一，哲學(xué)上的思考
1，衰老是自然規(guī)律
生命老化就是身體器官走向衰竭的故事。
隨著年齡漸長(zhǎng)，人體內(nèi)最堅(jiān)硬的牙釉質(zhì)也會(huì)磨損。由于咀嚼能力弱化，人們轉(zhuǎn)而吃柔軟的食物，而這類(lèi)食物一般富含碳水化合物，更容易腐蝕牙齒。
血管、關(guān)節(jié)、心臟瓣膜甚至肺，開(kāi)始變得堅(jiān)硬。為了使同樣數(shù)量的血液流經(jīng)變窄、變硬的血管，心臟只得產(chǎn)生更大的壓力。所以，一多半的人到了65歲時(shí)就得了高血壓。從30歲開(kāi)始，心臟的泵血峰值穩(wěn)步下降。人們跑步的長(zhǎng)度和速度都趕不上過(guò)去，爬一段樓梯而不喘粗氣也成為往事。40歲左右，肌肉的質(zhì)量和力量開(kāi)始減弱。手的靈活性下降，已難以準(zhǔn)確觸及手機(jī)上較小的按鈕。
大腦的能力早在40歲之前就開(kāi)始降低，所以數(shù)學(xué)家和物理學(xué)家通常在年輕時(shí)取得最大的成就。到了85歲，記憶力和判斷力受到嚴(yán)重?fù)p傷，40%的人都患有老年癡呆癥。
頭發(fā)變白是因?yàn)樯丶?xì)胞及作為替代的干細(xì)胞的枯竭。到50歲的時(shí)候，一般人會(huì)有約一半的頭發(fā)變白。
清潔廢物的機(jī)制慢慢失效，皮膚也就出現(xiàn)了老人斑。汗腺逐漸失靈，中風(fēng)和中暑發(fā)生概率增大。
許多人往往從40歲開(kāi)始就有老花眼。晶體還在逐漸發(fā)黃，即便沒(méi)有白內(nèi)障，一個(gè)60歲健康人的視網(wǎng)膜接收到的光線也只是一個(gè)20歲年輕人的1/3。
這一切的衰老都是正?，F(xiàn)象。通過(guò)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)等方法，可以延緩這一過(guò)程，但是無(wú)法終止。
大多數(shù)人在經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的醫(yī)療斗爭(zhēng)后，最終死于無(wú)可阻止的晚期癌癥、老年癡呆癥、帕金森綜合征、慢性器官衰竭?，F(xiàn)在，死亡都是確定的，只是死亡的時(shí)間并不確定。
2，萬(wàn)能的醫(yī)生
與歷史上任何時(shí)代的人相比，現(xiàn)在的我們活得更長(zhǎng)、生命質(zhì)量更好。但是，科學(xué)進(jìn)步已經(jīng)使醫(yī)學(xué)在干預(yù)生命進(jìn)程中的衰老和死亡。
1945年之前，大多數(shù)死亡發(fā)生在家里。到20世紀(jì)80年代，這個(gè)比例降至17%。目前，在美國(guó)及其他工業(yè)化國(guó)家，對(duì)高齡老人和垂死者的照顧已經(jīng)轉(zhuǎn)由醫(yī)院和療養(yǎng)院來(lái)負(fù)責(zé)。
于是，醫(yī)院成為起死回生的地方。好像死亡都不應(yīng)該發(fā)生，都是一種意外。
其實(shí)，患者死亡并不代表醫(yī)生的失敗。死亡是極正常不過(guò)的現(xiàn)象，也符合事物的自然規(guī)律。
醫(yī)學(xué)的存在是為了抗擊死亡和疾病，但死亡注定是最后的贏家。
（書(shū)中寫(xiě)到這樣一段與疾病戰(zhàn)斗的規(guī)律：其他人離開(kāi)房間后，里奇跪在薩拉旁邊，哭著對(duì)她耳語(yǔ)道：“可以放手的，你不用再戰(zhàn)斗了，我很快就會(huì)同你再見(jiàn)的?！保?/span>
3，壽命的增加
在10萬(wàn)年的歷史中，人類(lèi)在大多數(shù)時(shí)候的壽命都不到30歲?，F(xiàn)在，世界上多數(shù)地方人們的平均壽命已經(jīng)超過(guò)了80歲。
事實(shí)證明，遺傳對(duì)于長(zhǎng)壽的影響小得驚人，是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步在延長(zhǎng)了我們的壽命。在人類(lèi)歷史的大多數(shù)時(shí)候，社會(huì)人口構(gòu)成呈金字塔形：小孩子占比最大，年齡越大的群體占比越小。1950年，美國(guó)人口中，5歲以下的兒童占11%，45~49歲的成人占6%，80歲以上的人占1%。今天，50歲的人和5歲的人數(shù)量相同。未來(lái)30年，80歲以上的人和5歲的人一樣多。整個(gè)工業(yè)化世界都會(huì)出現(xiàn)同樣的人口結(jié)構(gòu)。（即工業(yè)化之后，必然是老齡化。）
各個(gè)國(guó)家都還沒(méi)有著手處理這種新的人口構(gòu)成狀況。在65歲的人只占人口一小部分的時(shí)候，65歲退休是合理的。但是，當(dāng)這部分人群接近20%時(shí)，加上少子化和養(yǎng)老儲(chǔ)蓄的不足，這樣做就越來(lái)越不可行。
老齡化下，養(yǎng)老也成為必須重視的問(wèn)題。因?yàn)槔夏耆巳菀妆或_，也需要看護(hù)。如果不入住療養(yǎng)院，家中的女兒可對(duì)父母提供至關(guān)重要的幫助。但是，子女一面要照顧老人，一面還必須掙錢(qián)養(yǎng)家，難以兼顧，就很容易引發(fā)各方的矛盾和痛苦。
4，生活的意義
當(dāng)我們年老體弱、不能照顧自己的時(shí)候，生活的意義又是什么？
研究發(fā)現(xiàn)，年齡大了以后，人們交往的人減少，交往對(duì)象主要是家人和老朋友。他們把注意力放在存在上，而不是放在做事上；關(guān)注當(dāng)下，而不是未來(lái)。
依據(jù)馬斯洛的需求層次理論，縮小生活范圍與追求最大限度的自我實(shí)現(xiàn)是背道而馳的。那么，隨著年齡的增長(zhǎng)，人們的快樂(lè)程度會(huì)降低。但是，卡斯滕森的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)果剛好相反。隨著年歲增長(zhǎng)，人們的快樂(lè)程度提高了，他們比年輕時(shí)更少焦慮、壓抑和憤怒。
1908年，哈佛大學(xué)哲學(xué)家約西亞·羅伊斯（Josiah Royce）寫(xiě)了題為《忠誠(chéng)的哲學(xué)》（The Philosophy of Loyalty）一書(shū)。他認(rèn)為生命的價(jià)值在于追求超出自身的目標(biāo)，比如家庭、國(guó)家、原則，或者一項(xiàng)建筑工程、照顧一個(gè)寵物等等。
要想讓死亡變得有意義，就應(yīng)把自己視為某種更大事物的一部分，如家庭、社區(qū)、社會(huì)。這也符合馬斯洛提出的人類(lèi)需求層次中的自我實(shí)現(xiàn)，即人們有一種發(fā)現(xiàn)和幫助他人實(shí)現(xiàn)超越的愿望。
的確，有時(shí)候生命終點(diǎn)的痛苦難以避免、也難以忍受，幫助人們結(jié)束痛苦可能是必要的。
即便醫(yī)學(xué)界強(qiáng)烈抗議“輔助自殺”（assisted suicide）這種做法，但我們?nèi)匀辉试S人們絕食、絕水或者停止用藥和治療，加快其死亡，這說(shuō)明我們顯然已經(jīng)部分承認(rèn)了這種權(quán)利。作者不那么擔(dān)心對(duì)這些權(quán)力的濫用，而更擔(dān)心對(duì)它們的依賴。
輔助生活比輔助死亡艱難得多，但是，它的可能性也好得多。善終不是好死，而是好好活到終點(diǎn)。
二，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足
在生命接近終點(diǎn)時(shí)，人們希望按照自己的意愿結(jié)束自己的故事。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一而再地給他們?cè)斐缮羁痰膫?，并?duì)此毫無(wú)覺(jué)察。
1，缺乏應(yīng)對(duì)老年疾病的意識(shí)
雖然老年人口迅速增加，美國(guó)合格的老年病醫(yī)生數(shù)量卻在下降。很多醫(yī)生不愿意照料老年人，而且相比而言，干這一行的收入也最低。
2，忽視老人的需求
高齡老人最害怕的并不是死亡，而是喪失聽(tīng)力、記憶力，失去最好的朋友和固有的生活方式。
醫(yī)學(xué)院的學(xué)生學(xué)習(xí)到了許多技術(shù)，關(guān)注的是如何讓病人活的長(zhǎng)久，卻忽視了在社會(huì)、心理、文化方面的修養(yǎng)。
三，養(yǎng)老的實(shí)踐
1，獨(dú)立生活
評(píng)估一個(gè)人的身體健康標(biāo)準(zhǔn)，包括以下兩種能力：
基本的生活自理能力：自行如廁、進(jìn)食、穿衣、洗浴、整容、下床、離開(kāi)座椅、行走，即所謂“八大日常生活活動(dòng)”。
獨(dú)自生活的能力：自行購(gòu)物、做飯、清理房間、洗衣服、服藥、打電話、獨(dú)自旅行、處理財(cái)務(wù)，即所謂“八大日常生活獨(dú)立活動(dòng)”。
憑著運(yùn)氣和嚴(yán)格的自我控制，人們可以在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)掌控自己的生活。但是，最終大多數(shù)人無(wú)法獨(dú)立生活。我們總是不愿意思考這種可能性，也沒(méi)有為之做好準(zhǔn)備。
2，歷史變遷
過(guò)去，老年人常常作為傳統(tǒng)、知識(shí)和歷史的維護(hù)者，維持著一家之長(zhǎng)的地位和權(quán)威。如今由于互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)達(dá)，老年人不再獨(dú)占對(duì)知識(shí)和智慧的掌握，也沒(méi)有對(duì)新技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。因此，他們的地位動(dòng)搖了，崇老文化也隨之瓦解。
在工業(yè)化時(shí)代，子女離家去外地找尋機(jī)會(huì)，老年人大多沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的困難。工資上漲和退休金制度使得越來(lái)越多的老人無(wú)須一直勞作到死，可以退而休養(yǎng)。老年人在經(jīng)濟(jì)上獨(dú)立，就會(huì)選擇社會(huì)學(xué)家所謂的“有距離的親密”，更傾向于獨(dú)居。
3，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
在美國(guó)，有各種各具特色的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，提供個(gè)性化、人性化的服務(wù)。既有昂貴的“退休社區(qū)”（retirement community），也有庇護(hù)老年窮人的救濟(jì)院，主力仍是可提供安全、保健等全面服務(wù)的療養(yǎng)院。但老人失去了隱私和控制力，感覺(jué)住在里面像是個(gè)犯人。
50多年前，社會(huì)學(xué)家歐文·戈夫曼（Erving Goffman）在他的著作《收容所》（Asylums）里寫(xiě)到了監(jiān)獄和療養(yǎng)院之間的相同之處：
首先，生活在同一個(gè)地方，被同一個(gè)權(quán)威領(lǐng)導(dǎo)；
其次，成員的日?；顒?dòng)是和一大群人一起完成；
再次，日常安排緊密，必須遵循各種強(qiáng)制下的規(guī)定；
最后，各種強(qiáng)加的活動(dòng)被整合為一套官方的計(jì)劃。
許多老年人奮起反抗，拒絕規(guī)定的活動(dòng)或拒絕吃藥。在一些恐怖的地方，爭(zhēng)奪控制權(quán)的戰(zhàn)斗會(huì)升級(jí)，直到老人被捆起來(lái)，或者使用精神藥物進(jìn)行化學(xué)抑制。幾乎沒(méi)有一所療養(yǎng)院的工作人員會(huì)去了解老人的需求，更遑論改善他們的生活環(huán)境。
為了解決療養(yǎng)院的三大瘟疫：厭倦感、孤獨(dú)感和無(wú)助感，有的療養(yǎng)院在每個(gè)房間里擺放植物，開(kāi)辟菜園和花園，并引入了動(dòng)物。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，這個(gè)療養(yǎng)院居民的處方數(shù)量下降了一半，鎮(zhèn)痛藥的下降尤其明顯，死亡率也明顯下降了。研究顯示，被鼓勵(lì)承擔(dān)更多責(zé)任的人，即便只是負(fù)責(zé)照顧一株植物這么小的事，會(huì)更活躍，思維更敏捷，也活得更長(zhǎng)久。
在有的療養(yǎng)院，還引進(jìn)了不搶救條款。如果居民同意此條款，在心跳或者呼吸終止時(shí)，工作人員不會(huì)嘗試搶救。沒(méi)有胸外按壓，電擊，或者從喉嚨插入呼吸管，他們會(huì)讓老人走。
輔助生活被視為可以完全取代療養(yǎng)院的地方，更像是一個(gè)家，老人在此擁有完全的隱私和自我控制權(quán)。研究結(jié)果顯示，住戶事實(shí)上并沒(méi)有以健康換取自由，他們的生活滿意度提高了，同時(shí)，健康程度也得到保持。
4，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和善終護(hù)理
標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和善終護(hù)理的區(qū)別并不是治療和無(wú)所作為的區(qū)別，而是優(yōu)先順序的不同。
普通醫(yī)療的目標(biāo)是延長(zhǎng)生命。為了有機(jī)會(huì)獲得未來(lái)時(shí)間，現(xiàn)在就要通過(guò)手術(shù)、化療、監(jiān)護(hù)室等措施，犧牲生存質(zhì)量。而善終服務(wù)是讓護(hù)士、醫(yī)生、牧師以及社工幫助絕癥患者享受當(dāng)下的生活，而不是關(guān)注生命的長(zhǎng)短。
對(duì)于臨終病人，盡全力救治也許不是最正確的做法。這是一個(gè)現(xiàn)代社會(huì)才有的悲劇，并且已經(jīng)重演了千百萬(wàn)次了。
瓊瑤預(yù)約自己的美好告別
善終服務(wù)就是姑息治療，就是通過(guò)給予相應(yīng)的照料幫助病人處理這些困難，包括保險(xiǎn)、醫(yī)療方案、健康助理、心理服務(wù)、放棄急救、殯儀館等細(xì)則。
病人放棄了醫(yī)院治療，又使用大劑量的麻醉藥鎮(zhèn)痛，善終治療理論上會(huì)加快病人死亡的速度。但是多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，這些病人的壽命沒(méi)有受到影響。對(duì)于有些病人，善終服務(wù)似乎還延長(zhǎng)了存活時(shí)間。其中的教訓(xùn)幾乎具有禪意：只有不去努力活得更長(zhǎng)，才能夠活得更長(zhǎng)。
在與病人溝通善終服務(wù)時(shí)，要耐心地幫助人們應(yīng)對(duì)死亡、痛苦、愛(ài)人、資金的各種焦慮。接受人必然死亡的規(guī)律、清楚了解醫(yī)學(xué)的局限性和可能性，這是一個(gè)過(guò)程，而不是一種頓悟。
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