據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全世界癌癥患者伴有疼痛的比例占30%-50%，晚期患者為60%-90%的癌癥患者伴有不同程度的疼痛。
疼痛不僅會影響患者的情緒，還會對其飲食、睡眠造成不良影響。使得癌癥病人身心都處于不愉快的狀態(tài)。
Q1：什么是三階梯止痛原則?
三階梯止痛原則是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。
第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)加減輔助止痛藥。非阿片類藥物主要包括阿司匹林、撲熱息痛等。
第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。 弱阿片類藥物包括可待因、曲馬多等。
(第一、二階梯藥物在使用時(shí)，鎮(zhèn)痛作用有“天花板效應(yīng)”，即一定的劑量后，增量不能增效;第三階梯代表藥物沒有“天花板效應(yīng)”。)
第三階梯重度疼痛給予阿片類藥物加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。阿片類藥物主要包括嗎啡、羥考酮、芬太尼等。
在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。
Q2：癌痛治療5個主要原則是什么?
口服給藥(口服耐受的患者，考慮微創(chuàng)或其他給藥方式)、按時(shí)給藥(而不是疼痛時(shí)才給藥) 、遵循三階梯原則給藥(三階梯給藥無法控制的，考慮微創(chuàng)或其他給藥)、用藥個體化(用藥劑量個體化，以無痛為目的，不應(yīng)對藥量限制過嚴(yán))、嚴(yán)密觀察用藥后的變化并及時(shí)調(diào)整藥物劑量。
Q3:嗎啡、嗎啡緩釋片、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮等阿片類鎮(zhèn)痛藥分別有什么特點(diǎn)?
1)嗎啡
嗎啡緩釋或控釋劑型已是目前治療癌痛的最優(yōu)越的藥物。
緩釋片和控釋片劑量均為30mg/片，均為長效劑型，每12小時(shí)給藥一次。
對頑固性惡心、嘔吐，吞咽困難或意識減退等不能口服患者，考慮其他給藥方式。
2)硫酸嗎啡緩釋片
美施康定對持續(xù)緩解癌痛、減少用藥次數(shù)、減少藥物依賴和耐受的發(fā)生具有重要意義。
常規(guī)初始劑量為每12小時(shí)30mg。
觀察1-2天疼痛無緩解時(shí)可根據(jù)需要進(jìn)行個體劑量滴定，每24小時(shí)一次，每次按30-50%劑量逐漸遞增，直到疼痛緩解。
滴定的維持劑量是其能完全控制疼痛達(dá)12小時(shí)的劑量。
3)羥考酮控釋片
羥考酮沒有天花板效應(yīng)(副作用能承受的情況下，劑量不封頂)，可用在速效、長效止痛。
比普通控釋藥物達(dá)峰時(shí)間長，能夠長久維持有效、平穩(wěn)的血藥濃度。
羥考酮口服生物利用度為60%-87%，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的2倍。
一般起始10mg q12h 口服，用藥1.6～2天內(nèi)可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，如疼痛控制則維持服用。
38%的羥考酮即刻釋放快速吸收迅速鎮(zhèn)痛(1小時(shí)以內(nèi))，62%的羥考酮緩慢釋放慢速吸收持續(xù)鎮(zhèn)痛(12小時(shí))。
4)芬太尼緩釋透皮貼劑
芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75-100倍，鹽酸哌替啶的1000倍。無封頂效應(yīng)。
芬太尼通過外貼皮膚獨(dú)特的給藥方式來穩(wěn)定釋放芬太尼入血，72小時(shí)絕對生物利用度為92%。
5)鹽酸氫嗎啡酮注射液
靜脈給藥5分鐘內(nèi)可快速起效，血藥濃度穩(wěn)定。
鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的8-10倍，治療指數(shù)是嗎啡的3倍，比嗎啡更安全，無封頂效應(yīng)。
與其他阿片類藥物相比，氫嗎啡酮的代謝產(chǎn)物沒有明顯藥理活性，長期用藥引起的不良反應(yīng)更少。
氫嗎啡酮結(jié)合微創(chuàng)給藥，可以有效控制不能口服給藥或口服給藥耐受患者的疼痛。
Q4：三階梯止痛效果不佳怎么辦?
1)改變給藥途徑
對于無法經(jīng)口服給藥的患者，可以改成經(jīng)口腔粘膜、鼻粘膜、直腸粘膜和經(jīng)皮膚給藥，皮下或肌肉注射給藥，靜脈或椎管內(nèi)給藥等。
2)病人自控鎮(zhèn)痛
病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)是通過一個特殊的注射泵在持續(xù)給藥的基礎(chǔ)上，病人可以根據(jù)疼痛感受自行追加藥量，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛;給藥的途徑包括靜脈、皮下、硬膜外腔或神經(jīng)鞘內(nèi)。
醫(yī)生根據(jù)病人的情況，決定藥物濃度，設(shè)定PCA泵的負(fù)荷劑量和持續(xù)劑量，設(shè)定沖擊量和鎖定時(shí)間;病人根據(jù)疼痛感受，按壓給藥的旋鈕，追加給藥，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛。
3)阿片類藥物輪換
更換另一種制劑，其主要目的是增加藥物的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物的副作用。
一般來說，對一種阿片類藥物耐受，經(jīng)過更換其他藥物后，再應(yīng)用該藥物仍然會有鎮(zhèn)痛效果。更換新的藥物需要按照等效劑量重新滴定;應(yīng)用一段時(shí)間后，還可以再更換其他藥物，此過程為阿片類藥物輪換。
另外，如果伴有以下類型的癌痛應(yīng)該注意：
癌性神經(jīng)病理性疼痛應(yīng)考慮聯(lián)合使用輔助鎮(zhèn)痛藥物。
以阿片類藥物為基礎(chǔ)，輔助鎮(zhèn)痛藥物以抗驚厥藥物和(或)抗抑郁藥物為首選，必要時(shí)可增加非甾體類藥物或類固醇激素。
骨轉(zhuǎn)移性癌痛可以使用姑息性放療和微創(chuàng)介入治療。阿片類藥物、非甾體類藥物、雙膦酸鹽/地諾單抗、放射性核素等聯(lián)合應(yīng)用。
Q5：一種阿片類藥止不住痛，可以兩種阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用嗎?
美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)成人癌性疼痛治療指南、歐洲姑息治療學(xué)會、歐洲臨床腫瘤學(xué)會、《癌癥疼痛診療上海專家共識(2017年版)》《難治性癌痛專家共識(2017年版)》等指南與專家共識均建議：由于證據(jù)不足，兩種阿片類藥物聯(lián)用在指南中不作推薦。
Q6：輔助鎮(zhèn)痛藥有哪些?
輔助鎮(zhèn)痛藥物是指能減少阿片類不良反應(yīng)或增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛療效的藥物，常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛和內(nèi)臟痛。
主要包括抗驚厥類藥物(加巴噴丁、普瑞巴林等)、抗抑郁類藥物(如阿米替林、度洛西丁等)、糖皮質(zhì)激素(如地塞米松)、雙膦酸鹽和局部麻醉藥等。另外，癌癥病人隨著病情的發(fā)展，疼痛也是越來越嚴(yán)重的，所以控制病情也是非常關(guān)鍵的一步，建議癌癥病人在止痛的同時(shí)，一定要抗腫瘤治療，要提高自身的免疫力，增強(qiáng)自身的抗病能力，像今幸膠囊(Jinxing capsule)可較好地提高免疫力，增強(qiáng)自身抗病能力，抗病能力增加了，病情也就會得到一定的緩解，病情緩解后疼痛也會自然而然的緩解一些的。
Q7：打針來得快，止痛效果好?
針劑類止痛藥注射后起效快、作用強(qiáng)，在人體內(nèi)很快達(dá)到很高的血藥濃度，患者很快會再次出現(xiàn)疼痛感。
但是使用緩釋制劑可以長時(shí)間維持身體內(nèi)有效的血藥濃度，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛的效果。
因此，慢性疼痛推薦控緩釋制劑作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物。
Q8：為了避免吃藥太多，副作用大，可以不疼先不吃藥，疼的時(shí)候再吃藥嗎?
一種止痛藥能夠控制患者的疼痛，那么無論當(dāng)時(shí)是否疼痛，都應(yīng)該按時(shí)服藥，這樣可以保證在上一次藥物的藥效消失之前又給予下一次藥物，使血液內(nèi)的藥物濃度一直維持在有效范圍。
Q9：白天疼得輕一點(diǎn)，少吃點(diǎn)藥，晚上疼得厲害，再多吃一些。
阿片類藥物無理想的標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，根據(jù)患者病情使用足夠劑量的藥物，使疼痛得到緩解。所以是可以的。
Q10：服用緩釋片，12小時(shí)一次，但是不到時(shí)間就開始疼了，是不是改為8小時(shí)一次?
在疼痛治療過程中，需要動態(tài)評估疼痛，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。
如果用藥劑量不足，會導(dǎo)致鎮(zhèn)痛時(shí)間不足12小時(shí)，這是鎮(zhèn)痛時(shí)間縮短的主要原因，這種情況下需要增加服藥劑量，而不是增加給藥頻率。
癌痛是腫瘤治療的重要環(huán)節(jié)，掌握正確的鎮(zhèn)痛藥使用方式，多數(shù)癌痛都能得到有效的控制。
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