引：羅繁干師兄敏而好學(xué)，自接觸胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論后，瘋狂地愛上它，孜孜不倦，不斷學(xué)習(xí)實踐，反復(fù)臨床體會，本文是其臨床醫(yī)案總結(jié)，其中糾結(jié)困惑，在患者覆杯而愈后，終獲了然。如此精思勤奮，必為良醫(yī)，百姓之幸??！原文分享如下：
病案一：張某某，男，6歲，2018年9月19日初診。
反復(fù)發(fā)熱三天，家長反復(fù)喂西藥退燒五次，當(dāng)時汗出熱退，幾小時后旋即復(fù)燒?？滔拢喊l(fā)熱38.5度，無汗，咽痛，口干喜飲，無鼻塞無流涕，無惡風(fēng)無惡寒，納少、舌淡苔白，脈緩。
辨證：三陽合病
處方：小柴胡湯加石膏桔梗
柴胡25黃芩10黨參10生旱半夏10大棗6枚（擘）生姜15炙甘草10生石膏50桔梗10 2付，水煎服，日二次，日一劑。
9月21日二診：家長來代訴當(dāng)天服藥第一付一小時后汗出熱漸退，現(xiàn)無發(fā)熱，身微汗，咽痛已，納食增。囑其已愈不需再服藥。
辨六經(jīng)析八綱：先看表證：患者無惡風(fēng)無惡寒，無鼻塞，無流涕，無肌肉、骨節(jié)疼痛可排除太陽、少陰表證。再看里證：咽痛，口干喜飲即里陽證的陽明病。再看半表半里：患者有反復(fù)發(fā)熱，食少的默默不欲食，綜合舌脈象可診斷為半表半里的陽證即少陽病。
再辨證方證：小柴胡湯加生石膏、桔梗。
體會：患者吃藥后汗出熱退，此汗出不是太陽病表邪得解的汗出，而是服小柴胡后因為“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，是因為小柴胡湯和解半表半里熱邪之后，陰陽調(diào)和，才會有身濈然汗出的表現(xiàn)，并不是因為小柴胡湯是發(fā)汗劑。況且仲景反復(fù)強調(diào)半表半里不可發(fā)汗，如《傷寒論》第265條:“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語?！币虼诵〔窈鷾徒獍氡戆肜铮皇前l(fā)汗劑。
病案二：
黃某某，男、5歲。2018年9月16日初診
咳嗽2天?？滔拢嚎人灶l繁，鼻塞、流涕，少汗，納可，無咽痛，無發(fā)熱，口中和不喜飲水，二便調(diào)，舌淡苔白，脈緩。
診斷：太陽太陰合病
處方：小青龍湯
麻黃9白芍9細辛9干姜9炙甘草9桂枝9五味子15生旱半夏15 2付，日一付水煎，二次分服。
9月18日二診：咳嗽減，現(xiàn)發(fā)熱38.1度，無汗，鼻塞流涕減，無惡風(fēng)無惡寒，偶腹隱痛，納少，今早嘔吐一次，咽癢、不痛，昨日今日未排便，尿常，口不干不渴不喜飲水。舌淡苔白，脈緩。
診斷：太陽少陽太陰合病
處方：小柴胡湯合半夏厚樸湯加姜辛味
柴胡25黃芩10大棗6枚，生姜15黨參10炙甘草10生旱半夏15白術(shù)30茯苓15蘇葉10厚樸10干姜6五味子10細辛3 一付，水煎，日二次分服。
9月19日三診：發(fā)熱，體溫38.5度，無汗，昨晚到現(xiàn)在中午排便二次，便稀爛，無腹痛，偶咳嗽，口干渴喜飲，咽痛，納少，鼻塞，無流涕。扁桃體腫大有膿點，舌淡苔白，脈緩。
診斷：少陽陽明合病
處方：小柴胡加石膏湯加桔梗
柴胡40黃芩15半夏15大棗8枚生姜15炙甘草15黨參15生石膏60桔梗15 2付，水煎服，囑藥煎好后服三分之一，兩小時未退燒繼服三分之一，一天半服完。
四診：家長代訴服上藥一付熱未退反體溫逐漸升高至39.5度，予西藥退燒藥喂服一次汗出熱退幾小時后復(fù)發(fā)熱再予西藥退燒藥熱退后復(fù)燒?？滔拢喊l(fā)熱38.5度，無汗，無惡風(fēng)，無惡寒，無咳嗽，無鼻塞無流涕，口干渴喜飲，咽痛，扁桃體已無膿點，稍腫大。納少、今早排便一次，成形，無腹痛。舌淡苔白略厚，脈緩。
診斷：三陽合病
處方：小柴胡湯合葛根湯加石膏經(jīng)
葛根50麻黃15桂枝12白芍12大棗8枚，生姜15柴胡25黃芩10炙甘草10黨參10生旱半夏10桔梗15生石膏60 一付，水煎服。
五診：昨晚服藥三分之一半小時后汗出熱漸退，到凌晨五點體溫又升至38度，再服三分之一量的中藥，很快又汗出熱退。刻下：無發(fā)熱，身有微汗，咽痛比昨天加重，納少，無咳嗽，無鼻塞無流涕，舌淡苔白，脈緩。
診斷：少陽陽明合病
處方：小柴胡湯加石膏
柴胡25黃芩10半夏10生姜15大棗6枚，炙甘草10黨參10生石膏50桔梗10 二付，日一付水煎服。
三天后電話回訪，訴患兒已無發(fā)熱，無咽痛，無咳嗽，納可，二便調(diào)，告愈。
反思：此案患者初診辨太陽太陰合病之外邪里飲證，予小青龍湯，二診時現(xiàn)發(fā)熱，無汗，鼻塞，流涕等太陽表證。嘔吐，納少，腹隱痛，故診斷為三陽合病，予小柴胡湯，因見患者不喜飲水當(dāng)時考慮為飲證故合上半夏厚樸湯加細辛、干姜、五味子。三診時發(fā)熱未退反增咽痛、口干渴，病情加重即說明了二診時辨六經(jīng)及方證失誤病情未得有效控制而呈現(xiàn)明顯的三陽合病，當(dāng)時考慮病在三陽從少陽論治，予小柴胡湯加生石膏、桔梗。四診發(fā)熱未退，家長著急喂了兩次西藥退燒藥，發(fā)熱暫退隨即又燒，好在病人母親之前的咳喘頑疾經(jīng)我治療現(xiàn)在已愈，加之患兒之前也有類似反復(fù)發(fā)熱咳嗽經(jīng)西醫(yī)治療病情纏綿的經(jīng)歷故依從性比較高。此時糾結(jié)了，患兒三陽合病明顯到底要不要在小柴胡湯的基礎(chǔ)上合上發(fā)汗解表的葛根湯？之前就是因為見患兒咽痛，扁桃體腫大且有膿點，還有一診時已用上了麻桂的小青龍湯，擔(dān)心再用麻桂劑發(fā)汗太過會加重患兒扁桃體的膿腫從而咽痛加重。回想所讀胡老書籍當(dāng)中胡老曾說過三陽合病從少陽論治可用小柴胡湯，但以小柴胡合葛根湯多見。再想到吳燦師兄曾用小柴胡合葛根湯治愈多例三陽合病發(fā)熱的病案。隨即執(zhí)筆用上小柴胡湯合葛根湯加生石膏、桔梗，結(jié)果病人吃藥后半小時果然汗出熱退，凌晨五點復(fù)燒再繼服三分之一的藥汁很快汗出熱退。五診病人已無發(fā)熱，咽喉疼痛加重（估計是重發(fā)汗傷了津液），納少，口干渴喜飲等少陽陽明證明顯，予小柴胡加生石膏、桔梗，兩付，患兒咽痛逐漸消失，納食增，不再發(fā)熱。
體會：這兩個病案，案一用小柴胡湯加生石膏桔梗，汗出熱退。案二在三診時也呈現(xiàn)出明顯的三陽合病，同樣用上小柴胡湯加石膏、桔梗，熱不退反升，四診時考慮病人初診、二診均有明顯的鼻塞、流涕，無汗等太陽表實證，雖經(jīng)過治療三診時鼻塞、流涕已無，但還是無汗且熱，而且小柴胡湯加生石膏、桔梗未得汗出熱退，由此分析太陽表實證的麻黃證還是存在，故用上小柴胡湯合葛根湯加生石膏、桔梗。藥后果然汗出熱退，說明方證對應(yīng)。五診因少陽陽明證還在以小柴胡湯加生石膏、桔梗收功。
總結(jié)：《傷寒論》第96條：傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！秱摗返?63條:少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。
往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，這個是柴胡四證，是柴胡湯運用的四個主要證候?？诳唷⒀矢?、目眩為運用柴胡證的三提綱證。也就是說臨床上如見到柴胡四證中的一、二證，再加上三提綱證中的任何一證即可診斷為病在少陽，為運用小柴胡湯證的指標。上兩則醫(yī)案均出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱即條文說的往來寒熱，嘿嘿不欲飲食，口干渴、咽痛等癥，診斷病在半表半里的小柴胡湯證明確，案一用小柴胡湯加生石膏、桔梗后得汗出熱退，納食增，病愈。案例二同樣的用小柴胡湯加生石膏、桔梗而不效，后改用小柴胡湯加生石膏、桔梗合葛根湯后才得汗出熱退，病愈。
此時給我們拋出了一個問題：面對發(fā)燒病人呈現(xiàn)出明顯的三陽合病狀態(tài)，到底我們是三陽合病治在少陽單用小柴胡湯還是用小柴胡湯合葛根？在征得吳燦師兄同意的情況下，下面摘要瓊海中醫(yī)院吳燦師兄關(guān)于小柴胡湯合葛根湯治療發(fā)熱的一篇文章的部分內(nèi)容:胡希恕的經(jīng)驗，胡老認為：“葛根湯與小柴胡湯證常常并發(fā)的，尤其是多見于小孩的感冒。病起表證很輕，同時有半表半里證，胸脅滿，嘔吐，有時甚至下利，如果有這種情況，就把治表證、半表半里證的方子一起用，是不會的錯?！?、“研究這個合方也有引申的意思：有小柴胡湯與葛根湯的合方，也有柴胡湯與桂枝湯的合方，也有柴胡湯與麻黃杏仁石膏甘草湯的合方，都可以”，特別是提出“葛根湯與小柴胡湯合方用，比單純發(fā)汗好得多”。
本人（吳燦師兄）認為：因為“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，正氣不足，邪傳少陽，單用小柴胡湯和解少陽，勢單力薄，不能勝任，必須合用葛根湯協(xié)同作戰(zhàn)。因為葛根湯中有桂枝湯健胃生津，可以加強柴胡湯中黨參、半夏之藥力不足，麻黃配桂枝再加葛根解表，配合小柴胡湯，乃太陽少陽雙解之法?？刹豢梢杂寐辄S湯或大青龍湯合小柴胡湯？個人認為還是葛根湯合方效果最佳，因為麻黃湯、大青龍湯發(fā)汗力量較大，當(dāng)正氣不足，邪傳少陽時，不可大發(fā)汗。但是，如汗出而兼見咳嗽、哮喘時，可予麻杏石甘湯合小柴胡湯。
關(guān)于葛根湯合大柴胡湯 胡老應(yīng)用此方治療三陽合病之哮喘，在胡老的講座中有提到，大家可以參考閱讀。
關(guān)于石膏的應(yīng)用。在《傷寒論》中石膏的作用主要是除煩，所有關(guān)于口渴的條文都是用的人參，這是不爭的事實。但是，并不是說口干渴就不能用石膏！陸淵雷認為：“麻黃湯證加煩躁口渴者，為大青龍湯證。煩躁與否，常因病人之性情而異，不如口渴為確?！蔽蚁脒@是真正尊重臨床實際的看法。特別是在嬰幼兒發(fā)熱時，如何判斷口干渴/心煩？如何使用石膏？何時當(dāng)用？何時不當(dāng)用？這些都需要我們在臨床中仔細觀察體會，這樣就引出下一個問題。
什么情況下應(yīng)該用葛根湯合小柴胡湯？146條：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。如果支結(jié)煩痛得厲害，又沒有汗，不是桂枝湯證而是葛根湯證了，就可以考慮小柴胡湯合葛根湯治療，認識到這一點，運用起來應(yīng)該不難。胡老認為葛根湯與小柴胡湯證常常并發(fā)的，尤其是多見于小孩的感冒。
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