第218條
傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，久則譫語(yǔ)。
金·成無(wú)己《注解傷寒論》
邪氣入內(nèi)之時(shí)，得脈沉而喘滿，里證具也，則當(dāng)下之；反發(fā)其汗，令津液越出，胃中干燥，大便必難， 久則屎燥胃實(shí)，必發(fā)譫語(yǔ)。
清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》
【 注 】
傷寒四、五日，入里之時(shí)也。脈沉而喘滿，乃為在里之喘滿，而反發(fā)其汗，津液越出，則表虛也；汗出胃干，大便為難，則里實(shí)也。久則胃熱熾盛，必發(fā)譫語(yǔ)也。
【 集注 】
方有執(zhí) 曰：越出謂枉道而出也。
張璐 曰：傷寒四、五日，正邪熱傳里之時(shí)，況見(jiàn)脈沉在里之喘滿，而反汗之，必致燥結(jié)譫語(yǔ)矣。蓋燥結(jié)譫語(yǔ)，頗似大承氣證，此以過(guò)汗傷津，而不致大實(shí)大滿腹痛，祗宜小承氣為允當(dāng)耳！
清·柯琴《傷寒來(lái)蘇集》
喘而胸滿者，為麻黃證。然必脈浮者，病在表，可發(fā)汗。今脈沉為在里，則喘滿屬于里矣。反攻其表則表虛，故津液大泄。喘而滿者，滿而實(shí)矣，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，此譫語(yǔ)所由來(lái)也。宜少與調(diào)胃。汗出為表虛，然是譫語(yǔ)，歸重只在里實(shí)。
清·黃元御《傷寒懸解》
熱在里，則脈沉。胃氣壅遏，則肺阻而為喘，氣滯而為滿。
誤汗亡津，表陽(yáng)虛而里熱實(shí)，久則神氣煩亂，而為譫語(yǔ)。
清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》
傷寒四五日，猶在太陽(yáng)七日期內(nèi)，脈當(dāng)浮緊而反見(jiàn)脈沉喘滿，此為何氣變證，治傷寒
者，不可不知也。人當(dāng)飲食于胃，其氣散布為衛(wèi)，故水氣在皮毛。食入于胃，其精內(nèi)蘊(yùn)為營(yíng)，故谷氣在脈。谷氣勝，則營(yíng)氣抗拒外邪，而脈見(jiàn)浮緊。谷氣弱，而水氣勝，則營(yíng)虛不能外達(dá)，水濕內(nèi)陷則喘，其責(zé)在肺。谷氣不行則滿，其責(zé)在脾，病不在皮毛肌腠，脈乃轉(zhuǎn)浮而沉。
《金匱》水氣病其脈多沉者，脈中谷氣少也。傷寒本不能食，胃中生血之原，一時(shí)不續(xù)，則血熱漸減，不能充溢孫絡(luò)，因而脈沉。沉為在里者，即《金匱》所言沉為絡(luò)脈虛也。胃中谷氣本虛，靜而養(yǎng)之，猶恐不濟(jì)，而反援「太陽(yáng)陽(yáng)明合病喘而胸滿」之例，用麻黃湯以發(fā)其汗，劫胃中津液外出，以致津液不能由小腸下滲大腸而大便為難。表虛里實(shí)，則陰液不足，不能制陽(yáng)明燥氣，于是濁熱上沖腦部，心神恍惚，發(fā)為譫語(yǔ)。愚按，此證宜厚樸、杏仁以定喘，小承氣湯以祛滿，使胃中微和而谷氣自行，喘滿既定，即脈之沉者亦起矣。
劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》
這一條說(shuō)明，如果里證已實(shí)，反而發(fā)汗，更增加津液的丟失，更增加了胃腸的干燥。此條與上條有對(duì)比的意思，說(shuō)明下之太早是錯(cuò)誤，但已成里實(shí)，卻仍發(fā)汗也是錯(cuò)誤的。傷寒四五日，就疾病的發(fā)展來(lái)說(shuō)，邪氣已由表入里，病程較長(zhǎng)，脈沉主里，脈浮主表，即使病人發(fā)熱，也是里熱而非表熱，不應(yīng)發(fā)汗。如果發(fā)汗，則里面的津液越出，胃腸干燥，大便為難。難的意思是求而不得謂之難，因津液越出，胃腸干燥，故大便燥結(jié)，成為里實(shí)，病人會(huì)大便硬、譫吾，構(gòu)成陽(yáng)明病。病起初不太厲害，邪氣將入里，脈沉而滿，還未到中焦，還在上焦，但是因?yàn)檎`發(fā)汗，傷了津液，造成了中焦的陽(yáng)明里實(shí)。這說(shuō)明，下之太早不對(duì)，下之太早，表虛里實(shí)，會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言必亂。但是不應(yīng)發(fā)汗而發(fā)汗，也不對(duì)，會(huì)構(gòu)成陽(yáng)明里實(shí)，這些都是治療的錯(cuò)誤。我們?cè)谂R床上容易犯此類錯(cuò)誤，張仲景提醒我們要注意此類問(wèn)題。
胡希恕《胡希恕講傷寒論》
上邊說(shuō)的是太陽(yáng)中風(fēng)，這個(gè)說(shuō)的太陽(yáng)傷寒。太陽(yáng)傷寒也有在中間傳變?yōu)槔镒C的。在四五日的時(shí)候，脈沉而喘滿，沉主里呀， 這個(gè)喘滿不是表證了，純粹是里實(shí)， 它壓迫這個(gè)橫膈膜呀，造成呼吸困難而喘滿。反發(fā)其汗，這陣兒再發(fā)汗是不行了，它脈不浮了，
表示這個(gè)表證已經(jīng)沒(méi)有了，那么再奪其津液，大便為難，那就是絕對(duì)大便就困難了。表虛里實(shí)，因汗而表虛，病再奪汗，里更實(shí)了，所以表虛里實(shí)，久了就發(fā)生譫語(yǔ)的。那么這段它沒(méi)出治法了，后頭可是要有的了。
王付【釋疑解惑】
①怎樣理解“傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)其汗”？
答：㈠張仲景論“傷寒四五日”的臨床意義有二，一是論太陽(yáng)病已四五日；二是論太陽(yáng)病因陽(yáng)明夙有失調(diào)而傳入已四五日。㈡張仲景既論“傷寒四五日”，又論“脈沉在里”而強(qiáng)調(diào)病是表里兼證，以里證為主。㈢辨識(shí)“脈沉而喘滿”的病變證機(jī)是熱結(jié)于里，邪氣逆亂而擾胸肺。㈢張仲景論“沉為在里，而反發(fā)汗”的核心是強(qiáng)調(diào)表里兼證，以里證為主，治當(dāng)先里，若從表治則會(huì)加重里證。
②怎樣理解“津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，久則譫語(yǔ)”？
答：㈠張仲景論“大便為難”的病變證機(jī)是“津液越出”，致病原因是因治而引起，重點(diǎn)突出辨陽(yáng)明熱結(jié)津虧證，治病不能忽視養(yǎng)陰生津。㈡辨識(shí)“表虛里實(shí)”的臨床意義有二，一是辨表里兼證，在表是太陽(yáng)中風(fēng)證，在里是陽(yáng)明熱結(jié)證；二是表證已解，而里證獨(dú)居，雖有津虧，但病變證機(jī)以實(shí)為主，治當(dāng)瀉實(shí)。㈢張仲景論“久則譫語(yǔ)”的目的是強(qiáng)調(diào)辨陽(yáng)明熱結(jié)證，應(yīng)當(dāng)積極治療，否則導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，或發(fā)生其他變化。
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