質(zhì)激素的用量。
中國重癥肌無力診斷和治療專家共識（討論稿）
全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 20:57 發(fā)表者：
李柱一 13721人已訪問
西安唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
李柱一
定義：重癥肌無力是指乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。導致重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）的病因包括自身免疫、被動免疫（暫時性新生兒重癥肌無力）、遺傳性（先天性肌無力綜合征）及藥源性（D-青霉胺等）因素。平均發(fā)病率約為7.40/百萬人/年（女性7.14，男性7.66），患病率約為1/5,000。重癥肌無力在各個年齡階段均可發(fā)病，發(fā)病率呈現(xiàn)雙峰現(xiàn)象，在40歲之前，女性發(fā)病高于男性（男:女為3:7），在40-50歲之間男女發(fā)病率相當，在50歲之后，男性發(fā)病率略高于女性（男:女為3:2）。
一、臨床表現(xiàn)和分類
1．臨床表現(xiàn)
某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動性和易疲勞性的肌無力癥狀，通常眼外肌受累最常見，晨輕暮重，持續(xù)活動后加重、休息后可緩解。
眼外肌無力所致非對稱性上瞼下垂和雙眼復視是MG最為常見的首發(fā)癥狀（見于50%以上的MG患者），還可出現(xiàn)交替性上瞼下垂、雙側(cè)上瞼下垂、眼球活動障礙等，瞳孔大小正常。面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困難。咽喉肌受累出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等。頸部肌肉受累以屈肌為著。肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無力癥狀，以近端為著。呼吸肌無力可致呼吸困難、發(fā)紺等。
2．臨床分類：改良Osserman分型
Ⅰ型：眼肌型，病變僅局限于眼外肌，無其他肌群受累和電生理檢查的證據(jù)。
Ⅱ型：全身型，有一組以上肌群受累。
ⅡA型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無咀嚼、吞咽和構(gòu)音障礙，生活能自理。
ⅡB型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構(gòu)音困難，自理生活困難。
Ⅲ型：重度激進型，起病急、進展快，發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)累及咽喉肌，半年內(nèi)累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。
Ⅳ型：遲發(fā)重度型，隱襲起病，緩慢進展，兩年內(nèi)逐漸由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型累及呼吸肌。
Ⅴ型：肌萎縮型，起病半年內(nèi)可出現(xiàn)骨骼肌萎縮。
二、輔助檢查
1．藥理實驗：甲基硫酸新斯的明試驗時，成人皮下注射1-1.5mg，可同時皮下注射阿托品0.5mg以消除其M膽堿樣副作用；兒童可按0.02-0.03mg/kg，最大用藥劑量不超過1mg。注射前可參照重癥肌無力臨床絕對評分標準（見表1）。記錄一次單項肌力情況，注射后每10分鐘記錄一次，持續(xù)記錄60分鐘。以改善最顯著時的單項絕對分數(shù)，依照公式計算相對評分。相對評分=（試驗前該項記錄評分-注射后每次記錄評分）/試驗前該項記錄評分×100%，作為試驗結(jié)果判定值。其中<25%為陰性，25%-60%為可疑陽性，>60%為陽性。
2．電生理檢查：
①低頻重復電刺激（RNS）：使用低頻重復電刺激（2-5Hz），常規(guī)檢查面、腋、尺神經(jīng)，持續(xù)時間為3秒，結(jié)果判斷用第4或5波與第1波相比，波幅衰竭50%以上。服用膽堿酯酶抑制劑的患者需停藥8-12小時后做此項檢查。
②單纖維肌電圖（SFEMG）：使用特殊的單纖維針電極通過測定“顫抖”（Jitter）研究神經(jīng)-肌肉傳遞功能，“顫抖”通常15-20微秒；超過55微秒為“顫抖”增寬，一塊肌肉記錄20個“顫抖”中有2個大于55毫秒則為異常。
3．血清學檢查：
①乙酰膽堿受體（AChR）抗體：約在30-50%的單純眼肌型重癥肌無力患者血中可檢測到AChR抗體，約在80-90%的全身型重癥肌無力患者血中可檢測到AChR抗體?？贵w檢測陰性者不能排除重癥肌無力的診斷。
②抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（-MuSK）抗體：約在50%的乙酰膽堿受體抗體陰性的全身型重癥肌無力患者血中可檢測到抗-MuSK抗體。其余患者可能存在某些神經(jīng)肌肉接頭未知抗原的抗體或因抗體水平/親和力過低現(xiàn)有手段無法檢測的抗體。
③抗橫紋肌抗體：包括抗titin抗體、抗RyR抗體等。重癥肌無力患者伴有胸腺瘤或病情較重且對治療不敏感的患者此類抗體陽性率較高。
4．胸腺影像學檢查：約15%左右的重癥肌無力患者同時伴有胸腺瘤，約60%重癥肌無力患者伴有胸腺增生；縱膈CT胸腺瘤檢出率可達94%；約20-25%胸腺瘤患者出現(xiàn)重癥肌無力癥狀。
三、診斷與鑒別診斷
1．診斷
（1）臨床特征：某些特定的橫紋肌群肌力表現(xiàn)出波動性和易疲勞性，通常以眼外肌最常受累，肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動后加重，經(jīng)休息后緩解。
（2）藥理學特征：皮下注射膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明后，以改善最顯著時的單項絕對分數(shù)計算相對評分，各單項相對評分中有一項陽性者，即定為新斯的明試驗陽性。
（3）電生理學特征：低頻重復頻率刺激可使波幅衰竭50%以上；單纖維肌電圖測定的“顫抖”增寬。
（4）血清學特征：可檢測到AChR抗體，或抗-MuSK抗體。
臨床可能：典型的臨床特征、同時具備藥理學特征和/或電生理學特征，并排除其他可能疾病。
臨床確診：在臨床可能的基礎上，同時具備血清學特征。
2．鑒別診斷
（1）眼肌型重癥肌無力的鑒別診斷：見表2。
（2）全身型重癥肌無力的鑒別診斷：見表3。
表1：重癥肌無力臨床絕對評分標準
項目
絕對評分標準
0分
1分
2分
3分
4分
上瞼無力評分
（左、右眼分別計分）
平視正前方時上瞼遮擋角膜水平為11-1點
平視正前方時上瞼遮擋角膜水平為10-2點
平視正前方時上瞼遮擋角膜水平為9-3點
平視正前方時上瞼遮擋角膜水平為8-4點
平視正前方時上瞼遮擋角膜水平為7-5點
上瞼疲勞試驗評分
（左、右眼分別計分）
持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時間>60秒（以上瞼遮擋角膜9-3點為標準）
持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時間為31-60秒
持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時間為16-30秒
持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時間為6-15秒
持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時間≤5秒
眼球水平活動評分
（左、右眼分別計分）
同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和≤2毫米
同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和為3-4毫米
同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和為5-8毫米
同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和為9-12毫米
同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和>12毫米
上肢疲勞試驗評分
（左、右側(cè)分別計分）
雙臂側(cè)平舉大于120秒，出現(xiàn)上肢疲勞
雙臂側(cè)平舉大于61-120秒，出現(xiàn)上肢疲勞
雙臂側(cè)平舉大于31-60秒，出現(xiàn)上肢疲勞
雙臂側(cè)平舉大于11-30秒，出現(xiàn)上肢疲勞
雙臂側(cè)平舉0-10秒，出現(xiàn)上肢疲勞
下肢疲勞試驗評分
（左、右側(cè)分別計分）
仰臥位雙下肢同時屈髖屈膝90次后大于120秒出現(xiàn)下肢疲勞
仰臥位雙下肢同時屈髖屈膝90次后61-120秒出現(xiàn)下肢疲勞
仰臥位雙下肢同時屈髖屈膝90次后31-60秒出現(xiàn)下肢疲勞
仰臥位雙下肢同時屈髖屈膝90次后11-30秒出現(xiàn)下肢疲勞
仰臥位雙下肢同時屈髖屈膝90次后0-10秒出現(xiàn)下肢疲勞
面肌無力評分
正常
閉目力稍差，埋睫征不全
閉目力差，埋睫征消失
閉目不能，鼓腮漏氣
撅嘴不能，面具樣面容
咀嚼、吞咽功能評分（×2）
正常進食
進普食后疲勞，時間延長，不影響每次進食量
進普食后疲勞，時間延長，影響每次進食量
不能進普食，只能進半流食
鼻飼管進食
呼吸肌功能評分（×2）
正常
輕微活動時氣短
平地行走時氣短
靜坐時氣短
人工輔助呼吸
表2：眼肌型重癥肌無力的鑒別診斷
病名
病因
癥狀和體征
輔助檢查
新斯的明試驗
AchR-Ab檢測
電生理檢查
其他
Miller-Fisher
綜合征
屬于Guillain-Barré綜合征變異型
急性眼外肌麻痹，共濟失調(diào)和腱反射消失
陰性
陰性
可有周圍神經(jīng)傳導速度減慢
腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象
慢性進行性眼外肌麻痹（CPEO）
屬于線粒體腦肌病
雙側(cè)無波動性眼瞼下垂，可伴有近端肢體無力
陰性
陰性
可有肌源性損害，部分可伴周圍神經(jīng)傳導速度減慢
血乳酸輕度增高，肌肉活檢和基因檢測有助于診斷
眼咽型肌營養(yǎng)不良（OPMD）
屬于進行性肌營養(yǎng)不良癥
可伴無波動性的瞼下垂，斜視明顯但無復視
陰性
陰性
可有肌源性損害
肌酶輕度增高，肌肉活檢和基因檢測有助于診斷
眶內(nèi)占位病變
眶內(nèi)腫瘤、膿腫或炎性假瘤等
眼外肌麻痹，可伴有結(jié)膜充血、
眼球突出、眼瞼水腫
陰性
陰性
正常
眼眶MRI、CT或超聲檢查有助于診斷
腦干病變
如滑車、外展和部分動眼神經(jīng)麻痹、核間性眼肌麻痹、一個半綜合征等
眼外肌麻痹，可伴有相應的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征
陰性
陰性
腦干誘發(fā)電位可有異常
頭顱MRI檢查有助于診斷
Graves眼病
屬于自身免疫性甲狀腺病
限制性眼外肌無力不伴眼瞼下垂，可有眼瞼退縮癥狀
陰性
陰性
正常
眼眶CT顯示眼外肌腫脹，甲狀腺功能亢進或減退
表3：全身型重癥肌無力的鑒別診斷
病名
病因
癥狀和體征
輔助檢查
新斯的明試驗
AchR-Ab檢測
電生理檢查
其他
Guillain-Barré
綜合征
免疫介導的急性炎性周圍神經(jīng)病
弛緩性肢體肌肉無力，腱反射減低或消失，無病理反射
陰性
陰性
運動神經(jīng)傳導潛伏期延長、速度減慢、傳導阻滯、異常波形離散等
腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象
慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。–IDP）
免疫介導的慢性運動感覺周圍神經(jīng)病
弛緩性肢體肌肉無力，套式感覺減退，腱反射減低或消失，無病理反射
陰性
陰性
運動、感覺神經(jīng)傳導速度減慢、傳導阻滯、異常波形離散等
腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象
Lambert-Eaton
綜合征
免疫介導的累及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜電壓依賴性鈣通道的疾病
肢體近端無力、易疲勞，患肌短暫用力后肌力有所增強，持續(xù)收縮后又成病態(tài)疲勞
部分有陽性反應
陰性
低頻重復電刺激使波幅減低，高頻重復電刺激可使波幅增高
多繼發(fā)于小細胞肺癌，也可并發(fā)于其它惡性腫瘤
進行性脊肌萎縮（PSMA）
屬于運動神經(jīng)元病的亞型
弛緩性肢體肌肉無力和萎縮、肌束震顫、腱反射減低或消失，無病理反射
陰性
陰性
呈神經(jīng)源性損害，可有明顯的纖顫電位、運動單位減少和巨大電位
可有肌酶輕度增高，肌活檢為神經(jīng)源性損害
進行性肌營養(yǎng)不良癥（PMD）
原發(fā)于肌肉組織的遺傳病
進行性加重的弛緩性肢體肌肉無力和萎縮，腱反射減低或消失，無病理反射
陰性
陰性
呈肌源性損害
肌酶升高、肌肉活檢和基因檢測有助于診斷
（續(xù)上表）
病名
病因
癥狀和體征
輔助檢查
新斯的明試驗
AchR-Ab檢測
電生理檢查
其他
多發(fā)性肌炎
多種原因?qū)е碌墓趋兰￠g質(zhì)性炎性病變
進行性加重的弛緩性肢體肌肉無力和疼痛，無病理反射
陰性
陰性
呈肌源性損害
肌酶顯著升高、肌肉活檢有助于診斷
肉毒中毒
肉毒桿菌毒素累及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜所致疾病
病前有進食污染食品病史，眼外肌麻痹、瞳孔擴大和對光反射遲鈍，吞咽、構(gòu)音、咀嚼無力，肢體對稱性弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌
部分有陽性反應
陰性
低頻重復電刺激無明顯遞減，高頻重復電刺激可使波幅增高或無反應，取決于中毒程度
對食物進行肉毒桿菌分離肌毒素鑒定
有機磷中毒（中間期肌無力綜合征 IMS）
有機磷類化合物抑制乙酰膽堿酯酶所致疾病
病前有明確的毒物接觸史，吞咽、構(gòu)音、咀嚼無力，肢體弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌，腱反射減低或消失
部分有陽性反應
陰性
高頻重復電刺激可出現(xiàn)類重癥肌無力樣波幅遞減現(xiàn)象
多于有機磷類化合物急性中毒后1-7天出現(xiàn)
蛇咬傷
神經(jīng)毒素作用于神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜，產(chǎn)生肉毒桿菌毒素樣作用，或作用于神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，產(chǎn)生箭毒樣作用
病前有明確的蛇咬傷史，可出現(xiàn)吞咽、構(gòu)音、咀嚼無力，肢體弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌
部分有陽性反應
陰性
重復頻率刺激可出現(xiàn)類肉毒中毒或類重癥肌無力樣改變
通過齒痕早期判斷，通過血清學檢測早期確診
四、治療
1．治療方法
（1）膽堿酯酶抑制劑治療：
溴化吡啶斯地明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，用于改善臨床癥狀，是所有類型重癥肌無力的一線用藥，特別是新近診斷患者的初始治療，并可作為單藥長期治療輕型患者（C級推薦，Ⅲ類證據(jù)）。其使用劑量應個體化，不宜單獨長期使用，一般應配合其他免疫抑制劑或/和免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療。
藥名
常用量
持續(xù)時間
等效劑量（mg）
用法
甲基硫酸新斯的明
1.0-1.5mg/次
0.5-1小時
1.0
注射
溴化吡啶斯地明
90-720mg/天
2-8小時
120.0
口服
溴化新斯的明
22.5-180mg/天
3-6小時
30.0
口服
美斯的明
60mg/天
4-6小時
10.0
口服
（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療：
① 糖皮質(zhì)激素：需要使用免疫抑制劑治療的重癥肌無力患者，口服糖皮質(zhì)激素，如強的松等是一線選擇藥物，可以使70-80%的患者得到緩解或顯著改善（D級推薦，Ⅳ類證據(jù)）。聯(lián)合使用雙磷酸鹽類藥物或抗酸藥物可以降低
骨質(zhì)疏松、胃腸道并發(fā)癥（Ⅳ類證據(jù)）?？诜姷乃煽蓮?.5-1mg/kg/d晨頓服開始，視病情變化情況調(diào)整。如病情穩(wěn)定并趨好轉(zhuǎn)，可維持4-16周后逐漸減量，每2-4周減5-10mg，至20mg后每4-8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量。如病情危重，可使用糖皮質(zhì)激素沖擊，期間須嚴密觀察病情變化，因糖皮質(zhì)激素可使肌無力癥狀在4-10天內(nèi)一過性加重并有可能促發(fā)肌無力危象。甲基強的松龍使用方法為1000mg/天，連續(xù)靜脈注射3天，然后改為500mg靜滴2天，或者地塞米松10-20mg/天，連續(xù)靜脈注射1周后改為強的松1mg/kg/d晨頓服。癥狀緩解后，維持4-16周后逐漸減量，每2-4周減5-10mg，至20mg后每4-8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量。
藥名
相當抗炎作用（mg）
潴鈉作用
等效劑量（mg）
氫化考的松
1.0
++
30.0
考的松
0.8
++
25.0
強的松
4.0
+
5.0
甲基強的松龍
5.0
-
5.0
地塞米松
30.0
-
0.75
②硫唑嘌呤：硫唑嘌呤與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用比單用糖皮質(zhì)激素效果更好（A級推薦，Ⅰ類證據(jù)），單獨使用硫唑嘌呤時雖有免疫抑制作用但不及糖皮質(zhì)激素（Ⅲ類證據(jù)）。多于使用后4-12個月起效，6-24個月后達到最大療效。其使用方法為：兒童1-3mg/kg/d，成人2-4mg/kg/d分2-3次口服，可長期使用。
③甲氨蝶呤：主要用于一線免疫抑制藥物無效的患者，但目前缺乏在重癥肌無力患者中使用的證據(jù)。其使用方法為：20-50mg靜脈滴注，每4天1次，連用2-4周。
④環(huán)磷酰胺：主要用于糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯或環(huán)孢菌素聯(lián)合使用不能耐受或無效的患者。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可以顯著改善肌無力癥狀，并減少糖皮質(zhì)激素使用劑量（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）。其使用方法為：成人1000mg靜脈滴注每5天1次，200mg靜脈滴注每周2-3次，或100mg/d口服，直至總量10g；兒童3-5mg/kg/d（不大于100mg）分2次口服，好轉(zhuǎn)后減量，用2mg /kg/d維持（不大于50mg）。
⑤環(huán)孢菌素：主要用于硫唑嘌呤不能耐受或無效的患者?？梢燥@著改善肌無力癥狀，并降低血中乙酰膽堿受體抗體的濃度（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）。其使用方法為：：6mg/kg/d口服12個月。
⑥霉酚酸酯：可以試用于硫唑嘌呤不能耐受或無效的患者，但其在重癥肌無力患者中的治療作用未經(jīng)明確證實（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）。
⑦FK506：病例報道和小的開放性研究表明可以改善臨床癥狀，試用于臨床癥狀控制不好，特別是RyR抗體陽性患者（C級推薦，Ⅲ類證據(jù)）。
⑧針對白細胞抗原的抗體治療：病例報道使用針對不同淋巴細胞亞群的單克隆抗體，如抗CD20抗體和抗CD4抗體，可以改善難治性重癥肌無力患者的癥狀（Ⅳ類證據(jù)），但在推薦之前仍需更多的證據(jù)。
在使用上述免疫抑制劑時定期檢查肝、腎功能和血常規(guī)。如果免疫抑制劑對肝、腎功能和血常規(guī)影響較大，如轉(zhuǎn)氨酶升高或白細胞、血小板降低較明顯，則應停用或者選用其他藥物。
（3）靜脈注射用丙種球蛋白：使用適應癥與血漿交換相同，主要用于病情急性進展患者、胸腺切除術(shù)前準備、以及作為輔助用藥。與血漿交換療效相同但副作用更?。ˋ級推薦，Ⅰ類證據(jù)）。在穩(wěn)定的中、重度患者中重復使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的使用量（Ⅰ類證據(jù)）。多于使用后10-15天起效，作用可持續(xù)約60天或更長。其使用方法為400mg/kg/d，連續(xù)靜脈注射5天。
（4）血漿交換：適用于短期治療，主要用于病情急性進展患者、肌無力危象患者、肌無力患者胸腺切除術(shù)前和圍手術(shù)期處理、以及免疫抑制治療初始階段（B級推薦，Ⅳ類證據(jù)）；長期重復使用并不能增加遠期療效（B級推薦，Ⅰ類證據(jù)）。通常1周內(nèi)起效，持續(xù)1-3個月。血漿交換第一周隔日1次，共3次，其后每周1次。交換量每次用健康人血漿1500ml和706代血漿500ml。需要注意的是在丙種球蛋白使用后三周內(nèi)不進行血漿交換。
（5）胸腺摘除手術(shù)治療：
確診胸腺瘤患者應行胸腺摘除手術(shù)，而不考慮重癥肌無力的嚴重程度，早期手術(shù)治療可以降低腫瘤擴散的風險（A級推薦）。對于不伴有胸腺瘤的重癥肌無力患者，輕型者（Osserman分型Ⅰ-Ⅱ）不能從手術(shù)中獲益，而相對較重患者（Osserman分型Ⅱb-Ⅳ）特別是全身型合并乙酰膽堿受體抗體陽性的重癥肌無力患者則可能在手術(shù)后臨床癥狀得到改善或緩解（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）；對于MuSK抗體陽性的重癥肌無力患者，胸腺摘除手術(shù)對肌無力的療效不佳；而對于乙酰膽堿受體抗體和MuSK抗體均為陰性的全身型重癥肌無力患者，也應早期行胸腺摘除手術(shù)治療。未成年重癥肌無力患者胸腺摘除手術(shù)仍存在爭議。
（6）放射治療：
① 胸腺放射治療：其作用機制與胸腺摘除相似，但其療效并不肯定，并可能造成胸腺鄰近組織損傷，副作用較大，國際上已棄用，國內(nèi)仍有部分單位使用。
② 全身放射治療：適用于嚴重耐藥而行胸腺摘除的重癥肌無力患者，照射量0.1Gy，每周3次，總量1.8-2.3Gy。
（7）其他：
呼吸肌訓練和在輕型重癥肌無力患者中進行力量鍛煉，可以改善肌力（C級推薦，Ⅲ類證據(jù)）。建議患者控制體重、限制日?；顒印⒆⑸浼竟?jié)性
流感疫苗等。
2．治療方法的選擇
確診為重癥肌無力的患者，應給予乙酰膽堿酯酶抑制劑治療；如患者合并有胸腺瘤應行胸腺摘除手術(shù)；乙酰膽堿受體抗體陽性且對乙酰膽堿酯酶抑制劑治療不敏感的全身型患者，也可考慮在發(fā)病1年內(nèi)行胸腺摘除手術(shù)。對于肌無力癥狀進行性加重的重癥肌無力患者，應使用免疫抑制劑，推薦聯(lián)合使用強的松和硫唑嘌呤，并加用雙磷酸鹽類藥物或抗酸藥物降低骨質(zhì)疏松、胃腸道并發(fā)癥；對于這一方案無效或不能耐受的患者，可以使用其他推薦的免疫抑制劑。
（1）不同類型重癥肌無力患者的藥物選擇。
① 單純眼肌型重癥肌無力：任何年齡均可起病，相對的發(fā)病高峰是十歲之前的兒童和四十歲之后的男性，超過50%的重癥肌無力患者以單純眼肌型起病，患者病初可使用膽堿酯酶抑制劑治療，劑量應個體化，如果療效不佳可考慮聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素或甲基強的松龍沖擊治療。近年來回顧性研究表明，口服糖皮質(zhì)激素，如強的松等，治療新發(fā)的單純眼肌型重癥肌無力患者，相比于單純使用抗膽堿酯酶藥物或沒有治療者，可以明顯改善眼部癥狀，并有效地預防向全身型重癥肌無力轉(zhuǎn)化，但目前仍然缺乏前瞻性隨機對照的研究結(jié)果。
② 全身型重癥肌無力：只用膽堿酯酶抑制劑不足以完全改善癥狀，需要在應用膽堿酯酶抑制劑的基礎上，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤或環(huán)孢菌素等免疫抑制劑治療。部分全身型重癥肌無力患者需要甲基強的松龍沖擊治療，其中有部分患者在沖擊過程中病情出現(xiàn)一過性加重，甚至需行氣管插管或氣管切開，因此在治療過程中要嚴密觀察病情變化。經(jīng)甲基強的松龍沖擊治療后療效仍欠佳者，考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療。
③ 重癥肌無力危象：呼吸肌功能受累導致嚴重呼吸困難狀態(tài)，危及生命，應予以積極搶救治療，嚴密監(jiān)測動脈血氣分析中血氧飽和度和二氧化碳分壓情況，并判斷是肌無力危象還是膽堿能危象（見表4）。如為肌無力危象，應酌情適量增加膽堿酯酶抑制劑劑量，直到安全劑量范圍內(nèi)肌無力癥狀改善滿意為止；如不能獲得滿意療效時考慮甲基強的松龍沖擊；部分患者還可考慮同時應用血漿交換或大劑量丙種球蛋白沖擊。如為膽堿能危象，應盡快減少或者停用膽堿酯酶抑制劑，一般5-7天后再次使用，從小劑量開始逐漸加量，并可酌情使用阿托品。
經(jīng)以上藥物治療后仍有肌無力危象或膽堿能危象，動脈血氣分析血氧飽和度和二氧化碳分壓無明顯改善的患者，應積極行人工輔助呼吸，包括氣管插管和氣管切開、正壓呼吸。近年來，肌無力危象或膽堿能危象患者在藥物治療期間，同時應用無創(chuàng)正壓呼吸，取得滿意療效，可使部分患者避免氣管插管或者氣管切開。氣管插管或氣管切開后人工輔助呼吸的重癥肌無力患者為盡快改善呼吸肌無力可繼續(xù)使用藥物治療，同時加強護理，定時霧化、拍背、吸痰，防治肺部感染，通過輔助呼吸模式的逐步調(diào)整盡早脫離呼吸機。
表4：肌無力危象和膽堿能危象的鑒別診斷
肌無力危象
膽堿能危象
心率
心動過速
心動過緩
肌肉
肌肉無力
肌肉無力和肌束震顫
瞳孔
正?；蜃兇?div style="height:15px;">
① 老年重癥肌無力患者：多數(shù)伴有胸腺瘤，少數(shù)伴有胸腺增生。在藥物治療時應注意患者是否有骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化及心動過緩等情況。使用糖皮質(zhì)激素時可加重糖尿病和高血壓病情；使用大劑量丙種球蛋白時則可能改變患者血液動力學，影響心腦血液循環(huán)、注意防止血栓形成；膽堿酯酶抑制劑可致心定過緩或原有的心動過緩加重。
② 育齡和妊娠重癥肌無力患者：育齡期重癥肌無力患者懷孕后對癥狀有何影響目前尚無明確定論。部分育齡期重癥肌無力患者懷孕后癥狀緩解，也有報道懷孕后重癥肌無力癥狀加重。重癥肌無力患者懷孕期間仍需繼續(xù)使用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物，這些藥物有可能會影響胚胎的正常發(fā)育。
③ 嬰幼兒重癥肌無力患者：中國嬰幼兒重癥肌無力患者多數(shù)是單純眼肌型，全身型較為少見。約25%的單純眼肌型重癥肌無力患兒經(jīng)過適當治療后可完全治愈，無需長期服藥。單純眼肌型重癥肌無力患兒一般單獨使用膽堿酯酶抑制劑可以控制癥狀，若療效不滿意時可考慮短期使用糖皮質(zhì)激素。因考慮對血象及骨髓的抑制作用，通常不主張使用免疫抑制劑。嬰幼兒重癥肌無力患者經(jīng)藥物治療療效不滿意時，可考慮行胸腺摘除手術(shù)，一般選擇手術(shù)的年齡為18周歲以上。
④ 暫時性新生兒重癥肌無力：是由重癥肌無力母親所產(chǎn)新生兒發(fā)生的重癥肌無力，因母體內(nèi)乙酰膽堿受體抗體經(jīng)母嬰垂直傳播致病，患兒出生后數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)重癥肌無力癥狀，其臨床表現(xiàn)和電生理檢查與一般重癥肌無力相同。疾病具有自限性，病程中須嚴密監(jiān)測，一般無需特殊處理，如癥狀不嚴重可使用膽堿酯酶抑制劑治療，必要時可進行血漿交換治療等。
⑤ 先天性重癥肌無力患者：由非重癥肌無力母親所生孩子患有重癥肌無力，較為罕見，約占重癥肌無力患者1%，多有家族史，呈常染色體隱性遺傳，2歲以前起病，進行性加重。包括家族性嬰兒重癥肌無力、先天性終板乙酰膽堿脂酶抑制劑缺乏、先天性終板乙酰膽堿受體缺乏和慢通道綜合癥。處理原則與一般重癥肌無力患者相同。
⑥ 重癥肌無力患者合并胸腺瘤或胸腺增生：合并胸腺瘤的重癥肌無力患者應早期行胸腺摘除治療，合并胸腺增生的重癥肌無力患者應根據(jù)臨床分型和相關(guān)檢查判斷是否選擇胸腺摘除治療。術(shù)前應做好充分的內(nèi)科治療準備，要求重癥肌無力臨床癥狀相對穩(wěn)定，以免誘發(fā)肌無力危象。維持原有膽堿酯酶抑制劑使用劑量，盡量不用或少用糖皮質(zhì)激素，以免傷口感染和不易愈合。對于病情較重無法手術(shù)或長期使用免疫抑制藥物且不能減量患者，術(shù)前必要時可先作血漿交換或大劑量丙種球蛋白沖擊治療，以利于病情迅速緩解和改善藥物使用情況。
⑦ 重癥肌無力患者合并其他疾?。褐匕Y肌無力患者可以合并Graves病、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性硬化、干燥綜合癥、周期性麻痹、Hashimoto病、類風濕性
、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Guillain-Barré綜合征、再生障礙性貧血等疾病，部分患者還可能累及心肌，表現(xiàn)為心電圖異常、心律失常等，因此在積極治療重癥肌無力的同時，還要兼顧可能合并的其他疾病。
⑧ 乙酰膽堿受體抗體陰性的重癥肌無力患者：一般而言，對于乙酰膽堿受體抗體陰性的全身型重癥肌無力患者，特別是抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗體陽性者，膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑及胸腺摘除療效較差，目前尚無特殊治療方法，血漿交換可短期緩解肌無力癥狀。
重癥肌無力患者出院時可參照重癥肌無力臨床絕對評分標準（見表1）對各個單項肌無力程度加以評估，并依照公式計算相對評分，相對評分=（治療前記錄評分-治療后記錄評分）/治療前記錄評分×100%，作為療效分級判定標準，其中≥95%為痊愈，80-95%為基本痊愈，50-80%為顯效，25-50%為好轉(zhuǎn)，≤25%為無效。
眼肌型重癥肌無力患者中10-20%可以自愈，20-30%始終局限于眼外肌，而在其余的50-70%中，絕大多數(shù)（>85%）可能在起病3年內(nèi)逐漸累及延髓和肢體肌肉，發(fā)展成為全身型重癥肌無力。三分之二的患者在發(fā)病1年內(nèi)疾病嚴重程度達到高峰，20%的患者在發(fā)病1年內(nèi)出現(xiàn)重癥肌無力危象。肌無力癥狀和體征在某些條件下會有所加重，如上呼吸道感染、甲狀腺疾病、懷孕、體溫升高、精神創(chuàng)傷和使用影響神經(jīng)肌肉接頭的藥物等。
全身型重癥肌無力患者一般經(jīng)歷三個階段：活躍期特征性的表現(xiàn)為肌無力癥狀交替的復發(fā)和緩解過程，持續(xù)約7年左右；非活躍期肌無力癥狀少有波動，持續(xù)約10年左右；終末期肌無力癥狀對藥物治療不再敏感，并伴有肌肉的萎縮。
在廣泛使用免疫抑制劑治療之前，重癥肌無力的死亡率高達30%，隨著機械通氣、重癥監(jiān)護技術(shù)以及免疫治療的發(fā)展，目前死亡率已降至5%以下。
