第二，如何全面細(xì)致的四診
我們再來討論一下四診的問題。這個四診啊，就是辨證的一個起始端。我們前面講病歷表使用的時候，基本上把四診差不多的方面都講到了。咱們今天講的是臨床當(dāng)中的要點，這也是一個很重要的一個方面。四診呢，還有一些需要注意的問題，四診一定要全面、要細(xì)致，這是總的要求。怎么能做到全面細(xì)致？你比如說一個很簡單的癥狀——大便。大便這個癥狀，先問次數(shù)，要如果說他一天一次，下一項基本上每個人都必須問的，成型不成型？問到這個地步的時候，要如果說他說的很肯定，一般的基本上就可以了，每天一次，而且成型挺好，這樣基本就可以。但是，聽到他那個話里邊兒不太肯定，甚至他有點遲疑，甚至他說還行吧，別放過，再進一步地問一下。有時候病人的心很粗，他要去想一想，那這個時候你可以從一個相反的方向去問他，偏干嗎？這個時候看他否定的那種程度，去揣摩他大概是個什么情況，你去找出本來的面目。
睡眠也是這么一個情況，他要說睡眠不太好，那么你就要進一步地去問：是不容易入睡啊，還是半夜醒啊，還是睡眠淺呢？這都要問，都有用途的。
大家可能又會提問題了，如果是這么問的話，問一個病人得多長時間？我在這兒跟大家先說一個極端的，像那種一天看一兩百個病人的，無論如何，他不應(yīng)該算到一個經(jīng)方醫(yī)生里面。因為經(jīng)方辨方證在那么短的時間里面，一個人一兩分鐘的話，這是不可能的，那肯定是做不到的。但是能不能快呢？也能快。那么快的基礎(chǔ)是什么？快的基礎(chǔ)是你得有足夠的經(jīng)驗，這是其一；另外一個呢，你得有足夠的常識。這個經(jīng)驗是什么呢？經(jīng)驗是你問的人多了以后，對某些癥狀你能比較迅速地得到真實狀態(tài)是個什么狀態(tài)，就能得出正確的結(jié)論來。這就沒必要去細(xì)問了，這是一類情況。這個呢就靠經(jīng)驗，揣摩不同病人的心理，不同病人的描述方式。再一個就是不同的癥狀，你比如說這個人來的時候說話聲高氣粗的，精神矍鑠，這樣的病人陰證這一類的癥狀，你再去問細(xì)了，那就沒有必要了。還有一類情況呢，就是你有這方面一些相關(guān)的知識。比如說，喘或者咳嗽，問診問了大概一半了，也沒聽見這個人有什么明顯的咳喘這方面的癥狀，就是說話呼吸這方面都很正常，那咳喘問不問都不要緊了。時間長了以后，問診就快了。胡老也有一個小故事，就是曾經(jīng)有人跑到他家去看病，病人主訴沒有說完，他方子已經(jīng)開出來了，也有這種情況。
但是，初學(xué)者還是要遵照咱們經(jīng)方的基本要求，四診盡可能得全面、盡可能得細(xì)致。等時間長了以后，慢慢地能夠速度加快，但是呢，加快是有限度的，不是無限加快的。我現(xiàn)在最高記錄可能是一天看過四十個病人。一個是時間上已經(jīng)不是八小時的問題了，再一個就是確實很疲勞。你四診能夠做得好，這是一個基礎(chǔ)。
其實你的四診過程當(dāng)中，辨方證也好，辨病也好，或者方證和病理穿插著已經(jīng)在進行了。但是，這還不是完了，最后你在辨的過程當(dāng)中，病人的信息不斷地在累積，在累積的過程當(dāng)中，實際上你一直在對他的每一個癥狀的度，都在揣摩。他有哪些方面的癥狀，分別都有多么嚴(yán)重的程度，你都已經(jīng)有了比較詳細(xì)的一個印象。我現(xiàn)在一直在想，自己問診，自己記錄，有這個好處，可以記錄得比較詳細(xì)。大家去看看胡老的一些醫(yī)案，我自己有這種感覺啊，很可能他的一些醫(yī)案是別人給他記錄的，所以咱們看胡老醫(yī)案的人都有這么一個感覺，就是覺得他用方子的證據(jù)不是很充足，很可能就是別人在記錄的過程當(dāng)中記錄的不太全，或者說那個時候大概都是用手在記，還有時候記的過程當(dāng)中會有遺漏的項，這也是很常見的。
我現(xiàn)在弄這個病歷表這么規(guī)范，有時候給病人做完腹診回來就忘記了輸入腹診的內(nèi)容，有的甚至上午看的病，中午休息的時候突然想起來了，還會按照回憶再把它填上，都是一些比較特殊的病人。象那個很平常的病人，這個肯定有的就想不起來了。
那么我們在問診的過程當(dāng)中，積累的這些東西干嘛呢？特別是當(dāng)你最后的一項四診進行完了以后，你是要有一個合參的過程吧，就是一個綜合分析。這個綜合分析就要求你最后做到絲絲入扣。那么絲絲入扣在哪兒體現(xiàn)出來呢？通過患者的癥狀反應(yīng)的度，最后去確定你這個方劑之間的一個比例，這是指的合方了。
舉個例子吧，你像這個人有點兒口苦，有點兒往來寒熱，又頭疼發(fā)熱，脈弦浮緩，有汗出，基本上就可以確定這是一個柴胡桂枝湯證。再吃飯也不太好，摁胃這個地方也挺柔軟，基本上就確定這是一個柴胡桂枝湯證。還是這些癥狀，但是他出汗出得很多，甚至可以界定為汗漏不止，這個時候就有兩種選擇，一種選擇可以用柴胡桂枝湯加附子，也可以直接用柴胡桂枝湯再合上桂枝加附子湯。那么依據(jù)是什么？依據(jù)就是你這個汗出的一個度。真正到了汗漏不止的這種情況，你直接用柴胡桂枝湯合上桂枝加附子湯，沒有問題。如果這個人柴胡證不是很明顯，那都可以加兩份的桂枝加附子湯。如果只是這個人汗出比較多，然后再加上有點兒身無力啊，精神欠佳啊，有陰證的傾向，在柴胡桂枝湯的基礎(chǔ)上加上附子可不可以？也可以啊。這就是要做到絲絲入扣，做到絲絲入扣有什么好處呢？療效快，不容易出現(xiàn)變證。當(dāng)然我們說的那種情況，僅僅是精神不佳，然后汗出有點多，只給他柴胡桂枝湯，他也不是不能好，他會好得比較慢。所以說辨方證就有一個絲絲入扣的問題。要合方合到了七八個方子，五六個方子的時候，這個度就是一個很嚴(yán)重的問題了。
一個大學(xué)生，他來看病，主訴就是前胸和腹部這個地方痙攣，他說是抽動。在問診的時候，他坐在那個地方就不停地在抽。我給他用的大概是小柴胡湯合了好幾個方，主方是芍藥甘草湯，芍藥甘草湯我用到十份，相對說比例就比較重。他吃了以后呢，效果就比較明顯。而且他是治療了很多地方，沒有人能給他治得了。
還有一個問題呢，要正確認(rèn)識脈診、舌診、望診和腹診。我在這兒跟大家說一個原則性的問題，脈診也好、舌診也好、望診也好、腹診也好，我們從哪兒來的這些經(jīng)驗?zāi)?？你要憑著自己臨床當(dāng)中去摸索，這不是一個捷徑。
這個脈象問題，大家去看看胡老的對脈診的論述。王叔和的書里邊好多脈象，恐怕你一輩子也摸不到一個那種脈象。那種理論，有些都是不太靠譜的。胡老對脈象論述得就比較精辟，而且也比較客觀。
說到脈象這個事，最容易被人神秘化。如果從另一個角度想這個問題的話，他也沒有那么難掌握。我曾經(jīng)去查資料，大承氣湯統(tǒng)計出來的脈象，28種脈，幾乎是所有的脈象都有可能在大承氣湯證表現(xiàn)出來。所以，你說怎么給大承氣湯定義一個比較明確的脈象的指征呢？而且中醫(yī)里面還有一個比較客觀的說法，就是舍脈從證，舍證從脈，這都是有可能的。所以說呢，要去客觀地看。
你看這個舌診，我就說一個比較具體的吧，草莓舌。草莓舌說得非常得形象，舌質(zhì)比較偏紅色，舌苔是白色的，舌苔上面一個一個的小紅點。這種舌象確實有，在臨床當(dāng)中，有人就說這是半夏瀉心湯證的舌象。像這種說法，用經(jīng)方理論去審視別人的經(jīng)驗，所有的經(jīng)驗都是好的。為什么呢？經(jīng)不起經(jīng)方理論推敲的，不好的，就把他踢出去了。在經(jīng)方理論的指導(dǎo)下，你覺得能接受的，符合臨床實踐，拿過來，再用經(jīng)方理論指導(dǎo)著去用，它都非常好用。剛才說的草莓舌，可能是半夏瀉心湯證表現(xiàn)為這種舌象的機會比較多，你看到這個舌象，就給他半夏瀉心湯嗎？我們剛才討論的就是這類問題。你是不是還要看看他有沒有食欲方面的問題，有沒有半表半里的熱，有沒有里寒，有沒有腸鳴，比較重要的大便方面的問題，是不是都要問一問？所以說，當(dāng)你能這么去想問題的時候，這個草莓舌對你來說就是一個很重要的資料，你拿過來就可以用。可是你要沒有這種意識的時候，見了草莓舌你就給他半夏瀉心湯，這個食欲，這個大便，這個腸鳴，都很正常，沒有這些癥狀，你給他半夏瀉心湯，也是沒有道理的，而且也不可能起作用。是不是？
所以說，脈診、舌診、望診、腹診這樣的經(jīng)驗，還要去學(xué)，還要去積累，更重要的是要分析，要辨別。你辨別不了，分析不了，你就用經(jīng)方的理論去到臨床當(dāng)中去驗證。
比如說腹診，有人說呢，實證的特點就是左右肋骨之間的角度大于90度的多半是實證，小于90度的，多半是虛證。但是，這個準(zhǔn)確性沒有你下手去摁胃部這個地方，有沒有抗手感這么準(zhǔn)確。有的肋骨的角度非常小，但是你摁胃部特別抗手，也沒有把他斷成虛證的那種可能性。
所以說大家在這方面，理論放在這個地方，你只要是理解了，去積累經(jīng)驗，去增長知識，你就進步得很快。要如果說你老是去找，哪個人給了我一個現(xiàn)成的什么經(jīng)驗，就老想去套，到最后你就看病老出問題，你不知道這個問題出在哪兒。這是辨證當(dāng)中的一個方面。
第三，如何應(yīng)用經(jīng)方治療原則
下面呢，我們再來看看經(jīng)方醫(yī)學(xué)的治療原則，這也是很重要的。在臨床當(dāng)中，這些經(jīng)方的治療原則，你要爛熟于心。離開了這些治療原則，你一定亂了方寸。
首先說病理要素方面的一個治療原則，這個都是大的方向性的。
表證的治療原則，就是汗解。
半表半里證，以前呢，在中醫(yī)界很多人沒有半表半里這個概念。就是有這個概念，對柴胡劑有所認(rèn)識的一些醫(yī)家，發(fā)現(xiàn)柴胡劑既不是去實、也不是補虛。像大柴胡湯，祛實那是里實，大黃枳實之類的起的作用。后來就給這一類的方劑呢，命名的治療方法，就叫“和”?，F(xiàn)在看啊，這個“和”定義也是比較準(zhǔn)確，但是不全面。我們應(yīng)該再給它加上一個“清”。這個清就包括了像黃連黃芩劑、梔子劑，這些都屬于半表半里的范疇。
里證的治療原則，里證是陰、陽、寒、熱、虛、實俱全。所以說，里證的治療原則就是有寒就得溫，有熱就得清，有虛就得補，有實就得瀉。
水證，虛了就得補，叫補呢，有點兒不太確切，我們可以叫做增加。實了就是停飲啊，就應(yīng)該是祛水。水證的這個虛的相對來說比較少，但是這種方劑也是有的。白虎加人參湯證，竹葉石膏湯證，麥門冬湯證，都基本上涉及津液虛這一方面。水實這個方子太多了，祛水的方子基本上都是這種范疇。
血證，是虛的就得補之，實的就得祛之。血虛的方子有當(dāng)歸芍藥散，膠艾湯等等，可以補血虛。治療瘀血的方子就很多了，就不一一說了。
氣證，多數(shù)的都是偏于實證。氣在這兒呢，是一個行氣的問題，就是治療氣逆，氣滯。我們在治療上，叫做行氣。有一些呢也可以算作氣虛。比如原文里邊兒論述的像少氣的或者什么的，也可以視為氣虛。這種氣虛的，補虛的藥可以治療，像甘草之類的。
這是六大疾病類型的要素。
六大疾病性質(zhì)，寒熱、虛實，我們剛才都已經(jīng)認(rèn)識了，就剩下一個陰陽的問題。
陽性證，本質(zhì)上，治療方劑都有某種程度的抑制；陰性證，治療方劑都有振興機能的這個作用。這是一個大的治療原則。他出了哪個方向的病變，我們就用相反方向的藥物把他修正過來，這是一個大的方向性的原則。具體的實際應(yīng)用當(dāng)中，問題還要復(fù)雜一些。（待續(xù)）
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