第208條
陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其?必重，短?，腹?jié)M?喘，有潮熱者，此外欲解，可攻?也。??濈然汗出者，此?便已硬也，?承?湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承?湯。若腹?滿(mǎn)不通者，可與?承?湯，微和胃?，勿令??泄下。
?·成??《注解傷寒論》
陽(yáng)明病脈遲，若汗出多，微發(fā)熱惡寒者，表未解也；若脈遲，雖汗出?不惡寒者，表證罷也。?重、短?、腹?jié)M?喘，有潮熱者，熱?腑也。四肢諸陽(yáng)之本，津液?，為熱蒸之，則周?汗出；津液不?，為熱蒸之，其??濈然?汗出，知?便已硬也，與?承?湯，以下胃熱。經(jīng)?∶潮熱者，實(shí)也。其熱不潮，是熱未成實(shí)，故不可便與?承?湯，雖有腹?滿(mǎn)不通之急，亦不可與?承?湯。與?承?湯微和胃?。
《內(nèi)經(jīng)》?∶燥淫所勝，以苦下之。?黃、枳實(shí)之苦，以潤(rùn)燥除熱。??∶燥淫于內(nèi)，治以苦溫。濃樸之苦，下結(jié)燥。??∶熱淫所勝，治以咸寒，芒硝之咸，以攻蘊(yùn)熱。
清·吳謙《醫(yī)宗?鑒》
【注】
陽(yáng)明病脈遲，雖汗出不惡寒，外證欲解?脈不實(shí)，尚未可攻也。若其??重，熱困于體也；短??喘，熱壅于上也；腹?jié)M潮熱，熱聚于中也，??濈然汗出，?便已，熱結(jié)于下也，斯為外邪已解，內(nèi)實(shí)已成，始可攻之，主以?承?湯可也。若汗出，微發(fā)熱惡寒者，則外猶未解也，其熱不潮者，?猶未實(shí)也，不可與承?湯。即有?急、腹?滿(mǎn)、不通等證，亦只宜與?承?湯微和胃?，勿令?泄下，蓋以脈遲故也。
【集注】
?有執(zhí)?：潮熱，陽(yáng)明旺于申?戌，故熱作于此時(shí)，如潮之有信也。??濈然?汗出者，脾主四肢?胃為之合，胃中燥實(shí)?蒸蒸騰達(dá)于四肢，故?：?便已也。
林瀾?：此節(jié)辨脈遲內(nèi)結(jié)之，或宜?承?攻之，或但可以?承?微和之也。陽(yáng)明病脈遲證，兼汗出不惡寒，?重短?，腹?jié)M?喘，似屬可攻。然必有潮熱者，為外證已解，?證已具，??濈然汗出者，為?便已，主以?承?湯攻之奚疑！若汗出雖多，猶見(jiàn)發(fā)熱惡寒，則表尚在也，其熱不潮，汗亦???濈然之汗，安可與承?以攻之乎？即腹?滿(mǎn)不通，亦只可與?承?微和，勿令?泄下。此何以故？脈遲便?必下之脈，雖內(nèi)結(jié)亦豈?承?所宜哉！
清·柯琴《傷寒來(lái)蘇集》
脈遲?未可攻者，恐為?陽(yáng)，恐為在藏。故必表證悉罷，?證畢具，?為下證。若汗雖多?微惡寒，是表證仍在，此本于中風(fēng)。故雖?滿(mǎn)不通，只可微和胃?，令?安，勿使?泄，過(guò)經(jīng)乃可下?。胃實(shí)諸證，以??汗出為可據(jù)，?潮熱尤為親切。以四肢為諸陽(yáng)之本，??晡潮熱，
為陽(yáng)明主時(shí)也。
清·黃元御《傷寒懸解》
陽(yáng)明病?見(jiàn)脈遲，是濕旺之診。雖汗出，不惡寒者，表證已解，然??熱未成。以其?濕也，其?必重濁濡滯。迨?胃熱已盛，燥奪其濕，肺腑壅遏，短?，腹?jié)M?喘，有潮熱者，此外證已欲解，可攻?也。再驗(yàn)其??，濈然?汗出者，此胃熱盛實(shí)，?便已硬也，宜以?承?瀉之。蓋四肢秉?于胃，胃寒則四肢厥冷，胃熱則四肢?蒸汗泄，故??汗出，是為胃熱之極，?便硬也。若汗雖多，擾微發(fā)熱?惡寒者，外未解也，不可攻?。即外已解，?其熱不潮，尚?可下之時(shí)，未可與承?湯。若腹中?滿(mǎn)不通者，急不能待，可與?承?湯，微和胃?，通其?滿(mǎn)??，勿令?泄下也。
清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》
脈遲為胃中虛寒，前于?難?飽條內(nèi)，已略?之，特其義尚有未盡，不得不更申前說(shuō)。蓋胃中??，實(shí)為??之原。胃所以能消?者，膽汁實(shí)為主要。膽?隨衛(wèi)??動(dòng)，衛(wèi)?晝?于陽(yáng)，?下?上，由三焦還?于胃，則能?。由???腦，則思慮強(qiáng)。夜則?于陰，?腦漸降，則思慮少。由胃?下?于腎，故不饑不渴。由腎??膀胱，故?便多。黎明則達(dá)于宗筋，故宗筋張。浹晨?起，?便?泄其熱，乃?隨衛(wèi)陽(yáng)?上出。少年多欲之?，往往飲?銳減，思慮恍惚者，皆由夜?于陰之時(shí)，傷其膽?故也。脈中營(yíng)?視?為強(qiáng)弱，膽?盛?納?多，富其??之原，故脈數(shù)。膽?虛?納?少，??之原不?，故脈遲。?之??，?為最熱，?分充故?溫迫??外泄，?其體輕（能?壯盛之少年，往往多汗，能??數(shù)????倦容）。?液虛，故?溫不勝??，??留著肌理?其體重（?年?少，肌?枯燥?汗，故好眠睡，少年虛羸者，????，??不澤，故亦不能動(dòng)作。垂死之?，分?不溫??陽(yáng)絕，故重如鐵?）。故病者因膽汁不能消?，損其??之原，于是因?虛?脈遲。
雖汗出不惡寒，病機(jī)漸?陽(yáng)明，?汗出不徹，其?必重。此證若惡風(fēng)?見(jiàn)浮脈，即為防?黃耆湯證，但見(jiàn)短?腹?jié)M?喘，外有潮熱，即陽(yáng)?有外達(dá)之機(jī)，可?桂枝加厚樸杏仁以助之，所謂：「喘家，?桂枝湯加厚樸杏?佳也。」惟外已解者，乃可攻?，但令??濈然汗出，則胃液悉化為汗，不復(fù)下?滋溉，腸中?便已燥，乃可以?承?湯攻之。若汗多?微見(jiàn)發(fā)熱惡寒，其外未解，猶為?杏??湯證，承?湯不中與也。若腹?滿(mǎn)不通，不得已??下法，亦不過(guò)??承?湯??。?外可見(jiàn)?便略通，并?承?湯亦可不?。近?于此證，不識(shí)為太陰陽(yáng)明合病，名之?濕溫，舍蒼術(shù)?虎湯??外，更?余事。曾亦知表?不達(dá)，濕留肌腠者，有時(shí)當(dāng)從汗解乎！?其下者，反??地、?斛等滋陰之品，錮其表汗，汗液結(jié)成細(xì)菌，名之???，雖未必致?于死，亦太多事矣。予治病雖少，然??余年，未見(jiàn)有發(fā)??者，亦可信醫(yī)家制造之別有專(zhuān)長(zhǎng)也。
劉渡?《劉渡?傷寒論講稿》
這?條辨什么時(shí)候可與?承?湯，什么時(shí)候可與?承?湯。
陽(yáng)明病出現(xiàn)脈遲，前?介紹了?條了：?疸，陽(yáng)明病脈遲，?難?飽，飽則微煩，頭眩，?便不利，欲作?疸。那個(gè)脈遲是以胃寒?論的，當(dāng)然遲脈就是跳得沒(méi)勁。以后還有陽(yáng)明病脈浮?遲，就有點(diǎn)?浮緩的意思。這?條陽(yáng)明病腑實(shí)證?脈見(jiàn)遲，所以不同了。脈遲有時(shí)主表，經(jīng)表有邪，脈浮遲?汗出多、惡寒的，是桂枝湯證。這?條的脈遲是由于腸胃結(jié)實(shí)，腑?不利，脈道就不利，脈跳就慢了，但這個(gè)脈遲是有?的。
雖汗出的“雖”字，有的注家說(shuō)應(yīng)該放在脈遲的前邊，陽(yáng)明病，雖汗出脈遲不惡寒者，這樣合乎?法。何以見(jiàn)得？我們講太陽(yáng)病，瘡家，雖?疼痛，不可發(fā)汗，瘡家是?個(gè)證候，雖字在瘡家的后邊。這個(gè)陽(yáng)明病底下就應(yīng)該放這個(gè)雖，雖脈遲，這個(gè)措辭?法是前后?致的。為什么加個(gè)雖字？就是陽(yáng)明病?般說(shuō)得脈見(jiàn)沉實(shí)、沉緊，不應(yīng)當(dāng)脈見(jiàn)沉遲。雖然脈遲，但是脈遲有?，還有汗出、不惡寒，顯然可見(jiàn)，這是陽(yáng)明?熱成實(shí)，不要看是脈遲，就認(rèn)為是陽(yáng)明虛寒。
其?必重，短?，腹?jié)M?喘。陽(yáng)熱太盛，陽(yáng)?壅盛不得流通，所以?上就沉重。其?必重是熱盛陽(yáng)?壅塞的?種反映，不是寒證，也不是虛證。短?，腹?jié)M?喘，中焦燥實(shí)，所以肚?就脹滿(mǎn)，上下之?不利，所以就短?，還有點(diǎn)?喘。這是?些實(shí)證，?些阻塞之象。有潮熱者，這樣?些癥狀出現(xiàn)?且還有潮熱出現(xiàn)的，下午發(fā)?潮熱的，此外已解，可攻?也，就是經(jīng)表之邪已解，可以?承?湯攻?了。??濈然汗出者，?便已硬也，?承?湯主之，前?講雖脈遲汗出，已經(jīng)有汗出了，前邊濈然有汗出是?個(gè)?泛性的汗出。到了這?條，濈然汗出就不但全?
后背前胸都出汗，連??都汗出了。這個(gè)汗出的是?較?泛，連??都汗出了。不要理解這個(gè)病只是??汗出，因?yàn)榍?也有個(gè)汗出，周?出汗，??也濈然汗出了，這是指?便已硬也，津液外越，?熱盛，?便就硬了。這時(shí)候??承?湯主之。?承?湯治療范圍，?個(gè)要有汗出，?個(gè)要有潮熱，?個(gè)要有腹?jié)M，?個(gè)要有不惡寒。這?個(gè)癥狀要抓住了。
下邊是?承?湯的主證，可下之證。若就是推理了，?說(shuō)另?個(gè)??的問(wèn)題。若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，倘若不是前?所說(shuō)的那樣，汗雖然是出得很多，微發(fā)熱惡寒者，發(fā)熱很微，同時(shí)還有惡寒，外未解也，外就是表，表邪還沒(méi)解，不能??承?湯。其熱不潮，或者雖然是汗出很多但沒(méi)有潮熱，未可與承?湯，還不能??承?湯。從這句話(huà)?體會(huì)出兩種精神：?個(gè)是汗，?個(gè)是熱。陽(yáng)明病是熱盛、汗多，這兩個(gè)是成正?的。汗出的多、出的厲害，還有蒸蒸潮熱，這時(shí)候??承?湯是可以的。因?yàn)闊岷秃故?致的，下邊若汗多微發(fā)熱惡寒者……其熱不潮，兩個(gè)主要的證候中只具備了?個(gè)汗多，沒(méi)有潮熱。其熱不潮，不可以瀉下。因?yàn)槭裁矗恳驗(yàn)樗坏湫土?。不瀉下怎么辦？可以吃?承?湯。這是第?個(gè)。第?個(gè)，如果有點(diǎn)?熱，但是熱微、不重，陽(yáng)明病的熱是壯熱，這個(gè)熱微，還有點(diǎn)?怕冷，說(shuō)明邪?還在表，還沒(méi)完全集中于?，這個(gè)還不能夠完全瀉下。所以陽(yáng)明病?實(shí)證的熱和汗是很主要的，如果只有其中?個(gè)，不典型，不能貿(mào)然??承?湯。所以?家要看張仲景就像現(xiàn)在和我們說(shuō)話(huà)了，未可與?承?湯，可與未可與，這個(gè)話(huà)?都帶商量的?吻。
若腹?滿(mǎn)不通者，雖然沒(méi)有潮熱，但是?便沒(méi)有下來(lái)，肚???地脹滿(mǎn)，即使是腹?滿(mǎn)不通，也不能??承?湯，可以??承?湯。微和胃?，勿令?瀉下。為什么？?承?湯的證候不典型，若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，要先解表。其熱不潮，未可與承?湯，就不可使?承?湯。那怎么辦？意在?外，可以??承?。陽(yáng)明證可下證有好?條，我們學(xué)的時(shí)候要在?條?互?見(jiàn)意。什么是?承?湯的證，什么是?承?湯的證，什么是調(diào)胃承?湯的證，然后把它們歸納在?起，??就有數(shù)了。
下邊就看?看?承?湯和?承?湯。什么叫做承?？什么叫做?承?？?承?是對(duì)?承???的，?承?是對(duì)?承???的。制?劑服，制?劑服。藥味的劑量?，瀉下的?量就?，就叫?承?；藥味少，分量也?較少?點(diǎn)?，瀉下的?量緩和?點(diǎn)?，就叫?承?。什么叫做承?？承?的解釋有好?種。成??說(shuō)：承者順也，承字長(zhǎng)個(gè)順字形，取順。陽(yáng)明病胃家實(shí)是有實(shí)?虛，腸??邊有燥屎，腑?不通，所以出現(xiàn)痞滿(mǎn)燥結(jié)實(shí)的病理變化和癥狀的反映，就要?承?湯，承者順也，把這些燥屎污物之?排出去，使胃腸腑?得以通順，這就叫承?，這是第?個(gè)解釋。第?種解釋?zhuān)杏谐猩蠁⑾碌囊馑?，承者上，承上。因?yàn)檫@個(gè)病燥熱很?chē)?yán)重很厲害，燥熱凝結(jié)，藥??有?黃、芒硝，是瀉下的，通過(guò)苦寒、咸寒的瀉下的作?來(lái)使在上邊的燥熱結(jié)實(shí)得以解除。?有執(zhí)《傷寒論條辨》說(shuō)：承上以待下，推陳以致新。也有把這個(gè)和《內(nèi)經(jīng)》“亢則害，承乃治”聯(lián)系起來(lái)的，?如?在上邊，下邊不得有?嗎？?有?上邊就不敢亢了，以?承制之，所以也有?按這個(gè)精神來(lái)解釋?承?湯。??正珍的《傷寒論集成》同意成??的注解，他說(shuō)那?個(gè)說(shuō)法都靠不住，只有成??的注解?較貼切合理。所以承者就當(dāng)順講，使腸胃之?得以通順，達(dá)到使腑?正常的治療?的。
?承?湯四味藥，厚樸、枳實(shí)、?黃、芒硝。這個(gè)病有腹?jié)M，厚樸苦溫，能夠消滿(mǎn)。這個(gè)病不是光滿(mǎn)，還有痞，上下?不通謂之痞，所以藥?有枳實(shí)，枳實(shí)苦寒，能夠消痞。這兩個(gè)藥都是?分藥，?個(gè)是熱性的，?個(gè)是寒性的，厚樸能夠治腹?jié)M，枳實(shí)能夠消痞，兩個(gè)藥可以通達(dá)腸胃之?，這是第?個(gè)??。第?個(gè)??，這個(gè)?主要是瀉下，??黃、芒硝，借助厚樸、枳實(shí)的推動(dòng)作?，把燥屎穢物排出體外。如果光??黃、芒硝，不加上厚樸、枳實(shí)使腸胃之?往下通順，瀉下的作?就?，所以厚樸、枳實(shí)第?個(gè)作?是幫助?黃、芒硝加強(qiáng)瀉下的作?。正常情況下，每個(gè)?每天都得解?次?便，有的??便挺通暢，有的??便很困難。?便的下達(dá)得通過(guò)腸胃之?，所以厚樸、枳實(shí)這兩個(gè)藥得先煮。?承?湯的煮沸法，先煎?物就是先煎厚樸、枳實(shí)，后邊才下?黃，最后才下芒硝。厚樸、枳實(shí)既能消痞滿(mǎn)，同時(shí)使胃腸之?下達(dá)，往下邊通順，和著?黃、芒硝的瀉下?便的作?，推動(dòng)燥屎排出體外。
芒硝是個(gè)咸寒藥，因?yàn)槟c中燥結(jié)，沒(méi)有?分，形成的燥屎塊?較?，但特別硬，??的。這種便?般排不出來(lái)，光??黃不?，?定要加上芒硝。芒硝是為燥屎?設(shè)的，芒硝能咸寒軟堅(jiān)，同時(shí)能增加腸道?中的?分，可以使燥屎不能停留、凝結(jié)，松動(dòng)了就能往下邊來(lái)。所以芒硝是治堅(jiān)的，痞、滿(mǎn)、燥、堅(jiān)，厚樸、枳實(shí)是解決痞滿(mǎn)的，芒硝是解決燥堅(jiān)的。有厚樸、枳實(shí)的推動(dòng)作?，?有芒硝的咸寒軟堅(jiān)作?，再加上?黃的蕩滌腸胃，推陳致新，通?便，開(kāi)凝結(jié)，?便就下來(lái)了。?承?湯這四個(gè)藥的作?是相輔相成的，既有?分藥也有?分藥，芒硝、?黃可以說(shuō)是?分藥，厚樸、枳實(shí)是?分藥，在瀉下這個(gè)問(wèn)題上，對(duì)于腸胃的推陳致新上，是互相協(xié)助、缺?不可的。古?說(shuō)通可去滯，瀉可去實(shí)。?承?湯是個(gè)通瀉之藥，它蕩滌腸胃，能夠去滯、瀉實(shí)，解決胃家實(shí)。所以胃家實(shí)要抓住這個(gè)實(shí)字，把?虎湯排除在外，就是這個(gè)道理。實(shí)就實(shí)實(shí)在在有實(shí)物的東西，沒(méi)有實(shí)物的東西不叫實(shí)。
根據(jù)我個(gè)?的臨床經(jīng)驗(yàn)，還有?些注家的注解，?承?湯證的胃家實(shí)，?定要腹診。這要注意了，患者的肚?，古?說(shuō)是腹如合?，合?就是兩個(gè)?肚扣起來(lái)，指肚?脹滿(mǎn)。?腸?有燥
屎，?不通，?來(lái)天?九天，?便解不下來(lái)，腸胃之?不能下來(lái)，堵住了肚?就要脹滿(mǎn)，脹滿(mǎn)像合?。不光脹滿(mǎn)，腹部還硬滿(mǎn)，?按之就疼痛。?苔黃燥，甚?起刺，脈來(lái)沉實(shí)有?，還有潮熱，還有汗出，這樣就可以??承?湯。瀉下以后，腸??燥屎是否都去凈了，是再吃了，還是不吃了？《傷寒論》原?中說(shuō)：得下，?后服，實(shí)際上在臨床中，吃完?承?湯之后，還得繼續(xù)檢查?下，再摸摸他的肚?，尤其是在肚臍的上下、左右，也就是升結(jié)腸、降結(jié)腸的部位，??按?按。如果下后，按腹臍的左右，還有硬、還有疼痛，可能是下之未盡，可以考慮再下?次；如果?摸，肚?挺軟，這個(gè)就好了。所以臨床??承?湯要進(jìn)?腹診，這是很重要的。這是?承?湯，把?承?湯的意思了解了，?承?湯、調(diào)胃承?湯互相?對(duì)?就可以明?了。?承?湯沒(méi)有芒硝，雖然有痞、滿(mǎn)、實(shí)，但是燥結(jié)得不厲害，所以就沒(méi)有芒硝。調(diào)胃承?有?黃、芒硝，?加上了?草，連厚樸、枳實(shí)都沒(méi)有，所以它以和胃為主的，瀉下是為次的。
有的醫(yī)家對(duì)三個(gè)承?湯進(jìn)?了這樣的分析：調(diào)胃承?湯是治燥熱在胃，雖然也瀉?便，主要在胃?不在腸，?中?草使?黃、芒硝緩戀于上，解決胃的燥熱問(wèn)題。因此，調(diào)胃承?湯證有不吐不下，?煩，蒸蒸?熱，與燥屎、?便秘結(jié)的問(wèn)題聯(lián)系不太密切。?承?湯是在腸，雖然?便已經(jīng)成硬了，但是沒(méi)成燥屎。?便不是?般的軟便了，是已成硬了，但是還沒(méi)達(dá)到燥屎的程度，所以有的醫(yī)學(xué)家就認(rèn)為?承?湯證的病變?cè)?腸。?承?湯證在?腸，調(diào)胃承?湯證在胃，?承?湯證?便的燥屎已成，是在?腸。這個(gè)分類(lèi)?法，使?家容易記住病的深淺的程度。
看?看煎服的?法，?承?湯和?承?湯的煎服?法不?樣，?承?湯是先煮厚樸、枳實(shí)，然后去滓，納?黃，然后再去滓，納芒硝。芒硝不能先煮，?煮就沒(méi)有?量了。?承?湯就是三味在?塊煮，不分先后次序。?承微結(jié)好商量，長(zhǎng)沙下法分輕重，妙在同煎切勿忘。
胡希恕《胡希恕講傷寒論》
脈遲是與數(shù)相對(duì)，數(shù)為有余之脈，遲為不及之脈，有不及的脈多主寒、主虛等不?的病，因此陽(yáng)明病?遇到這種脈應(yīng)當(dāng)注意其虛，這節(jié)主要講的是攻下。陽(yáng)明病，脈遲，雖然汗出，不惡寒，這是陽(yáng)明病的外證俱備，可是脈遲，表??頭不會(huì)邪熱太甚。
其?必重，說(shuō)明?上有濕，濕停在組織??就沉。短?是胃?有停飲，《?匱》?有?少飲多，?停?下，甚者則悸，悸就是?跳，就是咱們?般說(shuō)的??凌?，微者則短?。腹?jié)M?喘，既然有停飲，??的?便就不會(huì)那么實(shí)，如果?便實(shí)的厲害也會(huì)喘，?這個(gè)實(shí)的不厲害卻作喘，這是熱往上壅造成的，?頭有停飲，同時(shí)熱往上壅，?者相結(jié)也能造成腹?jié)M?喘，不過(guò)這種情況不可以下。
這?所舉的癥狀全是看似可以攻下的癥候，但是脈遲，恐怕有虛，恐怕?頭沒(méi)實(shí)到可以攻下的程度。前?講了「系在太陰」，病傳?胃腸之?，假設(shè)這個(gè)是平?多?多飲的?，就是?頭有?，當(dāng)邪熱傳??時(shí)，如果濕勝于熱，那么就發(fā)?太陰病，就會(huì)出現(xiàn)腹痛下利等等；如果是熱勝于濕，就會(huì)發(fā)?陽(yáng)明病。所以陽(yáng)明病法多汗，???者不能同時(shí)存在的，如果?熱盛則傷?津液，???出汗，????便數(shù)。在體外因?yàn)闆](méi)有什么津液，所以不會(huì)覺(jué)得?沉。?沉重說(shuō)明?上有很多的濕，所以要是有?沉，?頭不會(huì)熱得了不得，熱結(jié)的不會(huì)那么深，這種情形是不可以下的。
有潮熱者，這個(gè)潮熱并不是?晡所時(shí)才發(fā)熱，?是?種來(lái)勢(shì)兇猛的這種熱，就是熱之甚也，像潮??般，主要是說(shuō)明這個(gè)熱勢(shì)重?且多，就是蒸蒸發(fā)熱的意思。?出現(xiàn)這種熱，說(shuō)明這個(gè)「外欲解，可攻?」，如果??濈濈然汗出，當(dāng)然?上早就出汗了，現(xiàn)在??也不斷發(fā)汗，綿綿不絕，這個(gè)說(shuō)明?便已硬之候，所以??承?湯主之。
?承?湯瀉下猛峻，臨床要慎?，必須要有潮熱，同時(shí)?便也硬，才可以?。?便硬有多種癥候，??濈然汗出也是?便硬的?種癥候。陽(yáng)明病是?熱甚，迫使津液盡量往外蒸，那么??慢慢就沒(méi)有?，?且全??。那么這時(shí)的陽(yáng)明病出現(xiàn)脈遲，要怎么解釋呢？事實(shí)上不及的脈也常常主有余，因?yàn)橛杏嗟较喈?dāng)?shù)某潭?，造?的津液?傷，這個(gè)脈也遲，這個(gè)書(shū)上遲脈?多是營(yíng)?不?，?少故也，這時(shí)的脈遲是真正的可下之脈。
「若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也」，假若汗出不少，陽(yáng)明病法多汗嘛，可是發(fā)熱不是潮熱?是微發(fā)熱，同時(shí)還有惡寒，說(shuō)明外未解也，它表證還在，那么這個(gè)也不能攻，當(dāng)先解外，依法與桂枝湯是對(duì)的。前?講了如果有表證?有?證，就是太陽(yáng)陽(yáng)明并病，這個(gè)表未解，必需先解表?后攻?，這是定法?！钙錈岵怀?，未可與承?湯」，只是微熱?不是潮熱，還不可以??承?湯攻下。熱不潮，是指沒(méi)到海潮?般的?熱，所以不可攻。
「若腹?滿(mǎn)不通者，可與?承?湯」，如果沒(méi)有潮熱，它不是真正?滿(mǎn)，可也有腹脹滿(mǎn)?且?便不通，那么只能??承?湯來(lái)和其胃?已，也不能??承?湯。?承?湯也能通便，消脹的
?量相當(dāng)強(qiáng)，因?yàn)?頭有厚樸、枳實(shí)?！肝⒑臀?，勿令?瀉下」，微和就是不能盡劑，原?不要全部喝完。
這節(jié)主要是分析?承?湯、?承?湯使?的癥候，這個(gè)書(shū)的辨證主要是在辨?證上，所以它辨病形，就是辨六經(jīng)，然后更分析?綱。這個(gè)六經(jīng)就是表?陰陽(yáng)，然后在六經(jīng)的基礎(chǔ)上再分寒熱虛實(shí)，??說(shuō)潮熱可以攻下，可以??承?湯、?承?湯、調(diào)胃承?湯，可是得在仔細(xì)往下辨，才能確定真正的?。
?承?湯是?黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝，??量的厚樸、枳實(shí)來(lái)??消脹，加上?黃、芒硝，這個(gè)攻下的?量相當(dāng)猛峻，所以?承?湯是治?實(shí)、?滿(mǎn)、?痛，不但脹的厲害，也熱的厲害，它腹部也疼，這個(gè)藥量相當(dāng)?shù)?，藥劑相當(dāng)?shù)拿停砸?。芒硝是去熱、軟堅(jiān)通便，它治熱，所以有潮熱都?芒硝，那么芒硝配合?黃瀉下?夠重，再???消脹的枳實(shí)、厚樸這種藥，瀉下的?量更猛。這個(gè)厚樸?半升相當(dāng)?shù)弥?，枳?shí)五枚也有五六錢(qián)，現(xiàn)在咱們臨床??黃、芒硝給個(gè)三四錢(qián)，最多五六錢(qián)，厚樸、枳實(shí)?四五錢(qián)也就可以了。那么?承?湯也差不多是這個(gè)量，它把芒硝去了，瀉下的作?就不重，?頭有厚樸、枳實(shí)也消脹，《?匱》?頭還有個(gè)厚樸三物湯，把厚樸、枳實(shí)的量加重，治上滿(mǎn)為主，通便消脹。那么?承?湯跟調(diào)胃承?湯?較，調(diào)胃承?湯??承?湯通便的作?強(qiáng)，但是消脹?不及?承?湯。
王付【釋疑解惑】
①怎樣理解“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也”？
答：㈠張仲景既論“陽(yáng)明病”，又論“此外欲解”的目的是突出辨表里兼證，權(quán)衡表里兼證，以表證為主。㈡張仲景既論“陽(yáng)明病，脈遲”，又論“有潮熱者”的目的是突出辨陽(yáng)明病是陽(yáng)明熱結(jié)證。㈢辨識(shí)“脈遲”的臨床意義有二，一是主熱證；二是主寒證，欲明病變證機(jī)屬性，必須結(jié)合其他相關(guān)病證，才能得出準(zhǔn)確結(jié)論。㈣辨識(shí)“雖汗出，不惡寒者”的病變證機(jī)是陽(yáng)明熱結(jié)，既迫津外泄又熏蒸于外。㈤辨識(shí)“其身必重”的病變證機(jī)是熱既傷氣又壅滯氣機(jī)。㈥辨識(shí)“短氣”的病變證機(jī)是濁熱壅滯，氣機(jī)不利。㈦辨識(shí)“腹?jié)M而喘”的病變證機(jī)是濁熱壅滯而上攻于肺。㈧辨識(shí)“有潮熱者”的病變證機(jī)是陽(yáng)明正氣乘勢(shì)而抗邪，正邪斗爭(zhēng)。㈨張仲景論“此外欲解，可攻里也”的目的是突出表證居次，里證為主，可用大承氣湯攻下。
②怎樣理解“手足濈然汗出者，此大便已硬也”？
答：㈠張仲景論“手足濈然汗出者”的目的是區(qū)別全身汗出，辨全身汗出的病變證型是陽(yáng)明熱結(jié)輕證，而僅“手足濈然汗出者”的病變證型是陽(yáng)明熱結(jié)重證。㈡辨識(shí)“手足濈然汗出者”的病變證機(jī)是陽(yáng)明熱結(jié)，陰津損傷，熱迫津外泄又因津傷而不能周身汗出，僅見(jiàn)手足汗出；而陽(yáng)明熱結(jié)輕證，熱勢(shì)較輕，陰津損傷不明顯，所以熱迫津外泄而為全身汗出。㈢張仲景論“此必大便已硬也”而強(qiáng)調(diào)大承氣湯攻下熱結(jié)的辨證要點(diǎn)之一是大便阻塞不通。
③怎樣理解“若汗多，微發(fā)熱，惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯”？
答：㈠張仲景論“若汗多，微發(fā)熱，惡寒者，外未解也”而強(qiáng)調(diào)辨表里兼證，以表證為主，治當(dāng)先表。㈡張仲景論“其熱不潮，未可與承氣湯也”而強(qiáng)調(diào)辨治表里兼證，即使以里證為主，其治必須兼顧太陽(yáng)，不能僅用承氣湯攻下；假如以太陽(yáng)病為主，其治一定不能先用下法。㈢張仲景論“其熱不潮”的目的是突出辨熱型最為重要，即陽(yáng)明病熱型是潮熱，而太陽(yáng)病熱型則是發(fā)熱。
④怎樣理解“若腹大滿(mǎn)不通者，可與小承氣湯”？
答：㈠辨識(shí)“腹大滿(mǎn)不通”的病變證機(jī)，或是陽(yáng)明熱結(jié)重證；或是陽(yáng)明熱結(jié)輕證，對(duì)此必須同中求異。㈡辨陽(yáng)明熱結(jié)重證與太陽(yáng)病證相兼，其治非治里而不能取得最佳治療效果，選用大承氣湯又有攻下太過(guò)，此可變大承氣湯為小承氣湯。㈢辨病是陽(yáng)明熱結(jié)輕證，其治當(dāng)用小承氣湯。
⑤怎樣理解“微和胃氣，勿令致大泄下”？
答：㈠張仲景論“微和胃氣”的目的是突出辨治陽(yáng)明熱結(jié)證，非用苦寒藥而不能達(dá)到治療目的，而用苦寒瀉下藥又有損傷脾胃之氣，所以辨治陽(yáng)明熱結(jié)證，必須兼顧脾胃之氣。㈡辨識(shí)“微和胃氣”，即辨治陽(yáng)明熱結(jié)證，病雖以熱結(jié)為主，但必有胃氣損傷，辨治陽(yáng)明病一定要兼顧脾胃之氣，防止因用藥而再傷脾胃。
聯(lián)系客服
