胡希恕小柴胡湯的臨證應(yīng)用
陳雁黎
柴胡12-18克 黃芩10-15克 半夏10-12克 人參6-10克 炙甘草6-8克
生姜三片，大棗四枚，水煎400ml，日分二次口服。
[注]
1.南柴胡、北柴胡均可用，不能用銀柴胡。發(fā)燒用量15-18克，內(nèi)科雜病及合方用量12克。
2.清半夏、法半夏、姜半夏均可用。
3.古代人參和黨參不分?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：人參“生上黨山谷”，即指山西潞黨參。今日小柴胡湯用黨參即可。
4.仲景用“大棗”是指“好棗”。古代棗樹不嫁接，產(chǎn)棗大小不均，“大，即好也”。今日棗樹必嫁接，有的棗很大，故北京地區(qū)處方都寫小棗四枚。
- 睡起秋聲無覓處
滿階梧桐月明中 -
小柴胡湯源于《伊尹湯液經(jīng)》的“大陰旦湯”，傳承已2200年以上，如今已名揚(yáng)古今中外，經(jīng)久不衰，成為經(jīng)典方劑中的代表方劑之一，臨床應(yīng)用非常廣泛。近人魏菊仙等編寫《中國名方進(jìn)展》（中國醫(yī)藥科技出版社1991年版），收集小柴胡湯的加減應(yīng)用，能治療八十多種病證。胡希恕先生講：“有成功的方劑，必有成功的理論。成功的理論在仲景書中，而不是在書外?！敝倬啊秱摗?《金匱要略》兩書有關(guān)小柴胡湯的論說共有21條，（《傷寒論》18條，《金匱要略》3條），太陽病、陽明病、厥陰病、陰陽易、瘥后勞復(fù)病，《金匱要略》嘔吐噦下利病，黃疸病及婦人產(chǎn)后病都有小柴胡湯的“隨證治之”。仲景關(guān)于小柴胡湯的經(jīng)文有21條，居112方之冠。超過了“天下第一方桂枝湯”的經(jīng)方20條（《傷寒論》19條，《金匱要略》1條），茲不贅述。
”
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小柴胡湯的適應(yīng)證
胡希恕先生講：“中醫(yī)治病，辨證不辨病?！币簿褪钦f：我們經(jīng)方治的是“證”，而不是治西醫(yī)所謂的“病”。小柴胡湯所治的“證”有少陽病提綱“口苦，咽干，目眩也”（263）三大證，“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”（96）四大主證。仲景怕醫(yī)生死背硬套，一定要等七大證備齊了才用本方，故特別交代，不論病是來源于傷寒或中風(fēng)，都可以“但見一證便是，不必悉具”。仲景在“七大證”之后又詳述了“七個(gè)或證”及“七個(gè)用藥加減法”，其目的是舉例說明：①小柴胡湯的“或證”可擴(kuò)大應(yīng)用于內(nèi)科雜病。②根據(jù)證情變化，對本方用藥可加減使用。
仲景在《傷寒論》 《金匱要略》兩書中，還列舉了小柴胡湯的臨床擴(kuò)大應(yīng)用。例如：①可治太陽與少陽并?。?71）、合?。?72）。②可治“壞病”：“太陽病，過經(jīng)十余日……柴胡證仍在者，先與小柴胡湯”（103），“傷寒十三日不解……此本柴胡證……先宜服小柴胡湯以解外”（104），“陽明中風(fēng)……外不解，病過十日，脈續(xù)浮者”（231），“傷寒瘥以后，更發(fā)熱”（394），還有“但眠睡，目合則汗”（268），“脈浮細(xì)而嗜臥者”（37）；③可治黃疸：“一身及目悉黃，小便難”（231），“諸黃，腹痛而嘔者”（《金匱要略·黃疸病脈證并治》）。④可治經(jīng)期感冒，熱入血室：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適來或適斷”（143、144）。⑤可治產(chǎn)后?。骸靶庐a(chǎn)婦大便堅(jiān)，嘔不能食”（《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》），“婦人在草蓐自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱，頭痛者”（同上）。
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小柴胡湯的功效
高校教材《方劑學(xué)》謂：“小柴胡湯的功用是和解少陽?！焙现v：“離開了表和里，半表半里的面積很大，有廣大胸腹腔的諸多臟器，表邪不解傳入“半在里，半在外”的少陽，可以引發(fā)很多“表和里”所沒有的，并且搞不明白的疾病。這些疾病要比表證和里證的疾病復(fù)雜多變，治法也有很多種，只要符合小柴胡湯的證治，我們均可以“隨證治之”。本方既是清熱劑，可以清解外邪，宣通上焦（104條）；又是健胃劑，有扶正驅(qū)邪之功（230條）。”今日慢性病明顯增多，患者同時(shí)有好幾種病，仲景又明示小柴胡湯可以單用或合方或加味使用，目的是擴(kuò)大臨床應(yīng)用范圍?！秱摗贩胶笥屑訙p法者，包括小柴胡湯在內(nèi)一共有六方?？芍〔窈鷾芗訙p使用。
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但見一證便是
仲景論述小柴胡湯的適應(yīng)證，一共有16個(gè)證及或證，方后還有7個(gè)隨證加減法、說明本方應(yīng)用非常廣泛。仲景怕醫(yī)生抓不住要點(diǎn)，用不好本方，所以在101條又強(qiáng)調(diào)“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！焙笫泪t(yī)家對此條的解釋很多。胡老的解釋是：①《傷寒論》中小柴胡湯有 18條經(jīng)文，大柴胡湯有3條經(jīng)文，柴胡桂枝干姜湯、四逆散、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯都是 1 條經(jīng)文。那么，《傷寒論》第101 條“有柴胡證”專指小柴胡湯無疑。②小柴胡湯有 “口苦，咽干，目眩也”（263）和“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”（96）七個(gè)主證。歷代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為仲景所指“一證”是“胸脅苦滿”，少數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是“往來寒熱”。就此論而言，我認(rèn)為是前者?！雹邸暗娨蛔C”之前，必有一個(gè)“不見”的前提，這個(gè)前提即是“無表里證”（252.257），“但”字為突出前提之意，《傷寒論》用“但”字約有40處。101條的全意是：在無明顯表證和里證的情況下，有小柴胡湯七個(gè)主證中的任何一證，就可認(rèn)為是“但見一證便是，不必悉具”。
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小柴胡湯為經(jīng)方救治“壞病”的主導(dǎo)方劑
《傷寒論》16條“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之……常須識此，勿令誤也?！焙现v：“來門診看中醫(yī)的患者，原始病很少，繼發(fā)病和久病較多，大多原于失治和誤治。失治者多“變證”，誤治多“壞病”?！皞鹘?jīng)不拘日數(shù)，壞病不管病因”?！皦牟 倍嘣诎氡戆肜镏訇柡拓赎?。今日經(jīng)多方治療的慢性病，來看病時(shí)已經(jīng)沒有麻黃湯證和大青龍湯證了，并且此二方證只能用一次。汗出之時(shí)，已不可“再發(fā)汗”。來診者的承氣湯證更少，便通之時(shí)，已不能“再下之”。所以大多數(shù)慢性病都羈留在有廣大胸腹腔諸多臟器的半表半里。臨床可見：糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗后遺癥、手術(shù)后綜合癥等多種慢性病的太陽病，已不是學(xué)生、工人、農(nóng)民、軍人等人群的太陽病，麻桂，青龍已無用武之地。慢性病患者的臟腑功能都很差，抗病能力低下，并且食飲多，活動(dòng)少，和法可以大行其道，虛人解表建其中。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。（230）
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