高滲性非酮癥高血糖昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma,HNDC,簡(jiǎn)稱高滲性昏迷)又稱高滲性非酮癥糖尿病昏迷、高血糖脫水綜合征等。其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識(shí)障礙或昏迷。非胰島素依賴型糖尿病患者在遇有創(chuàng)傷、感染等誘因時(shí)常導(dǎo)致高滲性非酮癥高血糖昏迷，死亡率高，應(yīng)予足夠的警惕，及時(shí)診斷和有效地治療。
高滲性非酮癥高血糖昏迷診斷要點(diǎn):①血糖極高，一般>33.3mmol/L;②血漿滲透壓>330mmol/L;③尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體大部分陰性或弱陽性；④血鈉>145mmol/L,此屬非必要條件；有重度脫水和神經(jīng)精神癥狀。
高滲性昏迷多見于老年患者，好發(fā)年齡為50-70歲，約2/3病例發(fā)病前無糖尿病病史或僅有輕度癥狀，所以易被誤診或漏診，以致不能及時(shí)診治而使病情惡化。
1.圍麻醉期高滲性非酮癥糖尿病昏迷的臨床表現(xiàn)
(1)前驅(qū)期：臨床表現(xiàn)呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲缺乏，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。
(2)典型期：由于嚴(yán)重的失水引起血漿高滲和血容量減少，患者主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐(多為局限性發(fā)作或單癱、偏癱)等。最后陷入昏迷。
2.圍麻醉期突發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷的危害
(1)極度高血糖：主要是以下因素共同作用的結(jié)果。
①體內(nèi)胰島素供應(yīng)不足：可因原有的糖尿病加重或應(yīng)用噻嗪類利尿藥或依他尼酸(利尿酸)引起；也可因內(nèi)源性幾茶酚胺含量增加，進(jìn)一步減少胰島素分泌而引起。
②體內(nèi)的胰島素降糖作用減弱：可由感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激而致胰島素拮抗激素如糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，拮抗或抑制了胰島素的作用，并可抑制組織對(duì)葡萄糖的攝取。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、免疫抑制藥等藥物也可使胰島素作用減弱。
③機(jī)體葡萄糖負(fù)荷增加：主要由于應(yīng)激引起皮質(zhì)醇等生糖激素分泌增加，導(dǎo)致糖異生作用增強(qiáng)，致使內(nèi)源性葡萄糖負(fù)荷增加。此外，也可因高糖飲食或腹膜透析而致大量葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)，致使外源性葡萄糖負(fù)荷增加。
④其他：由于重度脫水，口渴中樞功能障礙，主動(dòng)飲水維持水平衡的能力降低，腎臟調(diào)解水、電解質(zhì)平衡功能降低，血糖排出受限，以致血糖極度升高。
(2)高血鈉：部分高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者有高血鈉，造成了細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)，進(jìn)而細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞內(nèi)脫水。脫水嚴(yán)重者可發(fā)生低血容量休克，嚴(yán)重的細(xì)胞內(nèi)脫水和低血容量休克是出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙的主要原因。
(3)重度脫水：一般認(rèn)為脫水的程度與病情輕重成正比。酮癥酸中毒時(shí)平均失水量約為7L。高滲性非酮癥糖尿病昏迷時(shí)可達(dá)12～14L。極度高血糖而致尿糖重度增加，引起嚴(yán)重的高滲性利尿。因高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者常伴有腦血管病變及腎臟病變，可導(dǎo)致口渴中樞不敏感，對(duì)脫水引起的口渴反應(yīng)遲鈍，以致水分?jǐn)z入減少及腎臟調(diào)節(jié)水電解質(zhì)的功能不良，從而進(jìn)一步加重脫水并導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)少尿或尿閉。同時(shí)，由于腦循環(huán)障礙，加速了高滲性脫水與意識(shí)障礙的發(fā)展。加之昏迷時(shí)攝入液體更少，尤其在胰島素缺乏時(shí)葡萄糖通過腦細(xì)胞膜異常緩慢，因而使細(xì)胞外液滲透壓增高，致水分從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。隨著高滲低容性脫水進(jìn)行性發(fā)展，血漿濃縮、血流淤滯而促使在腦動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生腦血栓形成和腦軟化。
(4)進(jìn)行性意識(shí)障礙：由于滲透性利尿，使水、鈉、鉀等從腎臟大量丟失，尤其水的丟失較電解質(zhì)的丟失為多，因而引起低血容量高滲性脫水，形成腦組織細(xì)胞內(nèi)脫水，腦供血不足，產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀，進(jìn)一步加重昏迷。
3.全身麻醉期間高滲性非酮癥高血糖昏迷帶來的挑戰(zhàn)
(1)對(duì)患者生命安危的挑戰(zhàn)：患者在圍麻醉期可能接觸多種藥物如麻醉藥、抗生素、膠體及血液制品等，這些都可能導(dǎo)致血糖異常，變態(tài)反應(yīng)，輕者表現(xiàn)為意識(shí)模糊，重者表現(xiàn)為過敏性休克，昏迷。尤其未被發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，以高滲性昏迷為首發(fā)癥狀。
(2)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的挑戰(zhàn)：全麻后患者意識(shí)消失，麻醉藥物種類繁多，出現(xiàn)血壓下降。高滲性非酮癥高血糖昏迷往往不是第一診斷。需要結(jié)合患者多項(xiàng)生化指標(biāo)，排除其他因素后，迅速快速診斷是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者提出的挑戰(zhàn)。
(3)對(duì)臨床管理工作的挑戰(zhàn)：無論擇期還是急診手術(shù)，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，做好血糖監(jiān)測(cè)與控制。同時(shí)麻醉醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，既往史，家族史。特殊時(shí)刻需要各個(gè)科室緊密合作，搶救患者，做好實(shí)時(shí)記錄。
1.常見誘因有：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾病、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥、噻嗪類利尿藥和β受體拮抗藥等。
2.本癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，未完全闡明?；颊吣昀稀⒛X血管功能差，極度高血糖、失水嚴(yán)重、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮分泌增多等因素可加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，從而導(dǎo)致本癥突出的神經(jīng)精神癥狀。
圍麻醉期突發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷的臨床特點(diǎn)
(1)多見于老年人非胰島素依賴型糖尿病患者，也可見于胰島素依賴型糖尿病。
(2)約50%患者于發(fā)病前無糖尿病病史，或僅有輕度癥狀。起病隱匿易受其他并發(fā)癥掩蓋。30%有心臟病史，90%有腎臟病史。對(duì)中老年患者有顯著的精神障礙和嚴(yán)重的脫水而無明顯的深快呼吸都影響到本病。
(3)有嚴(yán)重失水、高血糖、高滲透壓，無酮癥酸中毒；伴有不同程度的神經(jīng)精神癥狀、低血糖、腦血管意外、腎功能不全等特征。
(4)血糖≥33.3mmol/L。血酮正常或輕度升高，尿酮陰性或弱陽性。
(5)血漿有效滲透壓≥320mmol/L(血漿滲透壓≥350mmol/L)。
(6)血清碳酸根≥15mmol/L或動(dòng)脈血?dú)鈾z查pH≥7.30。
2.圍麻醉期突發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷的應(yīng)對(duì)措施
治療上大致與酮癥酸中毒相近。
(1)權(quán)衡利弊下停用一切可能誘發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷的藥物，如脫水藥、利尿藥、糖皮質(zhì)激素及抗癲癇藥苯妥英鈉等。
(2)積極補(bǔ)液：全部病例均有明顯失水，可超過體重12%。主張先用等滲氯化鈉溶液，先予0.9%氯化鈉注射液1000～2000ml快速靜脈滴注，對(duì)搶救低血容量性休克極有利。后根據(jù)血鈉和血漿滲透壓再調(diào)整治療，不能肯定血漿是否高滲狀態(tài)的情況下不能輕易輸入低滲溶液，否則會(huì)引起溶血或水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)加重腦水腫，引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。視病情可同時(shí)給予胃腸道補(bǔ)液。出現(xiàn)休克時(shí)，加膠體溶液及時(shí)糾正休克。然后待血漿滲透壓>350mmol/L,血鈉>155mmol/L,可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)整輸注速度。
(3)胰島素應(yīng)用：靜脈注射首次負(fù)荷劑量后，繼續(xù)以0.1U/(kg·h)靜脈泵入胰島素。注意高血糖是維持患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低而液體補(bǔ)充不足，將導(dǎo)致血容量和血壓進(jìn)一步下降。當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時(shí)，可開始輸入加入普通胰島素的5%葡萄糖(每3～4g葡萄糖加1U胰島素)。
(4)補(bǔ)鉀：早期血容量不足，血鉀可正常或輕度增高，大量輸液后血鉀迅速下降，監(jiān)測(cè)尿量及時(shí)補(bǔ)充鉀。
(5)有報(bào)道采用血液透析與一般療法相結(jié)合治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷，可取得較為滿意的效果[6。
(6)積極治療誘發(fā)病和各種并發(fā)癥，如感染、心力衰竭、心律失常、腎衰竭等。
(7)嚴(yán)密注意病情變化，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，隨時(shí)調(diào)整治療方案。
糖尿病患者數(shù)量逐年攀升，8%左右的患者需要進(jìn)行外科急診手術(shù)。因糖尿病患者容易存在心血管系統(tǒng)及血糖升高等并發(fā)癥，極大地增加了急診手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此，糖尿病患者急診手術(shù)的麻醉處理非常重要。術(shù)前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，醫(yī)患溝通，準(zhǔn)備應(yīng)急預(yù)案，制定臨床處理路徑，實(shí)時(shí)記錄醫(yī)療文書，保護(hù)患者保護(hù)自己。
1.充分的術(shù)前準(zhǔn)備 良好的術(shù)前準(zhǔn)備是提高患者手術(shù)耐受力的一個(gè)重要基礎(chǔ)。麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備工作主要集中在對(duì)麻醉手術(shù)的術(shù)前評(píng)估及對(duì)糖尿病治療上。術(shù)前評(píng)估主要集中關(guān)注以下內(nèi)容。
(1)生理因素：不同的生理階段患者對(duì)胰島素的感受性會(huì)發(fā)生變化，例如絕經(jīng)期女性在接受激素補(bǔ)充治療后，可以顯著提高其對(duì)胰島素的感受性。
(2)年齡因素：老年糖尿病患者自身免疫功能及應(yīng)激功能減退，器官衰退，增加糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，如冠心病、高血壓、糖尿病腎病等，這些并發(fā)癥會(huì)在手術(shù)中有比較嚴(yán)重的影響，蘇醒延遲甚至死亡。
(3)病程因素：必須了解患者糖尿病病程及器官發(fā)生的病變情況，掌握患者各項(xiàng)生命指標(biāo)，了解其器官受損情況。
(4)監(jiān)測(cè)血糖：調(diào)整為胰島素藥物治療，對(duì)患者糖原儲(chǔ)備提升，選擇患者身體健康狀態(tài)最佳時(shí)手術(shù)。
(5)術(shù)前用藥：術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥可緩解精神過度緊張導(dǎo)致的兒茶酚胺升高，減輕應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)老年人或心功能差的患者，應(yīng)減量使用地西泮、苯巴比妥鈉。嗎啡易致血糖升高并誘吐作用，避免使用。常規(guī)使用阿托品或東莨菪堿可降低迷走神經(jīng)張力。
2.麻醉選擇
(1)麻醉方法的選擇：原則是根據(jù)糖尿病病情和并發(fā)癥嚴(yán)重程度，結(jié)合手術(shù)部位、類型、手術(shù)操作和創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的干擾程度，盡可能選用對(duì)代謝影響較小的麻醉方法。
①椎管內(nèi)麻醉：優(yōu)點(diǎn)是麻醉阻滯了部分交感神經(jīng)，可較好地控制交感神經(jīng)的反應(yīng)，保持葡萄糖耐受性和胰島素釋放，有利于血糖自我調(diào)控。麻醉藥濃度不易過高，以免損傷神經(jīng)組織。高胸段阻滯抑制胰島對(duì)高血糖的反應(yīng)，而低胸段阻滯對(duì)胰島素分泌無影響。
②全身麻醉：優(yōu)點(diǎn)是便于對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的管理。全麻對(duì)代謝的影響較大，使血糖升高。可選用恩氟烷、異氟烷等對(duì)血糖影響較小的藥物。
(2)麻醉藥物的選擇：局麻藥對(duì)葡萄糖代謝的干擾尚無定論，但在用丁卡因進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時(shí)，腎上腺素和去甲腎上腺素水平隨感覺阻滯平面不同而異。糖尿病患者合并有外周神經(jīng)病變時(shí)可影響局麻藥的神經(jīng)阻滯作用。實(shí)驗(yàn)表明，地西泮對(duì)糖尿病鼠的抗焦慮作用明顯下降；腹腔內(nèi)注射咪達(dá)唑侖可導(dǎo)致糖尿病鼠血糖水平和血脂下降，血漿反應(yīng)性胰島素水平升高。糖尿病外周神經(jīng)病變可引起機(jī)體對(duì)肌肉松弛藥產(chǎn)生不同的敏感性。
成功一例，患者，男性，33歲，進(jìn)行性視力下降2年，指、趾關(guān)節(jié)增粗，面容改變1年，發(fā)作性頭痛半年。發(fā)病初期曾有多飲、多尿表現(xiàn)，經(jīng)服藥后好轉(zhuǎn)。頭顱MRI診斷為腦垂體腫瘤，3.0cm×2.5cm大小。術(shù)前：卵泡刺激素8.0μg/L,生長(zhǎng)激素7.5μg/L,催乳素11μg/L,促腎上腺皮質(zhì)激素22pg/ml,空腹血糖4.8mmol/L,血鉀3.65mmol/L,鈉140mmol/L,氯105mmol/L,BUN2.8mmol/L。全身麻醉下經(jīng)額入路行垂體腺瘤切除，術(shù)后第3天出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍，體溫39℃,空腹血糖29.5mmol/L,血漿滲透壓350mOsm/L,停止糖入量，用林格液500ml+普通胰島素(Regular Insulin,RI)8U+10%氯化鉀10ml每4小時(shí)靜脈滴注，呋塞米20mg每6小時(shí)靜脈注射。第5天出現(xiàn)昏迷，血糖40mmol/L,給予0.45%鹽水500ml+RI20～30U靜脈滴注，根據(jù)每次測(cè)得的血糖值進(jìn)行滴速調(diào)控，以血糖在7～9mmol/L為準(zhǔn)，最高輸液量達(dá)5000ml/d,普通胰島素最高量達(dá)300U/d,最快時(shí)達(dá)20U/h,保持進(jìn)出量及水電解質(zhì)平衡。連續(xù)5天后，昏迷出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，昏迷變淺，普通胰島素用量、輸液量始逐日減少，術(shù)后第14天，每日普通胰島素16U/d,血漿滲透壓降至310mOsm/L。術(shù)后22天痊愈出院。
失敗一例，男性，62歲，因突發(fā)意識(shí)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙6小時(shí)入院，有高血壓病病史8年，無糖尿病病史。查體：深昏迷。右瞳孔(5mm)大于左瞳孔(2mm),左側(cè)上下肢肌力0度，左巴賓斯基征陽性。頭顱CT示右外囊出血，量約60ml,血腫破入側(cè)腦室，三腦室。入院后急診開顱行血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后常規(guī)20%甘露醇250ml加地塞米松10mg靜脈滴注，每8小時(shí)1次，能量及支持療法。術(shù)后次日血糖6.5mmol/L,尿糖(一),尿酮體(一)。術(shù)后第2日意識(shí)好轉(zhuǎn)，但第4日昏迷加深，復(fù)查CT腦內(nèi)無出血及梗死灶，血糖33.3mmol/L,血鉀3.52mmol/L,血鈉171.2mmol/L,血氯120.3mmol/L,尿素氮7.08mmol/L,尿糖(+++),酮體(一),考慮并發(fā)糖尿病非酮癥高滲性昏迷，停用脫水藥、激素及糖液，給予胰島素每日20U靜脈滴注，補(bǔ)液及對(duì)癥治療，病情無好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第6日死亡。
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