測量血壓的知識
陳硯平
一.測壓前要求
1. 1小時(shí)內(nèi)不飲咖啡、濃茶或興奮性飲料如紅牛等。
2. 靜坐10分鐘。
二.基本操作要求
姿勢不自然會(huì)使肌張力升高，精神不放松主要影響大血管管壁張力，兩者都會(huì)影響血壓，主要影響收縮壓。
1. 自然、放松位。臂外展，肘部置于右心房水平（坐：乳頭水平；臥：腋中線水平）
2. 袖帶下緣應(yīng)在肘橫紋上2~3cm，袖帶松緊適度。
3. 手臂懸空 DBP（舒張壓、通俗地說是低壓）升高10%左右
4. 不靠背 DBP升高10mmHg左右
5. 袖帶要松緊適度 過緊血壓讀值偏低；過松血壓讀值偏高。
三.基本注意點(diǎn)
1. 慣用右手者，量左臂；左撇子，量右臂。（詳見下文）
2. 注意白大衣高血壓（診所高血壓）現(xiàn)象，必要時(shí)可作24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。
3. 一般而言，肱動(dòng)脈硬化到一定程度，可產(chǎn)生一定的剛度，可以抵消部分血壓值，導(dǎo)致收縮壓虛高。
4. 冬季血壓測量值偏高，因?yàn)樾鋷Ы壴y到位。一是袖帶位置偏下，二是袖帶易捆綁成圓錐狀即楔形，錐度越大越明顯。
5. 若不容易做到肱動(dòng)脈與心臟等高時(shí)，應(yīng)估量肱動(dòng)脈高于或低于右心房水平多少cm，每升高或降低1.3cm， 血壓讀數(shù)就要減或加1mmHg。
6. 血壓計(jì)可隨意放，但不要傾斜。
測血壓時(shí)，血壓計(jì)可以隨便放，但血壓計(jì)的袖帶一定要與心臟等高。血壓計(jì)由必須與心臟等高變?yōu)檠獕河?jì)隨便放有著重要的臨床意義，特別是在條件簡陋的災(zāi)難現(xiàn)場，在人手不夠的院前或院內(nèi)急救過程中，能極大程度地簡化操作，爭取時(shí)間。醫(yī)護(hù)教科書上血壓計(jì)必須與心臟等高的說法是錯(cuò)誤的，沒有科學(xué)理論依據(jù)，不明白這一錯(cuò)誤為什么能延續(xù)百年，至今還堂而皇之地出現(xiàn)在我們的教科書上，現(xiàn)在完成進(jìn)行時(shí)地誤導(dǎo)一代又一代的學(xué)子。推翻這一教條的詳盡理論證明詳見2011.9.29日的《醫(yī)師報(bào)》18版專版討論或 http://blog.sina.com.cn/u/3003478033《叫板教科書：血壓計(jì)放哪？》的博文。
四. 擴(kuò)展知識
1. 血壓的晝夜變化
正常情況下血壓有晝夜變化。大致就是“兩峰一谷”的規(guī)律。一般而言，在上午6點(diǎn)至8點(diǎn)之間血壓快速升到第一高峰，然后緩緩下降，下午4點(diǎn)至6點(diǎn)之間再次爬升到第二高峰，第二高峰的高度低于第一高峰。此后血壓趨于平穩(wěn)，到凌晨2點(diǎn)至3點(diǎn)則漸次降至全日最低點(diǎn)。如用血壓值作豎軸，時(shí)間作橫軸，畫一血壓曲線，發(fā)現(xiàn)最低點(diǎn)到最高點(diǎn)的曲線形態(tài)頗像大寫的英文字母“J”，亦像一把半豎的杓子，故有人把這段曲線形象地稱為“J”型曲線或“杓狀曲線”。正常人血壓的高峰值與低谷值相差可達(dá)到10%以上，尤其是收縮壓，冬季這種變化幅度可能更大。
2. 力學(xué)效應(yīng)對血壓的影響
除上面基本要求以外，還要注意：生理學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)（插管法直接測得的人上下肢血壓）驗(yàn)證過，上肢血壓基本上代表了主動(dòng)脈的血壓，血壓在大動(dòng)脈里的自然降落率很微小。換句話說，四肢大動(dòng)脈的血壓的一致性是本質(zhì)，其測值的差異僅是現(xiàn)象。
股動(dòng)脈與肱動(dòng)脈同屬大動(dòng)脈，其血壓本該沒有明顯差異，可教科書上告訴我們：下肢血壓較上肢可高約20-40毫米汞柱，左右兩側(cè)血壓之差可達(dá)10-20毫米汞柱。這是怎么回事呢？
應(yīng)該說插管法肯定沒錯(cuò)，教科書上的數(shù)值似乎不可能錯(cuò)，其實(shí)是教科書是有誤的，誤在沒有剔除上下肢軟組織的對肱或股動(dòng)脈的壓力緩沖和均衡化作用的影響，大腿越粗肌肉越發(fā)達(dá)，這種差別越明顯。同理，胖人的血壓往往測得比實(shí)際高，而且是越胖越高；慣用右手的人應(yīng)該右臂的血壓讀值應(yīng)該大于左側(cè)，運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者的這種差異大于文職人員。這跟雞蛋是易碎的，但只要受力均勻，一個(gè)壯漢也握不破雞蛋的道理是差不多的。
力學(xué)效應(yīng)對血壓的影響具體到一個(gè)人身上究竟有多大，恐怕現(xiàn)在還沒有人研究過。但要明白：對一個(gè)舒張壓同為120mmHg的肥人和瘦人來說，瘦人的風(fēng)險(xiǎn)等級肯定要高一些。
3. 讀取值須知
3. 1. 血壓數(shù)值雖是一次測得，但我們要知道所測得的收縮壓與舒張壓并不屬于同一個(gè)心動(dòng)周期，即我們?nèi)〉氖堑谝粋€(gè)心動(dòng)周期的收縮壓，中間間隔N個(gè)心動(dòng)周期，再取（N+1）個(gè)心動(dòng)周期的舒張壓。即我們臨床上所測得的血壓實(shí)際上是兩個(gè)不連續(xù)的心動(dòng)周期的首尾組合。
3. 2. 舒張壓以搏動(dòng)聲音消失處為準(zhǔn)，當(dāng)聲音消失不明顯，則以聲音突然低鈍處為準(zhǔn)。若聲音衰減不明顯時(shí)，放慢汞柱下降速度，至汞柱起落基本消失處，以該處讀數(shù)為準(zhǔn)。
3. 3. 對高收縮壓和/或?qū)捗}壓的患者，至少需要連續(xù)測幾次血壓，當(dāng)最后兩次的收縮壓基本相同了，我們就可以確認(rèn)收縮壓了。
測多幾次血壓，第一次測血壓讀得的收縮壓與最終確定的收縮壓之差，可以大致反映肱動(dòng)脈硬化的程度，差值越大，肱動(dòng)脈硬化越明顯。這種現(xiàn)象在老年人身上比較突出。
除外主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致脈壓增寬，脈壓也是反映肱動(dòng)脈硬化程度的間接指標(biāo)，脈壓越寬，肱動(dòng)脈硬化越明顯。
3. 4. 當(dāng)病人有休克、心衰等血容量不足或循環(huán)動(dòng)力不足的情況時(shí)，測血壓時(shí)，有時(shí)聽不清楚肱動(dòng)脈搏動(dòng)的聲音，這時(shí)不要輕易下脈搏消失的診斷，這時(shí)須摸脈與測血壓同時(shí)進(jìn)行，以脈搏出現(xiàn)為收縮壓。
3. 5. 當(dāng)血壓計(jì)加壓到一定數(shù)值后，開始放氣讓汞柱下降，我們有時(shí)候可以聽到表示動(dòng)脈開放的2～3次拍擊音后，雖然汞柱繼續(xù)下降，但并沒有拍擊音出現(xiàn)，汞柱無聲下降一段距離后，才又開始出現(xiàn)拍擊音。對于這種現(xiàn)象，首先要強(qiáng)調(diào)的是，汞柱無聲下降時(shí)段，并非沒有心跳，而是心臟搏動(dòng)正常。為什么會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象，是因?yàn)樾鋷碌碾艅?dòng)脈受壓不均勻，一開始放氣，袖帶上部有一段受壓不充分的肱動(dòng)脈段先行開放，出現(xiàn)了那幾下拍擊音，這幾下拍擊音的第一音不能算作收縮壓，而應(yīng)以汞柱經(jīng)無聲下降后再出現(xiàn)的連續(xù)不間斷的搏動(dòng)音的第一音作為收縮壓。
3. 6. 有時(shí)候汞柱即使下降到零，我們也能聽到較響亮清晰的拍擊音。應(yīng)該說多數(shù)情況下，拍擊音有一個(gè)減弱的過程，減弱的第一音就是舒張壓。這種情況往往出現(xiàn)在肱動(dòng)脈硬化明顯的病人，袖帶完全減壓后，受擠壓變形的肱動(dòng)脈血管壁不能馬上復(fù)原，還能繼續(xù)抵抗舒張壓水平的血壓沖擊。
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