診斷要點(diǎn) 傅老認(rèn)為，臨床使用小青龍湯的診斷要點(diǎn)是水飲證和舌象，而其中最重要的是觀涎唾與看舌象。 水飲證的4個(gè)特點(diǎn)中，只要具備其中任何一個(gè)，即可用小青龍湯治療： ①水停心下見背冷如掌大； ②心下滿并有水動(dòng)的狀態(tài)； ③心下悸，臍下悸； ④吐涎唾，其特點(diǎn)為：稀、白（灰、綠、黃）、咸、寒。 小青龍湯的舌體特征為：舌胖大、邊有齒痕，舌體淡紅、淡白或暗；而舌苔特征為：白苔，或見灰白濕潤苔，或綠苔、腐苔、膩苔、滑苔。 經(jīng)驗(yàn)探討與臨證加減 重水飲而輕外邪 傅老認(rèn)為，痰飲水濕的產(chǎn)生，必是脾腎之陽不足以溫化水飲所致，而水濕之邪停滯日久，又會(huì)損傷陽氣。所以對水濕之邪的治療，傅老認(rèn)為當(dāng)宗仲景之“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之法，從而通過溫腎健脾以治其根本，祛除水飲產(chǎn)生的原因。而附子、半夏同用，則加強(qiáng)了溫化痰濁的效果，并且附子通十二經(jīng)，半夏同其可以除上下內(nèi)外痰濕之邪。 去麻黃加附子后的小青龍湯長于調(diào)節(jié)肺、脾、腎這些參與水液代謝的臟腑的功能，變化后的小青龍湯治標(biāo)而又固本，從痰飲水濕形成的根本而進(jìn)行治療，更能三焦并治，方中附子、干姜、細(xì)辛、桂枝、半夏以溫通陽氣，溫化水飲；白芍、五味子、炙甘草者緩溫藥之急，使其緩緩發(fā)生以溫化水飲而不致向上向外宣散太過而發(fā)揮解表的作用。如此則組成了小青龍湯中溫通宣散與收斂的組合，臨床常常通過調(diào)節(jié)這兩組藥物的劑量來改變其針對的放向。然如此變化后的小青龍湯太過溫燥，故傅老又加生苡仁以反佐（如此則組成了傅老應(yīng)用小青龍湯的基本方），在制其燥熱之性的同時(shí)，又能加強(qiáng)祛除痰濕水飲之效果。而痰濕水飲郁久化熱，此熱不可過清，僅用生薏仁一味可也，但若熱邪重者，可合用葦莖湯、石膏、梔子、連翹、海蛤粉、豬牙皂、葶藶子、浙貝母、虎杖、車前草、澤瀉等以治療。 常用的加減變化 傅老在基本方的基礎(chǔ)上，對其最常用的加減變化主要有以下幾類： 一）加化痰除濕利水類藥： 1、汗出而粘者，加香薷、藿香、羌活；{香薷飲、羌活勝濕湯} 2、胃脘痞悶不舒者，藿香、厚樸、茯苓、陳皮；{藿香正氣散} 3、咳嗽痰多者，加陳皮、茯苓；{二陳湯} 4、腹瀉者，加茯苓、白術(shù)；{四君子湯} 5、苔黃膩寸脈沉滑數(shù)有力者，加葦莖、冬瓜仁、桃仁；{千金葦莖湯} 6、咳嗽不能平臥，胸中滿悶不舒，側(cè)臥則舒者，加葶藶子；{葶藶大棗瀉肺湯} 7、心下滿悶疼痛拒按，不能食，脈沉緊有力，苔厚膩，大便不暢者，加豬牙皂；8、皮疹色暗不能破潰或慢性腹瀉而腹痛者，加敗醬草；{附子薏苡敗醬散} 9、支飲而正氣不足者，加防己、茯苓、黨參；{防己茯苓湯} 10、舌苔厚而垢膩，脘腹脹滿而痛，不能飲食，大便不通者，加草果、檳榔、厚樸；{達(dá)原飲} 11、心下痞悶疼痛，飲食不下，舌麻木，苔厚膩者，加焦梔子、淡豆豉、郁金、降香。{梔豉、三香湯} 二）加行氣類藥： 1、咳嗽氣促者，杏仁、厚樸；{桂枝加厚樸杏子湯} 2、發(fā)熱者，加杏仁、草豆蔻、車前草；{三仁湯} 3、大便不暢者，加杏仁、厚樸、麻仁；{麻子仁丸} 4、食積者，加炒香附、川芎、隔山撬；{越鞠丸} 5、肢節(jié)末端脹而麻木者，加防風(fēng)、杏仁、川芎；{小續(xù)命湯} 6、咽中異物感者，加蘇葉、厚樸。{半夏厚樸湯} 三）加溫陽類藥： 1、心慌、心悸者，加制川烏、赤石脂，黨參、麥冬；{烏頭赤石脂丸、生脈飲} 2、胃脘冷痛者，加高良姜、炒香附；{良附丸} 3、小腹冷痛者，加艾葉、小茴。{艾附暖宮丸} 四）加清熱類藥： 1、胃脘痞悶疼痛舌苔黃膩者，加黨參、黃連；{半夏瀉心湯} 2、心煩脈數(shù)者，焦梔子、淡豆豉；{梔子豉湯} 3、脈浮數(shù)或小便不利者，加生麻黃、生石膏、杏仁。{麻杏甘石湯} 4、有皮疹色紅者，加生麻黃、連翹、赤小豆、桑白皮、杏仁；{麻黃連翹赤小豆湯} 5、胃脘痛者加川芎、苦蕎頭。（草醫(yī)經(jīng)驗(yàn)藥對） 五）加益氣補(bǔ)血類藥： 1、腹瀉納差疲乏者，加黨參、白術(shù)、葛根、木香、藿香；{加減正氣散} 2、婦女氣血不足或經(jīng)期感冒咳嗽者，加黨參、當(dāng)歸、菟絲子、川續(xù)斷；{泰山磐石散} 3、左關(guān)細(xì)數(shù)者，加當(dāng)歸、生地；{金水六君煎} 4、陰疽或無名腫痛者，加鹿角霜、生麻黃、白芥子。{陽和湯} 編者注：為表明加減藥對真實(shí)意圖，后續(xù)附之以{方劑名}，以示合方之原意。 病例舉例 任某某，男，72歲。初診：本為老慢支患者，一周前感寒而見咳嗽，咽癢，咽部痰聲嚕嚕，胃脘痞悶，心悸，大便日三、四行，便稀，舌紅暗苔白稍厚膩，六脈小緊，小數(shù)而細(xì)，力不足，兩尺弱甚。辨證為咳嗽（陽虛寒濕，心陰不足）。治以小青龍湯合生脈散加減：制附片10g 法半夏10g 桂枝15g 芍藥8g 干姜15g 炙甘草30g 遼細(xì)辛10g 五味子10g 麥門冬10g 黨參20g 肺經(jīng)草20g 磁石10g六劑，日一劑，分三服。 復(fù)診：藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，心悸減輕，咽部痰鳴音減輕，大便同前，胃脘仍覺痞悶，舌紅暗苔白厚膩于舌中，脈兩關(guān)上浮大，寸沉而滑數(shù)，關(guān)下及尺沉弱。 治以小青龍湯合葦莖湯加減： 上方去麥門冬、黨參、肺經(jīng)草、磁石，加葦莖20g、薏苡仁20g、海蛤粉15g、豬牙皂3g、廣藿香15g。后依法治療，再進(jìn)六劑而愈。 按：患者咳嗽、咽癢，脈小緊者為冬日感受風(fēng)寒之邪，肺失宣降所致。咽部痰聲嚕嚕、胃部痞悶、大便日三四行、苔白微厚膩，因患者年老體弱，脾胃虛弱，痰濕內(nèi)盛，阻于息道而痰聲嚕嚕；邪氣外束，內(nèi)有痰阻，中焦氣機(jī)不利，故胃脘痞悶；痰濕下流于腸，故而腹瀉。脈無力者，陽氣本虛也。心悸，脈小數(shù)而細(xì)者，心陰不足也。 故以小青龍湯合四逆湯、桂枝甘草湯、生脈散加減治療。以小青龍湯溫肺化飲解表，用肺經(jīng)草代替麻黃以散寒止咳，四逆湯合黨參以治生痰之源，桂枝甘草湯合生脈散益氣養(yǎng)陰以補(bǔ)心。患者年老而腎氣不足，尺脈弱甚，不能納氣，故以磁石助之，其又能止心悸。 二診見兩關(guān)上浮大、寸沉滑、苔白厚膩于舌中者，乃痰濕內(nèi)阻將欲化熱之象，故去肺經(jīng)草，合葦莖20g、薏苡仁20g、海蛤粉15g、豬牙皂3g以加強(qiáng)祛痰之力，與小青龍湯、四逆湯寒溫并用，標(biāo)本共治；加藿香以芳香除濕，宣暢氣機(jī)，以助解表；心悸已了，故去麥門冬、黨參、磁石，以防更助痰濕之邪。 體會(huì) 小青龍湯作為既可解表，又能溫化停痰、留飲的名方，最主要的是掌握它的發(fā)散與溫通之間的比例的變化。如若表邪較重而里飲次之，則可加其他解表藥以加強(qiáng)發(fā)散之性。 其方雖然多用于風(fēng)寒、寒濕之邪為病者，但若為熱邪不重者，亦可用之，但當(dāng)加強(qiáng)清熱之品即可，以寒溫并用，更能快速祛邪而無后患。 若痰飲水濕過重，則加其他溫陽祛濕或滲濕利水之品。正如《方輿輗》謂“初學(xué)以小青龍湯為治咳之主方，然小青龍湯之專效在逐水發(fā)邪”?！爸鹚l(fā)邪”精簡的說明了小青龍湯之主要治法，也是對“傷寒表不解，心下有水氣”具體治法的概括，也是初學(xué)小青龍湯之入手之法。 小青龍湯不僅能溫化胸中痰水之邪，更能溫化胃脘、脅下之停痰留飲，為調(diào)節(jié)脾肺肝腎的重要方劑，其的主要原理是通過恢復(fù)加強(qiáng)肺的氣化功能以祛除邪氣，然若一個(gè)方用到高深處時(shí)，則往往會(huì)用方而不可死守于方，常常通過對方進(jìn)行加減調(diào)節(jié)變化后，可使其用于多種疾病，如對小青龍湯在其核心藥物不變的情況進(jìn)行加減變化后，可用于以陽氣不通或不足或伴有痰飲水濕之邪為主要病機(jī)表現(xiàn)的三焦疾病。
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