當(dāng)不幸遭遇大病時(shí)，才知道保險(xiǎn)的重要！
據(jù)2019年《中國保險(xiǎn)報(bào)》統(tǒng)計(jì)，超過97%的消費(fèi)者都可以順利獲得理賠，這跟保險(xiǎn)公司知名不知名沒有一點(diǎn)關(guān)系。所以，保險(xiǎn)理賠不存在“這也不陪，那也不賠”的問題，只要符合理賠條件，一定會(huì)理賠。
哪些情況保險(xiǎn)公司會(huì)拒賠？慧安君統(tǒng)計(jì)了以下5種請(qǐng)況：
主要有:
投保時(shí)，有既往病史
高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)類別，未如實(shí)告知
未過等待期出險(xiǎn)
免除責(zé)任
不符合重疾險(xiǎn)的理賠條件
1、投保時(shí)，有既往病史
既往病史，就是投保人或被保險(xiǎn)人投保前，曾患有疾病或者身體不符合健康告知的其他情形，不在健康告知的范圍內(nèi)，足可以影響是否承保。
《保險(xiǎn)法》第十六條訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
如果保險(xiǎn)公司能拿出確鑿的證據(jù)，證明被保險(xiǎn)人沒有履行告知義務(wù)，而在理賠時(shí)被發(fā)現(xiàn)存在未如實(shí)告知的相關(guān)既往病史，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕賠償，并有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。
這就說明了，我們?cè)诿鎸?duì)健康告知時(shí)，要做到如實(shí)告知，如果某一點(diǎn)不能確定，可以通過智能核?；蛉斯ず吮５姆绞竭M(jìn)行告知。
2、高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)類別，為如實(shí)告知
投保時(shí)要如實(shí)職業(yè)告知。如被保險(xiǎn)人目前從事高危職業(yè)，不屬于保險(xiǎn)的承保職業(yè)范圍，將無法投保。雖然可以通過隱瞞真實(shí)職業(yè)的方式來投保，但在理賠時(shí)可能會(huì)受到影響。
例如高危職業(yè)主要指漁船船員、礦業(yè)采掘業(yè)工人、高空作業(yè)工人、特技演員等高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)者。當(dāng)然，從事這些職業(yè)的人也有特殊的保險(xiǎn)來保障。
3、未過等待期出險(xiǎn)
疾病保險(xiǎn)和壽險(xiǎn)，在保險(xiǎn)合同中約定設(shè)置一段時(shí)間“觀察”新承?？蛻舻慕】碉L(fēng)險(xiǎn)，在此期間保險(xiǎn)合同已生效，但保險(xiǎn)責(zé)任效力過了觀察期才開始，通常約定為保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
等待期時(shí)間的長短根據(jù)保險(xiǎn)產(chǎn)品不同，會(huì)有不同的長短約定。等待期的設(shè)置，是為了防止客戶帶病投保。另外，意外險(xiǎn)沒有等待期。
4、免除責(zé)任
通俗的講是保險(xiǎn)公司不理賠的范圍，每一份保險(xiǎn)都有免責(zé)范圍，在保險(xiǎn)合同中，會(huì)以加粗字體的醒目方式展現(xiàn)，起到重點(diǎn)查看的目的。
各類保險(xiǎn)的免除責(zé)任都不同，其中有一部分是通用的免賠條款，剩下的一部分免除條款，各保險(xiǎn)公司的規(guī)定都有差別。
慧安君建議大家在投保時(shí)，一定要認(rèn)真查看免除責(zé)任條款，不要偏聽偏信業(yè)務(wù)人員的“一面之詞”。
5、不符合重疾險(xiǎn)的理賠條件
重疾險(xiǎn)的理賠條件: 確診即賠、實(shí)施了某種手術(shù)才能賠付和病情達(dá)到某種狀態(tài)才能賠付3種情況。
確診即陪：不管是否進(jìn)行治療，一旦經(jīng)過符合條款的醫(yī)院確診即可賠付，買多少保額就賠付多少。
值得大家注意：即便是“確診即賠”，也是有限定條件的，并不是通俗理解的“確診”。以惡性腫瘤為例，是“經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷”。例如，惡性腫瘤，條款如下圖所示：
實(shí)施了某種手術(shù)能賠 ： 有些疾病要求確診后并實(shí)施了相應(yīng)的手術(shù)，才能理賠，這兩個(gè)條件缺一不可。
在重疾險(xiǎn)的部分治療要求中，會(huì)明確列出治療手段；罹患疾病后只有采取了規(guī)定的手術(shù)治療，才能賠付。
比如最常見的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、心臟瓣膜術(shù)。如圖：
如果在治療的過程中，雖然確診的疾病和重疾險(xiǎn)條款內(nèi)標(biāo)注的疾病名稱相同，但在治療手段上，與保險(xiǎn)條款內(nèi)的要求不符，一樣是無法順利理賠的。
疾病達(dá)到某種狀態(tài)后賠付：通常指身體罹患某一種疾病后并在確診后持續(xù)維持某一種疾病的狀態(tài)，比如急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、癱瘓等。
例如，急性心肌梗塞 ，條款是這樣規(guī)定的，如下文所示：
急性心肌梗塞指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。
須滿足下列至少三項(xiàng)條件：
（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；
（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性
變化；
（4）發(fā)病90日后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。
在疾病被確診后，并沒有完全恢復(fù)的可能，持續(xù)達(dá)到了某種狀態(tài)后（且符合時(shí)間規(guī)定）才可以拿到理賠款。
我們?cè)诔浞值慕庾x了重疾險(xiǎn)理賠條款后，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，如果不了解條款，一旦出險(xiǎn)，就會(huì)覺得它這也不賠那也不賠，但明白了重疾險(xiǎn)的條款后才發(fā)現(xiàn)，不同疾病的重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)也是完全不同的。
另外一種情況，雖然不是拒賠，但屬于零賠付，未過免賠額無法獲得賠付。
費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療險(xiǎn)，會(huì)有一定的免賠額，免賠額就是通常說“起付線”，作為絕對(duì)扣除金額予以免除的賠償責(zé)任。
舉個(gè)例子，張女士購買了一份百萬醫(yī)療險(xiǎn)，年免賠額是1萬元，住院治療花費(fèi)13萬，社保為其報(bào)銷6萬，剩余7萬從百萬醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷了6萬，剩余1萬元（免賠額）不報(bào)銷。
最后
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