第55條 太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。
課前思考：
1.“身疼腰痛”是實(shí)證還是虛證？與傷寒有關(guān)還是與腎虛有關(guān)？
2.“骨節(jié)疼痛”是因?yàn)閭€是中風(fēng)？為什么與“惡風(fēng)”并見？
3.上條講“必惡寒”，本條講“惡風(fēng)”，麻黃湯到底是治療傷寒還是治療中風(fēng)？惡寒與惡風(fēng)是什么關(guān)系？
4.麻黃在麻黃湯中的作用是什么？發(fā)汗為什么不啜粥？
5.桂枝在麻黃湯中的作用是什么？
6.“余如桂枝法將息”，麻黃湯在那些方面用桂枝湯的將息法？
第55條 太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。
“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛”，吳謙注：“此承上條而詳言其證，以出其治也。太陽經(jīng)脈，起于目內(nèi)眥，上額交巔，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中，至足小指出其端。寒邪客于其經(jīng)，則營血凝澀，所傷之處無不痛也”。吳謙先生認(rèn)為本條與上條一脈相承，補(bǔ)充太陽傷寒的證候。足太陽膀胱經(jīng)起于目內(nèi)眥，從頭部下行，沿背部下至腰部，循大腿后側(cè)一路下行至足小趾而出，所以會出現(xiàn)頭痛、身疼、腰痛的證候?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈……是動則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，腨似裂，是為踝厥”，從足太陽膀胱經(jīng)的是動則病中也可以看出“頭痛、身疼、腰痛”三證。《靈樞·本臟》：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鴺s陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，足太陽膀胱經(jīng)主筋所生病，筋主束骨而利機(jī)關(guān)，還會引起“骨節(jié)疼痛”。所有這些疼痛的證候，都與皮膚血管收縮，不能排除代謝產(chǎn)物有關(guān)系。
本條是《傷寒論》中出現(xiàn)疼痛最多的條文，歷代注家從本條中提煉出麻黃八證，“頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗、氣喘”，其中頭痛，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛四證與足太陽膀胱經(jīng)有密切關(guān)系，都是太陽病的經(jīng)脈為病。治療這些痛證，與麻黃有密切關(guān)系，含麻黃的方子大多都能治療疼痛，如麻黃附子細(xì)辛湯、大青龍湯等。對于這一點(diǎn)，西醫(yī)也有應(yīng)用，在一些感冒藥中，添加麻黃堿，治療鼻塞流涕與身體疼痛。近年來，西安楊森的新康泰克被取消OTC，就是因?yàn)橹挥袃煞N成分，偽麻黃堿和撲爾敏，一些不法分子將撲爾敏分離之后就是純正的偽麻黃堿，是制作毒品的主要成分。癢為小痛，所以治癢的處方也會用到麻黃湯類方，比如麻黃桂枝各半湯。
“腰痛”不等于腎虛，后世中醫(yī)的臟腑辨證有個缺點(diǎn)，將腰痛與腎虛掛鉤，要求患者節(jié)制性欲。不可否認(rèn)，房事不節(jié)是引起腰痛的因素，但只是其中之一而已，不能代表全部。腰間盤突出癥患者大多有個感覺，穿的多一點(diǎn)，可以緩解腰痛。很多腰間盤突出癥患者都有那種帶鋼板、發(fā)熱片的腰帶，系上以后腰里很暖和，能使上勁。
“發(fā)熱”，《素問·玉機(jī)真臟論》：“是故風(fēng)者，百病之長也，風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱”，上條講過，發(fā)熱是傷寒或然證，或有或無。寒邪閉郁，郁而發(fā)熱就會自覺發(fā)熱，初感傷寒，沒有郁熱之時不會發(fā)熱。
“惡風(fēng)”，吳謙注：“營病者惡寒，衛(wèi)病者惡風(fēng)。今營病而言惡風(fēng)者，蓋以風(fēng)動則寒生，惡則皆惡，未有惡寒而不惡風(fēng)，惡風(fēng)而不惡寒者。所以仲景于中風(fēng)、傷寒證中，每互言之，以是知中風(fēng)、傷寒，不在惡寒，惡風(fēng)上辨，而在微、甚中別之也”。上條講：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，“必惡寒”怎么成了“惡風(fēng)”？吳謙先生認(rèn)為，營血病則惡寒，衛(wèi)氣病則惡風(fēng)，現(xiàn)在營血病出現(xiàn)惡風(fēng)，是因?yàn)椤帮L(fēng)動則寒生”，《素問·風(fēng)論》：“風(fēng)者，善行而速變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶”，《素問·骨空論》：“風(fēng)從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒”。中風(fēng)也可出現(xiàn)惡寒，寒風(fēng)漸起，起風(fēng)漸寒，風(fēng)寒就像人的左右手，很難把它們割裂開，所以吳謙先生用“互詞”來概括惡風(fēng)與惡寒的關(guān)系。“中風(fēng)、傷寒，不在惡寒，惡風(fēng)上辨，而在微、甚中別之也”，惡寒輕微就是惡風(fēng)，惡風(fēng)嚴(yán)重就是惡寒。
“無汗而喘者”，吳謙注：“無汗者，傷寒實(shí)邪，腠理閉密，雖發(fā)熱而汗不出，不似中風(fēng)虛邪，發(fā)熱而汗自出也。陽氣被寒邪所遏，故逆而為喘”。風(fēng)寒外束，玄府閉闔，皮膚腠理不開則“無汗”，肺主皮毛，皮膚毛孔急劇收縮，代謝產(chǎn)物不能排出，體內(nèi)郁熱不能發(fā)散，就會增加呼吸系統(tǒng)的工作量，氣管、支氣管、口鼻加倍工作，發(fā)散體內(nèi)郁熱，就會表現(xiàn)為喘促，“無汗而喘”的病因就是寒邪外束。
麻黃八證中，“頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)”為太陽中風(fēng)、太陽傷寒共有之證，“無汗，身疼”見于103條的“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，也屬于太陽中風(fēng)、太陽傷寒共有之證。只有“腰疼、骨節(jié)疼痛、喘”是太陽傷寒獨(dú)有之證，但喘必須是“無汗而喘”，“汗出而喘”是麻黃杏仁甘草石膏湯證。
“麻黃湯主之”，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“麻黃：味苦溫。主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”，有些注家說麻黃配伍桂枝才有發(fā)汗的功效，從“主中風(fēng)傷寒頭痛，發(fā)表，出汗，去邪熱氣”來看，麻黃本身就有發(fā)汗解表的功效，不必借助桂枝。體虛之人服麻黃不能出汗，不是麻黃沒有發(fā)汗解表之功，而是體內(nèi)津液虛，無汗可出。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“桂枝：味辛溫，主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”。“桂枝本為解肌”，除了可以疏解肌腠，還可以治療“惡風(fēng)”。“主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸”，也有治喘的功效，最起碼有輔助治療作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“杏仁：味甘溫。主咳逆上氣，雷鳴，喉痹下氣，產(chǎn)乳，金創(chuàng)，寒心，賁豚”，杏仁“主咳逆上氣，喉痹下氣”，也是治喘良藥，配伍麻黃，治療“無汗而喘”。
中醫(yī)是取象比類的學(xué)問，麻黃“去節(jié)”，麻黃中空則可以發(fā)汗，麻黃節(jié)與麻黃根是實(shí)的，沒有發(fā)汗作用，而是有止汗的作用。為了揚(yáng)長避短，將麻黃節(jié)搗碎，相當(dāng)于去了麻黃節(jié)，去了止汗的作用。桂枝“去皮”，桂枝有不同的別名，肉桂、菌桂、牡桂，牡是相對于牝而言，桂枝樹干去掉木心就是厚厚的樹皮，自然卷曲之狀像雄性動物的陰莖，故曰牡桂。桂枝是樟木科植物，氣味濃厚，桂皮，也就是我們俗稱的肉桂，經(jīng)年累月，得氣尤厚。如果用肉桂入藥，不是有些中醫(yī)人說的補(bǔ)益之性太甚，而是發(fā)汗太過迅速，不用溫覆、啜熱粥，就會出汗，但藥效很快就過去了。而去掉厚皮肉桂會留下的就是桂枝，桂枝是樟樹的樹枝，得氣相對較薄，發(fā)汗相對就慢，而且需要用溫覆、啜熱粥的方法輔助，但發(fā)汗后能長時間維持效果。桂枝湯將息法要求“溫覆令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳”，這樣的要求，顯然不適合用氣味厚重的肉桂，而是適宜用氣味淡一些的桂枝?！秱摗分胁粡?qiáng)調(diào)用桂枝的地方有兩處，一個是桂枝加桂湯，“本云桂枝湯，今加桂滿五兩，所以加桂者，以能泄奔豚氣也”，這里加桂而非桂枝，也不言去皮，以泄奔豚氣，顯然是用氣味厚重的肉桂。一個是霍亂病中的理中丸加減，“若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)，加桂四兩”，臍上跳動是腎氣動，補(bǔ)益腎氣，顯然是用氣味厚重的肉桂。杏仁“去皮尖”，因?yàn)樾尤实钠ぜt為火色，形尖為火象，去皮為白色，去尖為圓形，天圓地方，法象天幕。肺五行屬金，五色屬白，白色的杏仁入肺治喘。雖然僅有四味藥，但麻黃甘草，苦甘化陰，桂枝甘草，辛甘化陽，與桂枝湯的結(jié)構(gòu)有相似之處，符合古老的制方之法。其次，甘草“甘以緩之”，既可以緩解“身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛”，也可以緩解氣管痙攣，輔助治療“無汗而喘”。
將息法：“右四味，以水九升，先煮麻黃，減一升，去上沫”，“地四生金，天九成之”，九是金之成數(shù)，本身就有斂降之性，輔佐降逆治喘?！跋戎舐辄S，減一升，去上沫”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“清陽出上竅，濁陰出下竅。清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟”，去掉麻黃的上沫，氣走上竅走肌表，不去濁沫，氣走下竅走五臟。麻黃有興奮交感神經(jīng)的作用，可以擴(kuò)張呼吸道，擴(kuò)張氣管、支氣管，所以西醫(yī)也用麻黃堿治療哮喘。但是，單味藥作用力量強(qiáng)大，但沒有佐制其副作用的藥物輔助，很容易造成不良后果?！皟?nèi)諸藥，煮取二升半，溫服八合”，八升水煮成二升半，時間很久。我們現(xiàn)在煎藥，統(tǒng)一大火煮沸，小火煎煮，最多半小時，顯然與古人之法不同。其次，麻黃湯必須溫服，因?yàn)闇胤邪l(fā)汗的作用，冷服有利尿的作用,古人也用麻黃湯治療癃閉，點(diǎn)滴難出，“濁陰出下竅”，可以不去上沫，后世中醫(yī)稱為提壺揭蓋?！案踩∥⑺坪梗恍栲ㄖ?，余如桂枝法將息”，桂枝湯證啜粥是因?yàn)榻蛞禾?，麻黃湯證是寒邪束表，人體津液未傷，有甘草顧護(hù)中焦足亦，不需啜熱稀粥以助力。溫覆而不啜熱粥，也有不過汗的意思。我認(rèn)為，“余如桂枝法將息”有三層意思，第一、“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑”，如果發(fā)汗后病解，停止用藥，不必盡劑，以免過汗亡陽。二、如果汗出不解，以桂枝湯收拾殘局。三、“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”，減輕胃腸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。
麻黃湯可以發(fā)汗解表，但不等于麻黃湯只能發(fā)汗，它還有通陽的作用?！肚Ы鸱健放c《金匱要略》中都有一張“還魂湯”，《金匱要略》以麻黃湯去桂枝，《千金方》以桂枝易桂心，基本結(jié)構(gòu)不變，用以治療“邪在太陰，卒中暴厥，口噤氣絕”。就是在人之將死，連脈都沒有的情況下，先下回陽九針，再灌麻黃湯，下咽立效，故名還魂湯。魂為陽，魄為陰，說明麻黃湯在治療危重證時的作用不是發(fā)汗解表，而是引陽入陰，讓離體的陽氣回到身體內(nèi)。再看《金匱要略》中的古今錄驗(yàn)續(xù)命湯，就是麻黃湯加當(dāng)歸、人參、石膏、干姜，“治中風(fēng)痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”。山西著名老中醫(yī)李可中風(fēng)之后，自己給自己開方，用古今錄驗(yàn)續(xù)命湯治愈了自己的腦中風(fēng)。腦出血用麻黃，腦梗塞用麻黃，肯定不是為了發(fā)汗解表，而是通陽之法?，F(xiàn)在治療腦血管疾病，主流的方法還是活血化瘀，雖然也有效果，但是，如果陽氣充足，推動血液循環(huán)的力量更足，是不是更好？可以思考。近年來，我用續(xù)命湯類方治療數(shù)例腦梗后遺癥，對手足功能痿廢，行走無力，持物無力，取得滿意的療效。
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