第199條
陽(yáng)明病，?汗，?便不利，?中懊憹者，?必發(fā)黃。
?·成??《注解傷寒論》
陽(yáng)明病?汗，??便不利者，熱蘊(yùn)于內(nèi)?不得越；?中懊惱者，熱?郁蒸，欲發(fā)于外?為黃也。
清·吳謙《醫(yī)宗?鑒》
【注】
陽(yáng)明病?汗，以熱?從外越也。?便不利，濕不能下泄也。?中懊，濕瘀熱郁于?也。故?必發(fā)黃，宜?黃連軺???湯，外發(fā)內(nèi)利可也。若經(jīng)汗吐下后，或?便利，??中懊者，乃熱郁也，?濕瘀也。便者，宜調(diào)胃承?湯下之；便軟者，宜梔?豉湯涌之可也。
【集注】
?有執(zhí)?：?汗?便不利，則濕停懊惱，濕停熱郁，所以知必發(fā)黃也。
張璐?：外不得汗，下不得溺，?濕熱郁于胸中不得泄，勢(shì)必蒸?為黃也。
清·柯琴《傷寒來(lái)蘇集》
陽(yáng)明病法多汗，反?汗，則熱不得越；?便不利，則熱不得降；?液不?，故雖未經(jīng)汗下，??中懊憹也。?汗、?便不利，是發(fā)黃之原，?中懊惱，是發(fā)黃之兆。然?不渴，腹不滿，?茵陳湯所宜，與梔?柏?湯，黃?解矣。
清·黃元御《傷寒懸解》
飲?于胃，胃陽(yáng)蒸動(dòng)，化?為?，?降則?化。陽(yáng)?升發(fā)，則化?之?外泄?為汗，陽(yáng)?收藏，則?化之?下注?為尿，汗出?利，濕熱發(fā)泄，故不發(fā)黃。?汗??便不利，濕?莫泄，郁??熱，熏蒸于上，則?中懊憹，?必發(fā)黃也。
清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》
本條同第200條同講。
發(fā)黃有數(shù)證，?為發(fā)汗太過(guò)，劫?液外泄?中，隱隱見(jiàn)黃?。?為風(fēng)濕內(nèi)阻，?如薰黃。?為陽(yáng)明之燥已成，太陰之濕未化，?為濕熱內(nèi)實(shí)之發(fā)黃。?為膽汁外溢，郁于??膜外，?成陽(yáng)熱?實(shí)之發(fā)黃。若汗不外泄，?便不利者，則為?郁之發(fā)黃，即因?薰?額上微汗，?余證依然不減，其為?郁之發(fā)黃如故也。夫注涼?于盃中，雖累??瑩潔如故，易之以沸湯，數(shù)?已變黃?矣。所以然者，為其曾受陽(yáng)熱蒸化也。是故發(fā)熱之?，?便必黃。濕郁于表，?疼發(fā)熱，其?亦黃。今太陽(yáng)??，既不能外泄于??，?不能下出于腎膀，復(fù)為陽(yáng)明之熱上下交迫，則?濕之變?yōu)辄S?者，留著于??之內(nèi)，???發(fā)黃。但表?不通，陽(yáng)明胃熱郁結(jié)?下，??中為之懊惱。得此證者，惟梔?豉湯?以清??達(dá)表。若不解，則宜梔?厚樸枳實(shí)湯，使熱從下泄?黃?退。要未可以發(fā)汗利?便之治治之也。
劉渡?《劉渡?傷寒論講稿》
這?條講濕邪為患，濕熱發(fā)黃的成因及先期癥狀。前?我們不都講了嗎，怎么張仲景這么重復(fù)？陽(yáng)明病脈遲，?難?飽……此欲作?疸，傷寒脈浮?緩，???溫者，是為系在太陰……太陰者，?當(dāng)發(fā)黃。?講濕??！這不重了，這個(gè)有點(diǎn)?意思。別看條?很短，它的臨床指導(dǎo)意義是?常?的。陽(yáng)明病?汗，它貫徹前?的精神，陽(yáng)明病法多汗，反?汗。這?條底下分出來(lái)?條了，所以還是承上?來(lái)的。
陽(yáng)明病是有汗的，在臨床上這句話很有?處，辨證陽(yáng)明病?先問(wèn)有汗沒(méi)有汗，反?汗，就是說(shuō)陽(yáng)明如果有熱，這個(gè)熱還不能夠蒸發(fā)汗出，陽(yáng)明的熱就不能從外?越，出不去了。為什么陽(yáng)明的熱不能夠往外發(fā)越?。恳?yàn)樗@?有?個(gè)扯后腿的，熱?夾濕邪，濕是個(gè)蘊(yùn)邪，濕郁?熱不得越。熱不能夠騰越?從周?汗出，所以陽(yáng)明病的?汗，是因?yàn)闊嶂袏A濕。
上?講的是陽(yáng)明病?汗是有寒，這?條是夾濕。是不是?點(diǎn)?汗都沒(méi)有，個(gè)別的?有汗就是但頭汗出，劑頸?還，就是腦袋上有?點(diǎn)?汗，齊者脖?就沒(méi)有汗了，余處?汗，周??汗。這樣也是叫?汗。這是因?yàn)橛袧?。三焦者??之道路也。三焦者，決瀆之官，?道出焉。三焦是?道，是?個(gè)溝渠，能把濕邪排泄出去?，F(xiàn)在，?便不利者，這個(gè)濕?還有熱邪，熱邪扯著濕邪，這樣?便不利了，濕不得泄也。濕不得泄，熱不得越，濕熱兩邪郁蒸于內(nèi)，所以這?有?個(gè)成郁的病理反映，這個(gè)難解難分的濕熱影響膽液的排泄，就要發(fā)?黃疸。
為什么?中懊憹？?中懊憹是發(fā)黃的?個(gè)前驅(qū)證候，所以說(shuō)?中懊憹者，?必發(fā)黃。先有?中懊憹，后周?才出現(xiàn)黃疸。為什么要?中懊憹？濕熱郁蒸在?、在胃，胃?的濕熱使??常地難受。懊憹，這個(gè)煩，懊憹不是煩嗎？這種煩是?種郁結(jié)的，不是顯露于外的，??懊憹得很，?可奈何，說(shuō)也說(shuō)不出來(lái)，怎么這樣難受？特別難受，古?就叫懊憹，??恨??，?分不舒服。有了這樣?個(gè)癥狀，這時(shí)候，?必發(fā)黃，出現(xiàn)黃疸了。
上邊兩條?疸都沒(méi)有說(shuō)到懊憹的問(wèn)題，所以這?條不是?個(gè)重復(fù)。另外，這?條說(shuō)明陽(yáng)明病?汗啊，也不光是虛寒的問(wèn)題，也有濕熱的問(wèn)題。濕熱的問(wèn)題，怎樣才能作這樣的?個(gè)結(jié)論？要有?便不利，?便不利和沒(méi)有汗，或者說(shuō)是頭上有汗，?上?汗，??特別懊憹的，?便黃黃的，這時(shí)候鞏膜上頭有黃?了，那就要發(fā)黃了。
胡希恕《胡希恕講傷寒論》
底下這?段全講發(fā)黃。陽(yáng)明病?汗，說(shuō)明熱不得外越，如果?便再不利，濕也不得下瀉，那么濕熱相合，就要發(fā)黃。?中懊憹，也是說(shuō)明?頭有熱。?必發(fā)黃，就是郁熱在?，有濕有熱，?個(gè)結(jié)合必發(fā)黃。
王付【釋疑解惑】
怎樣理解“陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃”？
答：㈠張仲景論“陽(yáng)明病”的目的是突出辨陽(yáng)明濕熱證基本脈證的重要性。㈡辨識(shí)“無(wú)汗，小便不利”的臨床意義有二，一是陽(yáng)明濕熱膠結(jié)于內(nèi)，熱不得外越，濕不得下行，演變?yōu)闈駸狳S疸證；二是陽(yáng)明寒濕肆虐，寒凝內(nèi)外，濕阻上下，演變?yōu)楹疂顸S疸證。欲明寒熱，必驗(yàn)舌脈。㈢辨識(shí)“心中懊憹者”，即心中煩熱，無(wú)可奈何；病變證機(jī)是濕熱熏蒸心胸，心神不得所主，辨濕熱發(fā)黃證的病證表現(xiàn)在心，應(yīng)與心病證相鑒別。㈣辨識(shí)“身必發(fā)黃”的病變證機(jī)是濕熱內(nèi)結(jié)，熏蒸于外，病以身目黃為主。
【臨證選方】 從臨證選方角度考慮本條方證對(duì)應(yīng)辨治關(guān)系，主要有以下3個(gè)方面：
①根據(jù)病變證機(jī)與病證表現(xiàn)是濕熱發(fā)黃證，其治宜用茵陳蒿湯，或選用茵陳五苓散，等。
②根據(jù)病變證機(jī)與病證表現(xiàn)是酒毒發(fā)黃證，其治宜用梔子大黃湯。
③根據(jù)病變證機(jī)與病證表現(xiàn)是瘀熱發(fā)黃證，其治宜用茵陳蒿湯與抵當(dāng)湯合方。
【學(xué)用思維點(diǎn)撥】 仲景辨證精神有以下2個(gè)方面：
①辨識(shí)陽(yáng)明濕熱發(fā)黃的癥狀表現(xiàn)既可在下焦即“小便不利”，又可在上焦“心中懊憹”。
②辨識(shí)陽(yáng)明濕熱發(fā)黃與汗出有否之間的內(nèi)在相互關(guān)系。
③辨識(shí)陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證癥狀表現(xiàn)的復(fù)雜性及多變性。
仲景辨識(shí)陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證既論述基本病證表現(xiàn)，又論述陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證錯(cuò)綜復(fù)雜性及可變性，辨治病證必須根據(jù)病證表現(xiàn)而審證求機(jī)，選擇治療方藥必須根據(jù)基本脈證而有的放矢。
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