第75條 服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝湯去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
課前思考：
1.為什么服桂枝湯之后，又用了攻下之法？
2.本條文有沒(méi)有太陽(yáng)表證？
3. 本方歷來(lái)有去桂去芍之爭(zhēng)，應(yīng)該去桂還是去芍？
4.“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”說(shuō)明服桂枝湯之前就無(wú)汗，無(wú)汗為什么用桂枝湯？
第75條 服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
“服桂枝湯，或下之”，首先要有一個(gè)概念，這是一個(gè)素有水飲內(nèi)停的患者，“服桂枝湯”是汗法，水飲不能隨汗而解，于是又用了攻下的方法，“或下之”，水飲需要?dú)饣荒芄ハ?，所以依舊無(wú)效。
“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者”，“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛”說(shuō)明“服桂枝湯，或下之”以前就頭項(xiàng)強(qiáng)痛，太陽(yáng)病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，加上“翕翕發(fā)熱”，辨為太陽(yáng)病中風(fēng)證，用桂枝湯汗之無(wú)效，又抓住“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，心下滿微痛”，辨為結(jié)胸病，第47條：“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和”，用大陷胸湯攻逐心下的水飲，仍然無(wú)效。
“無(wú)汗，小便不利”是兩個(gè)始終被忽視的癥狀，汗法、下法之后仍然無(wú)汗，說(shuō)明中焦不能化生津液以作汗，如果不是胃陽(yáng)不足，不能氣化津液以作汗，就是心下有水飲，不能氣化津液以作汗?！靶南聺M，微痛”說(shuō)明心下有水飲，“小便不利”進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)有水飲，津液不能下行。心下素有水飲的患者外感風(fēng)寒則“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”，心下水飲影響氣化則“無(wú)汗，小便不利”?？赡茚t(yī)生藥量很輕，攻下使邪氣內(nèi)入，與水飲互摶，卻沒(méi)有形成結(jié)胸，也沒(méi)有形成心下痞，仍然是“心下滿，微痛，小便不利”。這種情況下，必須去除水飲，才能使氣機(jī)通暢。臨床上，喜歡作腹診的醫(yī)生會(huì)發(fā)現(xiàn)，心下滿微痛的患者挺多，正常人腹診時(shí)會(huì)很肯定的說(shuō)不痛，結(jié)胸病患者會(huì)很肯定的說(shuō)疼痛，有些人說(shuō)本來(lái)不咋痛，但是你按住后與平時(shí)不一樣，似乎有點(diǎn)痛，這就是內(nèi)有水飲的“心下滿，微痛”。
“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”，本方歷來(lái)有去桂去芍之爭(zhēng)，吳謙按：“去桂當(dāng)是去芍藥。此方去桂，將何以治仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱無(wú)汗之表乎？細(xì)玩服此湯，曰余依桂枝湯法煎服，其意自見(jiàn)。服桂枝湯已，溫覆令一時(shí)許，通身縶縶微似有汗，此服桂枝湯法也。若去桂則是芍藥、甘草、茯苓、白術(shù)，并無(wú)辛甘走營(yíng)衛(wèi)之品，而曰余依桂枝湯法，無(wú)所謂也。且論中有脈促胸滿，汗出惡寒之證，用桂枝去芍藥加附子湯主之。去芍藥者，為胸滿也。此條證雖稍異，而其滿則同，為去芍藥可知矣”。吳謙先生認(rèn)為不能去桂，去了桂枝無(wú)法治療頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱無(wú)汗等證候。卻不思本來(lái)就是“服桂枝湯”之后仍有這些證候，再用桂枝湯豈不是重復(fù)錯(cuò)誤？其次，“胸滿”的位置高，去芍藥?！靶南聺M”的位置低，加茯苓、白術(shù)，沒(méi)有可比性。再次，雖然將息法曰“余依桂枝湯法煎服”，但沒(méi)有溫覆，啜熱粥，沒(méi)有汗出愈，而是“小便利則愈”，說(shuō)明本方與五苓散相似，本來(lái)是祛水逐飲，而不是發(fā)汗解表的。
吳謙先生說(shuō)：“若去桂則是芍藥、甘草、茯苓、白術(shù)，并無(wú)辛甘走營(yíng)衛(wèi)之品”，解表并非只有發(fā)汗一條路，利小便也能解表，故五苓散也是太陽(yáng)方?！鹅`樞·本臟》：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，三焦膀胱外應(yīng)腠理毫毛，調(diào)節(jié)三焦膀胱，可以調(diào)節(jié)腠理的開(kāi)闔?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉， 氣化則能出矣”，膀胱是三焦的下焦，用茯苓白術(shù)利小便也是氣化的一種方式。去桂則氣機(jī)不升，隨芍藥向下走，從小便而去?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“芍藥：味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”，芍藥“止痛，利小便”，與生姜配伍治“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無(wú)汗”，與茯苓、白術(shù)配伍治“心下滿，微痛，小便不利”，葉天士稱為“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”。將息法云：“小便利則愈”，誠(chéng)點(diǎn)睛之語(yǔ)。小便利則氣化正常，不解表而表自解。
同樣是“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，為什么五苓散中用桂枝而本方不用桂枝呢？因?yàn)椤靶南聺M，微痛”，水飲在心下，可利不可散，所以重用茯苓、白術(shù)、芍藥以利水。唐容川曰：“五苓散是太陽(yáng)之氣不外達(dá)，故用桂枝，以宣太陽(yáng)之氣，氣外達(dá)則水自下行，而小便利矣。此方是太陽(yáng)之水不下行，故去桂枝，重加苓術(shù)，以行太陽(yáng)之水，水下行，則氣自外達(dá)，而頭痛發(fā)熱等證，自然解散。無(wú)汗者，必微汗而愈矣。然則五苓散重在桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也；此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也。實(shí)知水能化氣，氣能行水之故，所以左宜右有”。
附陳慎吾先生醫(yī)案一則：“某小兒，一年前感冒后，低熱不退，前醫(yī)用過(guò)桂枝湯、大柴胡湯等汗下之法未效。切其脈弦，視其舌水，問(wèn)其小便則稱不利。汗下而熱不退常見(jiàn)兩端，或瘀血不去，陰血傷，祛瘀則熱退?；蛩媰?nèi)停而外證不解，利水則熱退。陳老診此患兒，全無(wú)瘀血之證，卻有小便不利、無(wú)汗、心下痛、腹鳴等證候，辨為水邪內(nèi)蓄，外郁陽(yáng)氣，不得宣達(dá)的發(fā)熱證，舍利小便何能收功？乃書桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：茯苓十克，白術(shù)十克，芍藥十克，甘草六克，生姜十克，大棗十二枚。一劑熱退，三劑小便暢利而愈”。陳慎吾先生總結(jié)出運(yùn)用汗下之法之后不退熱的兩個(gè)原因，內(nèi)有瘀血和水飲內(nèi)停，臨床中可供借鑒。
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