第100條 傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬,服瀉心湯已,復(fù)以他藥下之,利不止,醫(yī)以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)利不止者,當(dāng)利其小便。
課前思考:
1.為什么“服湯藥”會出現(xiàn)“下利不止,心下痞硬”?
2.為什么“服瀉心湯已”,還要“復(fù)以他藥下之”?
3.醫(yī)以理中與之,理中湯為溫藥,為什么會利益甚?
4.“復(fù)不止者,當(dāng)利其小便”算不算通因通用?以何方治之?
第100條 傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬,服瀉心湯已,復(fù)以他藥下之,利不止,醫(yī)以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)利不止者,當(dāng)利其小便。
本條與158條一脈相承,講的另一種轉(zhuǎn)歸,“復(fù)下之”之后,單純下利不止的治法。
“傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬”,“傷寒”,特指兩條條文中的癥狀,第54條:“太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒”。第55條:“太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),無汗而喘者,麻黃湯主之”?!胺帯保隙ú皇锹辄S湯,而是針對“醫(yī)以丸藥下之”,醫(yī)生沒有用丸藥攻下,可能是用了承氣湯、陷胸湯、瀉心湯等攻下的湯劑,出現(xiàn)“下利不止,心下痞硬”的癥狀。
“服瀉心湯已,復(fù)以他藥下之”,“服瀉心湯已”,說明醫(yī)生大概率是用大黃黃連瀉心湯攻“嘔逆”,一方面是煎藥不如法,不是水漬,而是煎煮,使大黃有了攻逐的力量。一方面是患者素體胃虛,經(jīng)不住寒涼的藥物,反而出現(xiàn)“下利不止,心下痞硬”等特別像生姜瀉心湯證和甘草瀉心湯證的癥狀。對于“服瀉心湯已”的“已”字,劉渡舟劉老認為“已就是這個病好了”,胡希恕胡老也認為“病已,就是病好了,不利了”,這種觀點值得商榷。如果是好了,為什么“復(fù)以他藥下之”?“已”應(yīng)該是“完成,完畢”的意思,就是喝完瀉心湯之后,醫(yī)生對“下利不止”產(chǎn)生疑問,不應(yīng)該???這種情況在臨床上很常見,用藥后無效,醫(yī)生慌了,會將與此證候相關(guān)的各種處方都試一下,古人稱為“對病愈欲,執(zhí)方愈加”。醫(yī)生可能會想,這個“下利不止,心下痞硬”會不會是陽明腑實的熱結(jié)旁流呢?本著“通因通用”的原則,用承氣湯又攻了一下?!皬?fù)以他藥下之”,也屬于“醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復(fù)下之,其痞益甚”的一種。
“利不止,醫(yī)以理中與之,利益甚”,這下攻壞了,下利日數(shù)十行,純粹止不住了。醫(yī)生又開始思考,是不是寒涼藥用太多,傷了陽氣?又或者是不是霍亂?于是決定用理中丸溫補一下。結(jié)果“利益甚”,下利更嚴重了。
“理中者,理中焦,此利在下焦”,這段話是對病機的解讀。理中丸治中焦虛寒,不能運化水谷的下利,對下焦虛寒引起的下利沒有任何療效。由于理中丸調(diào)動全身氣血去往中焦,導(dǎo)致下焦氣血更虛,大腸粘膜不能吸附水分,所以“利益甚”。站在五行的角度,水盛則土掩,赤石脂禹余糧都是土之精氣,土以克水。站在六經(jīng)的角度,用開闔樞的理論解讀,太陰主開,陽明主闔,屢屢誤下,導(dǎo)致太陰開太過,陽明闔不及,《靈樞·本腧》:“大腸、小腸皆屬于胃”,下利不止屬于陽明不闔,所以下利益甚。既然闔不住,就用固澀的藥物助力一下,將礦物粉末附著在大腸粘膜上,增強大腸吸附水分的能力。這種方法,現(xiàn)實生活中也常用,北方冬季很冷,下雪后很快就會結(jié)冰,冰面光滑,很容易滑倒,為了防滑,人們在冰面上撒土或沙子增加滯澀性,人和車走在上面就不那么滑了。
“赤石脂禹余糧湯主之”,《神農(nóng)本草經(jīng)》:“赤石脂:氣味甘平無毒,主治黃疸泄痢,腸澼膿血,陰蝕下血赤白,邪氣癰腫疽痔惡瘡頭瘍疥瘙。久服補髓益氣,肥健不饑,輕身延年”。赤石脂“主治黃疸泄痢,腸澼膿血”,本身就有止瀉的功效。氣味甘平,能入脾土,幫助太陰升清。赤石脂色赤,五行屬火,五臟入心,心與小腸相表里,小腸分清泌濁,導(dǎo)引水液從尿道而出。后世中醫(yī)將太一禹余糧當(dāng)成一味藥,但《神農(nóng)本草經(jīng)》為兩味藥,古人將產(chǎn)于河流溪谷海島的稱為禹余糧,味甘寒,一名白余糧。產(chǎn)于山地的稱為太一余糧,味甘平,一名石腦。這兩種藥主治大同小異,都可以治療下利,用哪種都行?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》:“禹余糧,味甘寒。主咳逆,寒熱煩滿,下痢赤白,血閉,癥瘕,大熱”,禹余糧相傳為大禹治水時所遺之糧,嵊州老百姓至今仍稱禹余糧為“石饅頭”。主“下痢赤白”,色白入肺,肺與大腸相表里,可以間接補大腸?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》:“太一余糧,味甘平。主咳逆上氣,癥瘕,血閉,漏下,余邪氣。久服耐寒署,不饑,輕身,飛行千里,神仙”,相傳太一是大禹的老師,太一余糧味甘平,常服“不饑,輕身”,有溫補之功。但禹余糧畢竟是藥,不可多吃,災(zāi)荒年間,窮人拿觀音土充饑,最后無法排便,很多人活活憋死。清代名醫(yī)喻嘉言將赤石脂、禹余糧研成細面,吃飯的時候撒到飯里一起吃,以達到固澀下焦的功效,與現(xiàn)在用蒙脫石散治療腹瀉,有異曲同工之妙。
“復(fù)利不止者,當(dāng)利其小便”,吳謙注:“若止而復(fù)利,則當(dāng)審其小便之利與不利。小便若利,當(dāng)佐以溫補之藥以收全功小便不利,是水無去路,固澀日久,所以復(fù)利不止。則又當(dāng)利其小便,使水道通而利自止矣”。吳謙先生認為需要觀察患者的小便利不利,如果小便利則當(dāng)溫補,如果小便不利,則當(dāng)利小便。我認為值得商榷,一個被醫(yī)生反復(fù)攻下,下利不止的患者,小便不會通利,因為體內(nèi)的水分就那么多,汗出多則小便少,下利多也會小便少。用了赤石脂禹余糧湯后還是下利不止,說明下焦水氣沒有從腎關(guān)而出,溢入大腸?!督饏T要略·嘔吐噦下利》:“下利氣者,當(dāng)利小便”。《脈經(jīng)》:“溏瀉,宜服水銀丸,針關(guān)元,利小便”,古人將這種方法稱為:“利小便以實大便”。用利小便的方法治療下利不止,反映出兩千年前中醫(yī)對人體生理病理的熟練掌握,體內(nèi)的水分有四條出路,皮膚出汗、呼吸道代謝、大便排泄、小便排泄。如果腸道中水分太多,造成水瀉不止,用藥物改道,使水分從小便排出,以減輕大腸的壓力。七十年代,赤腳醫(yī)生在乳酶生、酵母片、維生素B1和維生素B6中,摻入利尿藥雙克片,治療小兒泄瀉,取得很好的療效,屬于“當(dāng)利其小便”的活學(xué)活用。具體到本條文,視其寒熱,可以用五苓散、豬苓湯或胃苓湯來治療,也可用茯苓、白術(shù)組方,利水滲濕,加車前草、薏苡仁利小便。有人將這種方法視為“通因通用”,值得商榷,真正的通因通用是“自利清水,色純清”的大承氣湯,利小便只是給體內(nèi)水分改道,后世中醫(yī)將這種方法稱為“開支河”或“分消走泄”。
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